1、.第二章 呼吸系統疾病病人的護理 慢性阻塞性肺疾病人的護理慢性阻塞性肺疾病人的護理.n病人，男，69歲，吸煙40年，反復咳嗽、咳痰30年，每年發作持續超過3個月。近5年開始出現呼吸困難。2天前開始發熱，咳黃粘痰，痰不易咳出，喘息加重。體檢：體溫38.6，脈搏102次/分，呼吸26次/分，血壓130/70mmHg。病人神志清楚，消瘦，口唇發紺，胸廓呈桶狀胸，呼吸運動減弱，觸覺語顫減低，叩診過清音，呼吸音粗，雙肺滿布哮鳴音，肺底散在濕噦音。血常規：白細胞12.2109/L。X線胸片：兩肺透亮度增加。初步診斷：慢性支氣管炎（急性發作期），阻塞性肺氣腫（急性加重期）。 .思考：n1、慢支和阻塞性肺氣腫

2、的關系是什么n2、阻塞性肺氣腫的臨床表現有哪些？n3、請列出該病人的護理診斷n4、針對該病人談液粘稠不易咳出請制定相應的護理措施？.【概概 述述】 慢性阻塞性肺疾病（慢性阻塞性肺疾病（COPDCOPD）是一種）是一種不完全不完全可逆性其流受阻為特征，呈進行性發展的肺部可逆性其流受阻為特征，呈進行性發展的肺部疾病疾病。全世界死亡率居艘有死因的第四位，我全世界死亡率居艘有死因的第四位，我國北方成人調查占國北方成人調查占3%3%。慢支：每年咳嗽、咳痰慢支：每年咳嗽、咳痰3 3個月以上，連續兩年或以個月以上，連續兩年或以上，排除其他已知原因的慢性咳嗽上，排除其他已知原因的慢性咳嗽 .【概概 述述】慢性

3、支氣管炎（簡稱慢支）慢性支氣管炎（簡稱慢支） 慢阻肺慢阻肺 當慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現其流當慢支和肺氣腫病人的肺功能檢查出現其流受阻并且不能完全可逆時，可視為受阻并且不能完全可逆時，可視為COPDCOPD。 病人只有慢支、肺氣腫，而無氣流受阻，不病人只有慢支、肺氣腫，而無氣流受阻，不視為視為COPDCOPD。 支氣管哮喘具有氣流受阻，但具有可逆性，支氣管哮喘具有氣流受阻，但具有可逆性，不視為不視為COPDCOPD。 . 指氣管、支氣管黏膜及其周圍組織的慢性非特異性炎癥，臨床上以咳嗽、咳咳嗽、咳痰或伴喘息痰或伴喘息及反復發作的慢性過程為特點。慢性支氣管炎慢性支氣管炎.阻塞性肺氣腫（簡稱肺

4、氣腫）阻塞性肺氣腫（簡稱肺氣腫） 指終末細支氣管遠端（呼吸細支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的氣道彈性減退、充氣、過度膨脹、肺容量增大，并伴有氣道壁的破壞的病理狀態。 當慢性支氣管炎或（和）肺氣腫病人肺功能檢查出現氣流受限并且不能完全可逆時，稱為慢性阻塞性肺疾病（簡稱慢阻肺，COPD）。.【病因及發病機制】【病因及發病機制】. 慢阻肺病因尚不清楚，可能與下列因素有關：吸煙：為重要的發病因素，煙草中的焦油、尼古丁和氫氰酸等化學物質，可損傷氣道上皮細胞，使纖毛運動減退和巨噬細胞吞噬功能降低而致感染。職業粉塵和化學物質：可損傷氣道黏膜，使纖毛清除功能下降，黏液分泌增加，易并發感染。病病 因因. 慢阻肺

5、病因尚不清楚，可能與下列因素有關：空氣污染：二氧化硫，汽車尾氣感染：長期、反復病毒或細菌等感染，可破壞氣道正常的防御功能，損傷細支氣管和肺泡。 蛋白酶-抗蛋白酶失衡其他 呼吸道防御功能及免疫功能降低病病 因因.發病機制發病機制支氣管壁炎性細胞浸潤支氣管壁炎性細胞浸潤氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運動障礙氣道粘膜腺體增生、分泌增加及纖毛運動障礙氣道清除能力削弱氣道清除能力削弱 粘膜充血水腫增厚、阻塞粘膜充血水腫增厚、阻塞巨噬細胞和中性粒細胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白巨噬細胞和中性粒細胞釋放彈性蛋白酶水解肺泡壁的彈性蛋白肺組織結構破壞肺泡腔擴大肺組織結構破壞肺泡腔擴大阻塞性肺氣腫阻塞性肺

