1、如有侵權請聯系網站刪除新泰友好醫院子宮及輸卵管造影、通液檢查知情同意書姓名性別年齡病歷號尊敬的女士：謝謝您對我們醫療工作的支持和信任，我們將竭誠為您提供優質和高效的服務。根據您目前的病情，初步診斷為需進行： 子宮及輸卵管造影 通液檢查。本醫師已針對您的病情，詳細說明了該檢查的必要性及優缺點。由于病情的特殊性及個體差異，在現有醫學科學技術的條件下，該項檢查有其必然的局限性，而施行該檢查可能出現無法預料或者不能防范的醫療風險和不良后果。本醫師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發生所述情況, 醫務人員將按醫療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查，請書面表明意愿并簽字。談話醫師簽名：年

2、 月 日 時 分 知情選擇同意書本人系患者（或受患者委托的代理人）， 因患疾病，需行上述檢查。醫師已告知可能發生的醫療風險和不良后果，本人已充分理解，經慎重考慮，同意接受此檢查。我明白在此次檢查中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權醫師在遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并對檢查中切除標本或組織進行合理的醫學處理， 本人愿意承擔相應的風險和后果，并保證承擔全部所需費用。因系本人意愿，以后對此不提出異議。患 者 簽 名：被委托人簽名：月日時分月日時分子宮及輸卵管造影、通液檢查告知內容子宮及輸卵管造影、通液檢查是一種經子宮頸管和宮腔進行插管和注藥的檢

3、查方法，主要用于了解宮頸管、宮腔和輸卵管的通暢情況，是一種初步評估輸卵管通暢度的簡單檢查手段。檢查時需要將雙腔管插入宮腔，因而具有一定的創傷性，不可避免地存在一些風險和并發癥，包括（ 但不限于 ） ： 術中、術后腹痛。 術中、術后出血。 術中可能發生“人流綜合癥”（宮頸擴張時出現迷走神經興奮和呼吸、心跳驟停等）等，嚴重者危及生命。 造影劑過敏或進入血管，出現皮疹，嚴重者可出現呼吸困難、肺動脈栓塞、休克，甚至死亡。 因宮頸瘢痕、粘連過緊致檢查失敗。或因出現嚴重并發癥而終止檢查。 由于該項檢查本身固有的局限性，檢查結果并不能完全反映子宮腔和輸卵管的真實情況。如：通液術并不能真正準確反映輸卵管的通暢

4、度和通暢或阻塞的側別，子宮輸卵管造影也有假陽性。根據此檢查結果可能導致臨床不正確的醫療處理。 根據術中所見，可能會需要進一步的處理，如：擴宮術、宮腔注藥等。 如選擇無痛檢查，可能出現與麻醉有關的并發癥（詳見麻醉同意書）。對于以上可能出現的意外情況和并發癥，我們已給予了充分關注并做好了各種預防和應對措施，并將在術中盡一切可能避免其發生。如果出現這些問題，我們會及時采取適宜的處理和治療以將其危害降低到最小。希望您能充分理解、消除顧慮、充滿信心、積極對待、大力支持和配合我們的醫療工作，從而減少并發癥和后遺癥、提高療效和您的生活質量。請在月經干凈后37天前來檢查；并要求有一家屬陪同；檢查前 3天請不

5、要有性生活或陰道內上藥、沖洗等操作；檢查前請排空膀胱；如選擇無痛 檢查，術前4小時禁食禁飲；貴重物品、首飾等勿帶入手術室；術后禁性 生活兩周，門診隨診。談話醫師簽名：患 者 簽名：被委托人簽名：請在月經干凈后37 天前來檢查；并要求有一家屬陪同；檢查前3 天請不要有性生活或陰道內上藥、沖洗等操作；檢查前請排空膀胱；如選擇無痛檢查，術前 4 小時禁食禁飲；貴重物品、首飾等勿帶入手術室；術后禁性生活兩周，門診隨診。新泰友好醫院頸 LEEP 刀 術 知 情 同 意患者 ， 歲，聯系方式 ，診斷 擬定于 年 月 日行宮頸 LEEP 刀手術，宮頸LEEP刀術是采取高頻電刀利用LEEP金屬絲由電極尖端產生

