1、第四章醫療質量安全管理與持續改進需培訓項目二、醫療質量管理與持續改進4.2.2.2 執行醫療質量管理制度，重點是核心制度。1. 有醫院及科室的培訓，醫務人員掌握并遵循本崗位相關制度。4.2.2.3 有臨床技術操作規范和臨床診療指南。1. 對醫務人員進行培訓，使醫務人員掌握并嚴格遵循本專業崗位相關規范和指南開展醫療工作。1.1.1.1 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態度”，強化“基礎理論、基本知識、基本技能”培訓與考核。1. 有各專業、各崗位“三基”培訓及考核制度。2 .有根據不同層次及專業的衛生技術人員的“三基”培訓內容、要求、重點和培訓計劃。3 .有與培訓相適宜的技能培訓設施、設備及經費保障

2、。4 .符合 “ C” ， 并落實培訓及考核計劃，在崗人員參加 “三基”培訓覆蓋率A 95%。4.2.4.2 落實患者安全目標。1. 組織“患者安全目標”相關制度的員工培訓與考核。員工對患者安全目標的知曉率A 90%4.2.4.3 開展防范醫療風險確保患者安全的相關知識、技能的教育與培訓。1 . 有防范醫療風險的相關教育與培訓，其中包括患者安全典型案例的分析。2 .有針對共性及各科室專業特點制定相關教育與培訓的課程內容，對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70% 。3 .有針對醫療風險防范的工作制度、流程、規范、預案等進行培訓的計劃并實施。4.對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于9

3、5%5.對培訓效果進行追蹤與評價，有持續改進。4.2.5.1 醫院與職能部門領導接受全面質量管理培訓與教育，至少掌握12項質量管理改進方法及質量管理常用技術工具，改進質量管理工作。1. 醫院領導與職能部門管理人員接受全面質量管理培訓與教育。4.2.5.2 各科室質量與安全管理小組成員，具有相關質量管理技能，開展質量管理工作1. 各臨床、醫技科室質量管理小組人員，接受質量管理相關技能培訓。1.1.1.1 有全員質量與安全教育和培訓。1 . 根據年度質量與安全管理目標，制定教育培訓計劃。2 .開展院科兩級的質量與安全教育和培訓，有記錄。3 .定期開展形式多樣的全員質量與安全教育和培訓。4 . 培訓

4、效果明顯。經過培訓，全員牢固樹立質量和安全意識，管理人員能運用PDCA 方法持續改進質量管理工作，員工能夠主動參與。三、醫療技術管理4 .3.1.1 依據法律法規開展醫療技術服務，與功能任務相適應。1. 管理人員和醫務人員知曉醫療技術管理要求。1.1.1.1 有醫療技術風險預警機制和醫療技術損害處置預案，并組織實施。1. 管理人員和醫務人員知曉相關預案和處置流程。四、臨床路徑與單病種質量管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）1.1.1.1 遵照循證醫學原則，結合本院實際，制定本院執行文件，實施教育培訓。1. 對相關的科室人員實施 “臨床路徑與單病種質量管理”教育、培訓與考核，包括患者的知情同意。

5、五、住院診療管理與持續改進1.1.1.1 由具有法定資質的醫務人員為患者提供病情評估/診斷。1. 有對醫務人員進行患者病情評估的相關培訓。1.1.1.1 按照醫院現行臨床診療指南、疾病診療規范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規范診療行為。1. 對醫務人員進行相關培訓與教育。4.5.2.3 規范使用與管理抗菌藥物。1. 實行三級管理，臨床醫師經過培訓、考核合格后方可授予三級管理的處方權。4.5.2.4 規范使用與管理腸道外營養療法1. 不具備藥劑科門集中配制條件，由經藥學部門培訓與考核合格的注冊護士配制。4.5.6.3 根據 病歷書寫基本規范， 對住院病歷質量實施監控與評價。1. 將病歷書寫基本規

6、范作為醫師崗前培訓的基本內容之一，醫師知曉率100% 。六、手術治療管理與持續改進4.6.1.2 有定期手術醫師能力評價與再授權的機制。1. 手術醫師能力評價與再授權制度的知曉率達100%1.1.1.1 有患者病情評估與術前討論制度。1. 對相關崗位人員進行培訓。1.1.1.1 在患者手術前履行知情同意。1. 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。1.1.1.1 有重大手術報告審批制度。1. 對臨床科室手術醫師進行相關教育與培訓。1.1.1.2 有急診手術管理措施，保障急診手術及時與安全。4.6.5.1 按照外科手術部位感染預防和控制技術指南（試行）要求指導并規范外科手術部位感染的預防與控制工