6、氣腫.臨床表現n慢支：咳、痰、喘慢支：咳、痰、喘q咳嗽：逐漸加重的咳嗽是慢支的突出表現咳嗽：逐漸加重的咳嗽是慢支的突出表現q咳痰：白色泡沫樣痰或漿液性痰，咳痰：白色泡沫樣痰或漿液性痰，清晨或體位變化清晨或體位變化時明顯時明顯，感染時可變為膿性感染時可變為膿性q呼吸困難：伴哮喘發作呼吸困難：伴哮喘發作q反復感染反復感染n體征：干濕啰音體征：干濕啰音.臨床表現n分型q單純性：咳、痰、喘q喘息性：咳、痰、喘+嘯鳴音n分期q急性發作期：1周內發作q慢性遷延期：1個月以上q臨床緩解期：無癥狀2各月以上.臨床表現n一、癥狀一、癥狀 起病緩慢、病程較長。主要癥狀：起病緩慢、病程較長。主要癥狀：n1慢性咳嗽慢

7、性咳嗽 隨病程發展可終身不愈。常隨病程發展可終身不愈。常晨間咳嗽晨間咳嗽明顯，夜明顯，夜間有陣咳或排痰。間有陣咳或排痰。n2咳痰咳痰 一般為一般為白色粘液或漿液性泡沫性白色粘液或漿液性泡沫性痰，偶可帶血絲，痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。清晨排痰較多。急性發作期痰量增多，可有膿性痰。n3氣短或氣短或呼吸困難呼吸困難 早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致早期在勞力時出現，后逐漸加重，以致在日常活動甚至休息時也感到氣短。在日常活動甚至休息時也感到氣短。是是COPD的標志性癥狀。的標志性癥狀。n 4喘息和胸悶喘息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時出現部分患者特別是重

8、度患者或急性加重時出現喘息。喘息。n 5其他其他 晚期患者有體重下降，食欲減退等。晚期患者有體重下降，食欲減退等。. 桶狀胸阻塞性肺氣腫五大體征阻塞性肺氣腫五大體征.三、臨床表現三、臨床表現（Clinical situation) 叩診叩診：過清音過清音，心濁音界，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下移下移 聽診聽診：呼吸音普遍減弱：呼吸音普遍減弱，呼氣延長，部分呼氣延長，部分聞及干濕聞及干濕啰音啰音 體征體征視診視診：桶狀胸：桶狀胸 觸診觸診：觸覺語顫減弱：觸覺語顫減弱內科護理學第二章第八節內科護理學第二章第八節慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病.臨床表現臨床表現（三）（三）

9、COPD病程分期病程分期 急性加重期：指在短期內咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、膿痰量增多，可伴發熱等癥狀。穩定期：指咳嗽、咳痰及氣短等癥狀穩定或輕微。（四）并發癥（四）并發癥COPD可并發慢性呼吸衰竭、自發性氣胸、慢性肺原性心臟病.五、五、輔助檢查輔助檢查內科護理學第二章第八節內科護理學第二章第八節continue 肺功能測定肺功能測定FEV1/FVC%70%FEV180%預計值時預計值時可確定為不能完全可逆可確定為不能完全可逆的氣流受限。的氣流受限。慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病.輔助檢查輔助檢查肺功能檢查肺功能檢查FEV1/FVC%60%， MMV 80%， RV/TLC40%主要檢

10、測手段。內科護理學第二章第八節內科護理學第二章第八節慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病.【輔助檢查輔助檢查】2X線檢查線檢查肺紋理粗亂，胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，肋骨平行，膈肌低平，兩肺野透亮度增加。肺血管紋理減少或右肺大泡癥象。.【輔助檢查輔助檢查】3動脈血氣分析動脈血氣分析低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調等。當PaO260mmHg伴或（不伴）PaCO250mmHg時，提示呼吸衰竭。4其他其他 COPD合并感染時，血WBC,核左移,痰培養可能檢出病原菌.【處理要點【處理要點 】1.穩定期治療穩定期治療。支氣管舒張藥。支氣管舒張藥: : 短期應用以緩解癥狀,也可長期規律應用預防和減輕癥狀.舒