6、3.8mhz超高頻電波，接觸身體組織瞬間產生高熱，使細胞內水分行成蒸汽波來達到各種切割、止血等手術目的。可進行宮頸贅生物摘除術、宮頸環形電切術、宮頸錐切術，分別適用于宮頸糜爛、宮頸贅生物等宮頸疾病的治療。具有出血少、無痛苦、組織無炭化、操作簡便、愈合時間短、愈合效果較好等優點，同時又具有治療、診斷雙重效果。術后休息30 分鐘，無明顯陰道出血即可離院。術后一周左右可能出現陰道排液，少量陰道出血。雖然宮頸LEEP 刀術具有出血少愈合效果好等優點但仍存在一定風險并可能發生如下情況：1 手術中因出血不能停止，需入院進一步處理。2 術后創面愈合過程中出血多，需來院進一步處理。3 宮頸粘連4 術后感染5

7、宮頸病變組織愈合后原有組織彈性下降6 術后復發7 若術后常規病理提示切緣或補切組織有病變累及則可能需再次宮頸LEEP刀術以進一步治療8 若術后常規病理提示送檢組織惡化則需二次擴大手術等9 其他不可預料的情況等宮頸LEEP刀術后注意事項：離院后陰道出血達到或超過平素月經量，請隨時來院或當地就診 術后一周復診 術后禁性生活、禁盆浴、禁陰道沖洗3月 禁騎車2 月， 注意外陰清潔衛生，注意營養休息，避免勞累及劇烈運動按醫囑用藥，定期復診。（本注意事項復制件已交與患者本人）患者或其法定代理人聲明：對宮頸 LEEP 刀術的必要性以及可能出現的各種情況表示知情理解，同意進行宮頸LEEP 刀術，簽字為證：經治

8、醫師簽字：（對本知情同意書如有不理解，請勿簽字）年月日宮頸 LEEP 刀術后注意事項：離院后陰道出血達到或超過平素月經量，請隨時來院或當地就診術后一周復診術后禁性生活、禁盆浴、 禁陰道沖洗3 月 禁騎車 2 月，注意外陰清潔衛生，注意營養休息，避免勞累及劇烈運動按醫囑用藥，定期復診精品資料如有侵權請聯系網站刪除新泰友好醫院婦產科微波手術同意書患者,年齡歲，因患擬行微波治療。我院婦產科已如實告知患者及家屬以下情況，如同意行微波治療請簽字。一、微波治療適應癥：慢性宮頸炎（宮頸糜爛、宮頸息肉、宮頸肥大、宮頸 腺囊月中、宮頸管炎）；宮頸子宮內膜異位癥；輕、中度宮頸上皮內瘤變（CIN I II級）。二、

9、微波治療適宜期：月經干凈后 3-7天內。三、物理療法術后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術后 1-2 周脫痂時可有少許出血。術后1-2次月經可能出現經期延長，經量增多。出血量 多時，需防治感染及大出血。四、術后避免重體力活動及寒冷刺激， 適當休息。在創面尚未完全愈合期間 （4-8周）禁盆浴、性生活和陰道沖洗。五、治療3個月后復查。少數患者微波治療后有引起術后出血、 宮頸管狹窄、 不孕、感染的可能。重度宮頸糜爛及宮頸管炎一次治療未愈者，需要二次治療。六、宮頸病變經微波治愈后，不排除再次復發可能。溫馨提示：術后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術后 1-2 周脫痂時可有少許出血，

10、此為正常現象。若出血量增多，超過月經量，需來院隨 診。在創面尚未完全愈合期間（4-8周）禁盆浴、性生活和陰道沖洗。術后避免重體力活動及寒冷刺激，適當休息。3個月后復查。若有不適請隨診。（其中溫馨提示復制件已交由患者本人）患者簽字： 醫生簽字： 年 月日溫馨提示：術后均有陰道分泌物增多，甚至有大量水樣排液，在術后1-2周脫 痂時可有少許出血，此為正常現象。若出血量增多，超過月經量，需來院隨診。在創面尚未完全愈合期間（4-8周）禁盆浴、性生活和陰道沖洗。術后避免重體力活動及寒冷刺激，適當休息。3個月后復查。若有不適請隨診。新泰友好醫院宮內節育器放置/取出術知情同意書姓名年齡病歷號尊敬的女士： 謝謝