7、作，有手術預防性抗菌藥物臨床應用的制度。1. 對相關人員進行培訓。七、麻醉管理與持續改進1.1.1.1 實行麻醉醫師資格分級授權管理，并有明確的制度。1. 麻醉醫師知曉率100% 。1.1.1.2 對麻醉醫師有定期執業能力評價和再授權制度。1. 麻醉醫師均能知曉。1.1.1.3 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，完成繼續教育。1. 麻醉醫師經過嚴格的專業理論和技能培訓，考核合格。4.7.4.2 有麻醉過程中的意外與并發癥處理規范。1. 麻醉醫師對規范和流程的知曉率100% 。1.1.1.1 全身麻醉后的復蘇管理措施到位，實施規范的全程監測。1. 對麻醉復蘇的醫護人員進行定期培訓與考核。1.

8、1.1.1 建立術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮痛治療管理的規范與流程，能有效地執行。1. 對參與疼痛評估與治療的相關醫護人員進行定期培訓與考核。1.1.1.1 建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴格掌握術中輸血適應證，合理、安全輸血。1. 相關人員知曉術中用血的制度與流程。4.7.8.2 開展質量與安全管理培訓。1 . 依據醫院質量與安全管理計劃，制定本科室質量與安全培訓計劃并實施。2 .相關人員知曉培訓內容，掌握并執行核心制度、崗位職責、診療規范、技術操作常規并嚴格遵循。八、重癥醫學管理與持續改進（可選，縣醫院為必選）4.8.1.2 重癥醫學床位設置與人力資源配置符合重癥醫學科建設與管理指南（試行

9、）的基本要求。1. 醫護人員經過專業培訓，掌握重癥醫學的基本技能要求，具備獨立工作能力。1.1.1.1 醫護人員實行資格、技術能力準入及授權管理。1. 對醫護人員進行重癥醫學專業理論和技能培訓，考核合格后方可獨立上崗。2. 護理員、保潔員經過相關知識培訓考核后上崗。3. 有定期考核與再培訓、再授權管理，保證醫護人員技術能力，呈持續提高狀態。二十三、病歷（案）管理與持續改進4.23.5.3 有制度和程序保障“住院病歷首頁”各項信息填寫、錄入正確、可靠。息的定義。4.23.5.1 采用衛生部發布的疾病分類ICD-10 與手術操作分類ICD-9-CM-3 ，對出院病案進行分類編碼。1. 有疾病分類與

10、手術操作分類編碼培訓計劃。4.23.4.2 有病歷質量控制與評價組織。1. 有病歷質量監控評價標準，相關醫師均知曉標準內容。（質控）1.1.1.1 有病歷書寫基本規范的實施文件，發至每一位醫1. 有病歷書寫的相關培訓與訓練計劃。十九、醫院感染管理與持續改進1.1.1.1 根據國家法規，結合醫院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度。1. 有對醫務人員進行相關知識、消毒與隔離技術的教育與培訓，有培訓考核記錄1.1.1.1 執行手衛生規范，實施依從性監管1. 定期開展手衛生知識與技能的培訓，并有記錄1.1.1.1 有醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。1. 有針對各級各

11、類人員的醫院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材十八、輸血管理與持續改進4.18.5.5有輸血不良反應及其處理預案，記錄及時、規范1. 由輸血科（血庫）主任對相關人員進行確定識別輸血不良反應的標準和應急措施的再培訓與教育4.18.1.2醫院有臨床輸血反應處理規范和應急用血預案、采集血標本等制度與流程，并遵循1. 有相關制度、流程的培訓與教育，并有記錄4.18.1.1 依據輸血管理的法律、法規和臨床輸血技術規范制定輸血管理文件1. 有組織全院性輸血相關的法律、法規、規范、制度的培訓記錄十七、醫學影像管理與持續改進4.17.1.3 科室有必要的緊急意外搶救用的藥品器材，相關人員具備緊急搶救能力，有與臨床科室緊急呼救與支援的機制與流程.1. 科室人員熟悉緊急意外搶救預案流程，相關人員經過培訓，具備緊急搶救的能力4.17.1.4 嚴格醫師抗菌藥物處方權限和藥師抗菌藥物調劑資格管理1. 醫院對醫師和藥師開展抗菌藥物臨床應用知識和規范化管理培訓、考核工作有記錄九、感染性疾病管理與持續改進1 .9.5.1 定期對全體工作人員進行傳染病防治