11、喘靈、抗膽堿藥、氨茶堿 。祛痰藥：祛痰藥：對痰不易咳出者可選用鹽酸氨溴索，30mg，每日3次。 。長期家庭氧療（。長期家庭氧療（LTOTLTOT）持續低硫量能改變疾病自然病程，改善生活質量。.【處理要點【處理要點 】。2急性加重期的治療急性加重期的治療慢性支氣管炎急性加重期治療原則為控制感染、解痙平喘、祛痰、維持呼吸道通暢.如出現持續氣道阻塞，可使用糖皮質激素。 .【常見護理診斷及醫護合作性問題常見護理診斷及醫護合作性問題】1氣體交換受損氣體交換受損 與氣道阻塞、分泌物過多、呼吸肌疲勞和肺泡呼吸面積減少有關。2清理呼吸道無效清理呼吸道無效與分泌物過多、痰液黏稠及咳嗽無效有關。3低效呼吸形態低效

12、呼吸形態 與氣道阻塞、隔肌變平以及能量不足有關4活動無耐力活動無耐力與疲勞、呼吸困難、氧耗失衡有關。5營養失調營養失調：低于機體需要量 與咳嗽、呼吸困難、疲乏、體循環瘀血等引起食欲減退、消化功能下降有關。6焦慮焦慮與呼吸困難、健康狀況轉變、病情危重有關。.【護理措施護理措施】（一）一般護理（一）一般護理1休息與體位早期病人，視病情安排活動量，晚期病人已采取身體前傾體位，使輔助呼吸肌參與呼吸。2飲食護理高熱量、高蛋白、高維生素、低鹽、清淡易消化飲食。指導病人腹式呼吸和縮唇呼吸。.【護理措施護理措施】（二）病情觀察（二）病情觀察觀察病人咳嗽、咳痰情況，痰液的性質、顏色、量。 觀察呼吸困難程度，能否

13、平臥，與活動的關系；病人營養狀況。定期監測動脈血氣分析變化，有無呼衰。檢測動脈血氣分析和水、電解質、酸堿平衡情況。有無心悸、胸悶、水腫及少尿，肺心病發生。 .【護理措施】【護理措施】（三）氧療護理（三）氧療護理 遵醫囑給予氧療。n 對對COPD病人提倡長期家庭氧療長期家庭氧療。低流量低濃度持續給氧，流量低流量低濃度持續給氧，流量12L/分，每分，每日日15小時以上小時以上，以提高氧分壓，以提高氧分壓n 呼吸衰竭者呼吸衰竭者，應持續低流量（應持續低流量（12L/min）、低濃度（）、低濃度（25%29%）吸氧）吸氧。 .【護理措施護理措施】（四）（四）用藥護理用藥護理 遵醫囑應用抗生素，遵醫囑應

14、用抗生素，支氣管擴張支氣管擴張藥，藥，祛痰藥，注意觀察療效和副作用。祛痰藥，注意觀察療效和副作用。常用藥物：鎮咳藥：咳必清、可待因常用藥物：鎮咳藥：咳必清、可待因 （皮下）（皮下） 祛痰藥：氯化銨、溴已新、祛痰藥：氯化銨、溴已新、乙酰半氨酸（口服、霧化）乙酰半氨酸（口服、霧化）.【護理措施護理措施】（四）（四）用藥護理用藥護理 不良反應及注意事項不良反應及注意事項噴托為林：干咳、鎮咳。偶有口干、頭暈。噴托為林：干咳、鎮咳。偶有口干、頭暈。青光青光眼禁用。眼禁用。 可待因：劇烈干咳可待因：劇烈干咳。痰多者禁用，呼吸不暢及支。痰多者禁用，呼吸不暢及支嘯者慎用，可產生成癮性，大劑量可抑制呼吸中嘯者慎

