1、表6:開學前14天學生健康狀況登記表學生 基本 信息姓名班級年齡性另1J期間家庭成員是否被隔離醫學觀察/是否確診/是否疑似家長姓名聯系家庭住址所在小區（社區、街道、村） 是否有確診病例每日 健康 信息日期（月）體溫 情況接觸對象情況外出情況是否有發熱、咳嗽等癥狀（如 有請填寫采取的處理措施）日日日日日日日日日日日日日家長簽字監護人：2年 月 日說明：i.體溫情況填寫：家中有體溫計的填寫檢測度數，無體溫計的填寫是否正常；2 .接觸對象情況是指：是否 與被診斷新型冠狀病毒感染肺炎確診病例或疑似病例以 及疫情重點地區（湖北、境外等地）人員有密切接觸；3 .家長務必對以上提供的健康信息的真實性負責，如

2、因信息不實引起疫情傳播和 擴散，要擔由此帶來的全部法律責任。班 級班主任班長本班 學生 心理 動向最近 發生 問題特別 關注 對象廳P姓名性別主要情況及表現備注：1 .各班班主任于3月 1日前填寫本班同學最近階段的心理健康狀況，并上交學導處心理健康教育與咨詢中心2 .若同學中出現心理上的緊急情況，班主任及班長需及時與心理健康教育與咨詢中心聯系。3 .填表人一定要遵守保密原則，勿將此表交與其他同學。學生心理健康狀況登記表填寫指引一、班主任老師在填寫此表時應注意保密原則。二、“本班學生心理動向"1。簡述本班最近開展的活動、發生或將發生的重大事件，以及同學們對該活動和事 件的態度和看法；2

3、 .簡述學校最近發生的與本班學生有關的活動和事件，以及同學們對該活動和事件 的態度和看法；3 .簡述同學們關注的社會熱點問題以及對該問題的態度和看法；4。其他。三、“最近發生問題”1 .填寫本班發生的一些需要關注的問題，如班級矛盾、小組矛盾、宿舍矛盾、人際 關系等。2 .本項如填寫個別同學的問題，請注明該生的姓名.四、”特別關注對象"1。因家庭經濟困難、學習困難而出現心理、行為異常的學生。2 .因各種原因受處分、留級、休學后復學、經常曠課、缺寢或經常聯系不上的學生。3 .患嚴重身體疾病，治療周期長，個體感覺痛苦，仍在校堅持學習的學生。4 .迷戀上網、酗酒、賭博或養成其他不良習慣的學生

4、。5。遭遇突發事件，如家庭發生重大變故、個人或家人發生不幸 ，或身邊同學遭遇突發 事件的學生。6.人際關系失調或個人感情受挫后出現心理、行為異常的學生。7。適應不良,如學習適應、生活適應、自我適應、交往適應等問題，導致心理、行為 異常的學生。8 .既往有傷人、自傷、輕生未遂史或家族中有輕生者的學生 .9 .患有各種程度心理障礙或心理疾病，仍在校堅持學習的學生.10。因其他各種問題，如家庭不和睦、價值觀沖突、對社會不良現象存在困惑 ，出現 心理、行為異常的學生。XXX洋校，年級（X）班學生健康狀況記錄表XXXX年姓名性別年齡家庭 成員 身體 狀況是否 到過 疫區是否 接觸 過高 危人 員居家14天身體健康狀況/體溫月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