1、第二節(jié)肝性腦病發(fā)病機(jī)制肝功能不全（hepatic encephalopathy）教學(xué)目標(biāo)1. 掌握肝功能不全， 肝功能衰竭， 肝性腦病，肝性腎功能衰竭的概念及 其英語詞匯2. 掌握肝性腦病的發(fā)病機(jī)制3. 熟悉肝功能不全臨床綜合征的發(fā)生機(jī)制， 熟悉肝性功能性腎功能衰竭 的發(fā)病機(jī)制，熟悉 肝性腦病的誘因4. 了解防治原則第一節(jié) 概 述一、概念：各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞，使其代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙， 機(jī)體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征。二、肝臟疾病常見病因和機(jī)制（一）生物性因素：已發(fā)現(xiàn) 7 種病毒可導(dǎo)致病毒性肝炎。最早發(fā)現(xiàn)且最多見的是 乙型肝炎（二）理化

2、性因素：藥物、工業(yè)毒物可引起肝損傷。（三）遺傳性因素：少見，但與遺傳有一定關(guān)系：肝豆?fàn)詈俗冃钥梢鸶斡不唬ㄋ模┟庖咝砸蛩兀ㄎ澹I養(yǎng)性因素三、肝功能不全（一）肝細(xì)胞損害與肝功能障礙：1代謝障礙：（ 1）糖代謝障礙；（ 2）蛋白質(zhì)代謝障礙2 水、電解質(zhì)代謝紊亂：肝性腹水形成原因：3 膽汁分泌和排泄障礙4 凝血功能障礙第二節(jié)肝性腦病發(fā)病機(jī)制5 生物轉(zhuǎn)化功能障礙(二) 肝 Kupffer 細(xì)胞與腸源性內(nèi)毒素血癥(三) 肝星形細(xì)胞與肝纖維化(四) 肝竇內(nèi)皮細(xì)胞與肝功能障礙(五) 肝臟相關(guān)淋巴細(xì)胞與肝功能障礙第二節(jié) 肝性腦病發(fā)病機(jī)制一、氨中毒學(xué)說1主要論點：血氨T,進(jìn)入腦組織，弓I起腦的代謝和功能障礙。

3、2. 血氨T的原因：(1) 氨產(chǎn)生過多：(2) 氨清除不足：3. 氨對腦的毒性作用(1)干擾腦的能量代謝：消耗a -酮戊二酸、NADH;大量消耗ATP 改變腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的含量：腦內(nèi)興奮性遞質(zhì)J,抑制性遞質(zhì)T二、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說1. 主要論點：嚴(yán)重肝病時， 假性神經(jīng)遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中堆積， 使神經(jīng)沖動的傳遞發(fā)生障礙， 弓 起中樞神經(jīng)功能紊亂。2. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的生成MAO活性J門-體分流 血中酪胺，苯乙胺T苯乙醇胺、羥苯乙醇胺T腸道產(chǎn)胺3. 假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用(1) 競爭性取代正常遞質(zhì)一神經(jīng)沖動傳遞障礙(2) 干擾正常遞質(zhì)的合成三、血漿氨基酸失衡學(xué)說主要論點 ：第二節(jié)肝性腦病發(fā)病機(jī)制嚴(yán)重肝病時

4、，血漿BCAA/AAA匕值腦內(nèi)假神經(jīng)遞質(zhì)和抑制性遞質(zhì)T,正常遞質(zhì)J f中樞功能紊亂2 失衡的原因和機(jī)制(1) 胰島素滅活肌肉、脂肪組織攝取、利用BCAA T;(2) AAA在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化和分解代謝(門-體分流；胰島素/胰高血糖素比值J)第三節(jié) 肝性腦病的誘因一 、氮的過度負(fù)荷消化道出血高蛋白飲食輸陳舊血便秘氮質(zhì)血癥炎癥二、酸堿平衡紊亂三、某些藥物應(yīng)用不當(dāng)四、其他第四節(jié) 防治原則一 、針對氨中毒學(xué)說：1. 降低腸道內(nèi)氨的生成和吸收2. 應(yīng)用谷氨酸、精氨酸降低血氨二、左旋多巴的應(yīng)用。三、復(fù)方氨基酸溶液的應(yīng)用第四節(jié) 肝性腎功能衰竭( hepatorenal failure )一、概念：是指肝硬化失代償期

5、或急性重癥肝炎時， 繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的功 能性的腎功能衰竭。( hepatorenal syndrome,HRS )第二節(jié)肝性腦病發(fā)病機(jī)制二、類型1. 肝性功能性腎功能衰竭病因：肝硬化后期特點：無器質(zhì)性病變。2. 肝性器質(zhì)性腎功能衰竭病因：重癥爆發(fā)性肝衰特點：腎小管壞死。三、肝性功能性腎功能衰竭的發(fā)病機(jī)制（一）腎血流動力學(xué)異常（二）腎血管收縮1. 腎交感神經(jīng)張力增高2. 腎素- 血管緊張素系統(tǒng)活動增強(qiáng)3. 激肽釋放酶 -激肽系統(tǒng)活動異常4. 前列腺素合成不足5. 內(nèi)毒素血癥6. 假性神經(jīng)遞質(zhì)蓄積四、防治原則人工肝肝移植作業(yè)： 1. 肝功能不全時在物質(zhì)代謝方面會產(chǎn)生什么后果？答案：低血糖癥