15、用，可產生成癮性，大劑量可抑制呼吸中樞。樞。溴已新：溴已新：手術后咳痰困難或痰液粘稠者，手術后咳痰困難或痰液粘稠者，胃潰瘍慎胃潰瘍慎用用.【護理措施護理措施】（四）（四）用藥護理用藥護理 不良反應及注意事項不良反應及注意事項氯化銨：急性呼吸道炎癥痰液粘稠咳嗽困難者，氯化銨：急性呼吸道炎癥痰液粘稠咳嗽困難者，空腹效果好，大劑量可引起嘔吐，空腹效果好，大劑量可引起嘔吐，大劑量可產生大劑量可產生酸中毒。肝腎功能不全者禁用；潰瘍者慎用酸中毒。肝腎功能不全者禁用；潰瘍者慎用乙酰半胱氨酸：有特殊氣味，可引起嗆咳、乙酰半胱氨酸：有特殊氣味，可引起嗆咳、嘔吐。嘔吐。支氣管痙攣、哮喘及老年嚴重肺功支氣管痙攣、哮

16、喘及老年嚴重肺功能不全者慎用。能不全者慎用。.【護理措施護理措施】（五）呼吸功能訓練（五）呼吸功能訓練2呼吸功能鍛煉（1）腹式呼吸鍛煉：病人取立位，體弱者亦可取坐位或半臥位。左右手分別放在腹部和胸前，吸氣時用鼻吸入，盡量挺腹，呼吸時用口呼出，同時收縮腹部，胸廓保持最小活動幅度，緩呼深吸。每分鐘78次，每次1020min，每日2次，反復訓練。（2）縮唇呼吸鍛煉：用鼻吸氣用口呼氣，吸與呼時間之比為1：2或1：3。.腹式呼吸鍛煉.縮唇呼吸鍛煉.防治自發性氣胸n（1）避免誘因：避免增加胸腔壓力）避免誘因：避免增加胸腔壓力n（2）病情檢測）病情檢測n（3）配合處理：）配合處理：小量氣胸臥床休息，高濃度、

17、小量氣胸臥床休息，高濃度、高流量吸氧。氣胸量大，應立即排氣減壓或胸高流量吸氧。氣胸量大，應立即排氣減壓或胸腔閉式引流腔閉式引流.（六）心理護理n詳細了解病人家庭對疾病的態度，關心病人n與病人和家屬共同制定實施康復計劃n消除病因、呼吸肌功能訓練n樹立戰勝疾病信心n指導病人緩解焦慮方法.（七）健康指導（七）健康指導n疾病預防疾病預防n康復訓練康復訓練n家庭氧療家庭氧療n心理護理心理護理.總結總結nCOPD是一個慢性的發展性的疾病，多為老年人，患者對疾病的不理解及病情的反復，容易出現焦慮、抑郁、緊張、恐懼、悲觀失望等不良心理，護理人員應針對病情及心理特征及時給予精神安慰，心理疏導，介紹類似疾病治療成

18、功的病例，強調堅持康復鍛煉的重要性，以取得主動配合，樹立戰勝疾病的信心。.案例分析案例分析 患者，男，患者，男，63歲。確診慢性阻塞性肺病近歲。確診慢性阻塞性肺病近10年，因呼吸年，因呼吸困難一直需要家人護理和照顧起居。今晨起大便時突然氣困難一直需要家人護理和照顧起居。今晨起大便時突然氣急顯著加重，伴胸痛，送來急診。急顯著加重，伴胸痛，送來急診。 1.采集病史時應特別注意詢問：采集病史時應特別注意詢問： A.胸痛部位、性質和伴隨癥狀胸痛部位、性質和伴隨癥狀 B.冠心病、心絞痛病史冠心病、心絞痛病史 C.吸煙史吸煙史 D.近期胸部近期胸部X線檢查情況線檢查情況 E.近期服藥史如支氣管舒張劑、抗生素等近期服藥史如支氣管舒張劑、抗生素等 2.體檢重點應是：體檢重點應是： A.肺下界位置及肺下界移動度肺下界位置及肺下界移動度 B.肺部啰音肺部啰音 C.病理性支氣管呼吸音病理性支氣管呼吸音 D.胸部叩診音及呼吸音的雙側比較胸部叩診音及呼吸音的雙側比較 E.頸動脈充盈頸動脈充盈.案例分析案例分析3.確診最有價值的輔助檢查是：確診最有價值的輔助檢查是： A.B型超聲顯像型超聲顯像 B.心電圖心電圖 C.X線透視或攝片線透視或攝片 D.MRI E.核素肺掃描核素肺掃描4.【假設信息】經檢查確診肺氣腫并發左側自發性氣胸，其【假設信息】經檢查確診肺