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LOGO大病救助申請表Last revision on 21 December 2020大病醫(yī)療互助金救助申請表申請時間：年 月 日申請會員姓名性別出生年月醫(yī)保號所在單位身份證號碼家庭上年度總收入當(dāng)年是否低保（紅）連續(xù)交費(fèi)年數(shù)申報(bào)序號患者姓名性別出生年月與會員關(guān)系家庭住址主要病情年度內(nèi)醫(yī)療費(fèi)使用情況就診時間就診醫(yī)院總費(fèi)用自付費(fèi)用核定費(fèi)用（社保部門填寫）年 月曰一年 月曰年 月曰一年 月曰年 月曰一年 月曰合計(jì)建議救助金額（管委會辦公室填寫）車間工會審查意見基層工會和社保部門審杳意見管委會意見蓋章蓋章蓋章蓋章年 月曰年 月曰年月曰年 月曰1、自付費(fèi)用不包括超出醫(yī)保規(guī)定的就醫(yī)、用藥、診療項(xiàng)目以及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用。,2、核定費(fèi)用指社保部門根據(jù)"大病救助暫行辦法"核準(zhǔn)的用于計(jì)算救助金額的自付費(fèi)用。品3.惡性腫瘤、白血病、尿毒癥、器官移植、紅斑狼瘡的醫(yī)療費(fèi)含起付段、門診費(fèi)和住院費(fèi)，其他疾病只計(jì)算基本醫(yī)療保險規(guī)定的住院費(fèi)。4、申報(bào)材料裝訂依次按:申請表、個人就診臺帳（或新農(nóng)合結(jié)算單）、發(fā)票原件（有臺帳或新農(nóng)合結(jié)算單免交）、病理

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