11、您對我們醫療工作的支持和信任，我們將竭誠為您提供優質和高效的服務。根據您目前的病情，經初步診斷為，需進行宮內節育器取出術口宮內節育器取出術本醫師已針對您的病情，詳細說明了該手術治療的必要性及優缺點。 由于病 情的特殊性及個體差異，在現有醫學科學技術的條件下，該項治療有其必然的局 限性，而施行該手術治療可能出現無法預料或者不能防范的醫療風險和不良后 果，如宮內節育器放置術的子宮穿孔，出血，感染，節育器脫落，節育器取出術 的子宮穿孔，出血，感染和取節育環失敗。另外，在麻醉條件下手術時發生的麻 醉意外與麻醉并發癥等等。本醫師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發生所述情況，醫務人員將按醫療原則

12、予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查（治療），請書面表明意愿并簽字。談話醫師簽名：年 月日 時分知情選擇同意書本人系患者（或受患者委托的代理人），因患疾病，需行上述手術治療。醫師已告知可能發生的醫療風險和不良后果，本人已充分理解，經慎重考慮，同意接受此手術治療。我明白在此次治療中，在不可預見的情況下，可 能需要其他附加操作或變更診治方式， 我授權醫師在于遇有緊急情況時，為保障 我的生命安全實施必要的救治措施，并對手術治療中切除標本或組織進行合理的 醫學處理，本人愿意承擔相應的風險和后果， 并保證承擔全部所需費用。因系本 人意愿，以后對此不提出異議。術后注意事項術后陰道會有少量出血，要注意外

13、陰部清潔衛生。每晚用清水清洗外陰，不可 用手掏洗陰道，2周內禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。術后需要休息2天。術后1周內不宜做過度的體力勞動，尤其是下蹲勞動，以 防止出血。（本注意事項已交患者本人）患者簽名：年月日時分被委托人簽名：年月日時分術后注意事項術后陰道會有少量出血，要注意外陰部清潔衛生。每晚用清水清洗外陰,不可 用手掏洗陰道，2周內禁止性交、盆浴、游泳及洗桑那浴。放環術后需要休息2天。術后1周內不宜做過度的體力勞動，尤其是下蹲勞動， 以防止出血。精品資料如有侵權請聯系網站刪除新泰友好醫院診斷性刮宮檢查/治療知情同意書姓名性別 年齡病歷號尊敬的女士：謝謝您對我們醫療工作的支持和信任，我

14、們將竭誠為您提供優質和高效的服務。根據您目前的病情，初步診斷為，需進行診斷性刮宮檢查/治療。本醫師已針對您的病情，詳細說明了該檢查/治療的必要性及優缺點。由于病情的特殊性及個體差異，在現有醫學科學技術的條件下，該項檢查/治療有其必然的局限性，而施行該檢查/治療可能出現無法預料或者不能防范的醫療風險和不良后果。本醫師已充分向您或您的近親屬（或代理人）交代。若發生所述情況，醫務人員將按醫療原則予以合理的處置和必要的搶救，是否同意檢查 /治療，請書面表明意愿并簽字。談話醫師簽名：年 月 日 時 分知情選擇同意書本人系患者（或受患者委托的代理人）， 因患疾病， 需行上述檢查 /治療。醫師已告知可能發生

15、的醫療風險和不良后果，本人已充分理解，經慎重考慮，同意接受此檢查/治療。我明白在此次檢查中，在不可預見的情況下，可能需要其他附加操作或變更診治方式，我授權醫師在于遇有緊急情況時，為保障我的生命安全實施必要的救治措施，并對檢查中切除標本或組織進行合理的醫學處理， 本人愿意承擔相應的風險和后果，并保證承擔全部所需費用。因系本人意愿，以后對此不提出異議。患者 簽 名：年月日時分被委托人簽名：年月日時分【注意事項】要注意保暖，避風寒。 手術后兩周內會有陰道出血，一般血量少于月經量或相似月經量， 均為正常。如超過兩周血仍未凈或其間血量超過月經量者，請立即到醫院就診。要保持會陰部清潔干燥，勤換衛生巾，切勿用手掏洗