6、；低白蛋白血癥；低鉀血癥；低鈉血癥。2. 肝功能不全時為什么會發(fā)生低鉀血癥？ 答案：肝受損時，肝細(xì)胞對醛固酮的滅活功能減弱，又因嚴(yán)重肝病時往往有腹水發(fā)生，致使 有效循環(huán)血量減少，從而引起醛固酮的分泌增多，故鉀隨尿排出增多。低鉀血癥和由此引起的代 謝性堿中毒在誘發(fā)肝性腦病中具有一定作用。3. 為什么嚴(yán)重肝病病人會出現(xiàn)腸源性內(nèi)毒素血癥？答案：通過肝竇的血流量減少部分血液不能接觸枯否細(xì)胞，內(nèi)毒素便可通過肝進(jìn)入體循環(huán)。枯否細(xì)胞功能受到抑制， 使內(nèi)毒素進(jìn)入體循環(huán)。 內(nèi)毒素從結(jié)腸漏出過多。 內(nèi)毒素吸收過多。第二節(jié)肝性腦病發(fā)病機(jī)制4. 為什么說肝在凝血與抗凝血系統(tǒng)中起重要作用？嚴(yán)重肝病其凝血障礙主要表現(xiàn)有哪

7、 些？答案：重要作用：肝幾乎合成全部的凝血因子（除凝血因子W為無機(jī)鈣離子外）；清除活化的凝血因子；制造纖溶酶原；制造抗纖溶酶原；清除循環(huán)中的纖溶酶原激活物。主要 表現(xiàn)：凝血因子合成減少；凝血因子消耗增多；循環(huán)中抗凝血物質(zhì)增多；易發(fā)生原發(fā)性 纖維蛋白溶解；血小板量與功能異常。5. 為什么肝性腦病病人血氨水平增高？氨對腦組織有何作用？答案：血氨增高原因：氨清除不足；氨產(chǎn)生過多（略）；氨對腦組織的毒性作用：干擾腦組織的能量代謝；使腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)生改變；對神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用。6. 假性神經(jīng)遞質(zhì)增多的機(jī)制及其引起腦病的機(jī)制是什么？ 答案：正常時蛋白質(zhì)在腸中分解成氨基酸，再經(jīng)腸道細(xì)菌的脫羧酶作用形成胺類

8、。當(dāng)肝功能嚴(yán)重障礙或有門體側(cè)支循環(huán)時，這些胺類即可通過體循環(huán)而進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，并且在腦細(xì)胞非 特異性B -羥化酶作用下被羥化，形成苯乙醇胺和羥苯乙醇胺，又稱假性神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)其在腦干 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中增多時，則競爭性取代正常（真性）神經(jīng)遞質(zhì)而被神經(jīng)末梢攝取和貯存，因假性神經(jīng) 遞質(zhì)傳遞信息的功能遠(yuǎn)不及正常神經(jīng)遞質(zhì)強(qiáng)，致使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能失常，傳至大腦皮 質(zhì)的興奮沖動受阻，以致大腦功能發(fā)生抑制，出現(xiàn)意識障礙乃至昏迷。7. 簡述肝性腦病 GABA學(xué)說的主要內(nèi)容答案：肝功能衰竭時，肝不能清除腸源性的GAB A導(dǎo)致血液GABA濃度增高，后者可通過血惱屏障進(jìn)入腦內(nèi)，與突觸后膜GABA受體結(jié)合增多，導(dǎo)致氯

9、離子內(nèi)流使細(xì)胞發(fā)生超極化，從而使腦的功能被抑制。8. 神經(jīng)毒質(zhì)對腦的毒性作用有哪些？答案：干擾腦的能量代謝（如氨）：抑制腦細(xì)胞的內(nèi)呼吸（如蛋氨酸與色氨酸的代謝產(chǎn)物硫醇、吲哚和甲基吲哚）；抑制腦細(xì)胞膜鈉泵活性（如硫醇、酚類）：使神經(jīng)傳遞功能障礙（如苯乙醇胺、羥苯乙醇胺等）；對神經(jīng)突觸的毒性作用（如短鏈脂肪酸）。9. 簡述肝性腦病的誘因誘發(fā)作用的機(jī)理答案：神經(jīng)毒質(zhì)之間及其與代謝異常之間的協(xié)同作用；血腦屏障通透性增高；腦的敏 感性增高。論述題1. 試述肝性腹水如何形成？ 答案：門靜脈高壓、血漿膠體滲透壓下降、淋巴循環(huán)障礙、腎小球濾過率的降低、醛固酮過多以及排鈉激素活力減低。2. 試說明肝性腦病病人血漿氨基酸失衡的原因？ 答案：由于肝功能嚴(yán)重障礙或門體側(cè)支循環(huán)形成，致使胰島素在肝內(nèi)滅活減弱，流入體循環(huán)形成高胰島素血癥。后者可增加骨骼肌和脂肪組織對支鏈氨基酸的攝入和分解，故血漿的BCAA水平下降。3. 試說明肝性腦病發(fā)病機(jī)制的當(dāng)前觀點？答案：高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，從而導(dǎo)致來自氨基酸的糖異生與產(chǎn)氨的進(jìn)一步增高。 為了保持血糖的正常水平， 這時胰島素分泌也增多。 增高的胰島素分泌使肌肉、 脂肪組織攝入 BCAA 增多，導(dǎo)致血漿 BCAA水平下降。由于胰高血糖素增強(qiáng)分解代謝的作用，使得AAA水平增高，從而使血漿氨基酸失衡。高血氨在腦內(nèi)與谷