1、第一節(jié)風(fēng)濕性疾病總論風(fēng)濕病學(xué): 研究關(guān)節(jié)、骨骼及其周圍組織（如肌肉、滑囊、肌腱、筋膜、韌帶）為主要表現(xiàn)的一門臨床學(xué)科主要癥狀：疼痛、腫脹（紅腫）、壓痛和功能障礙常見風(fēng)濕病的臨床特點(diǎn)：1） 多呈發(fā)作與緩解相交替的慢性病程2） 同一疾病的患者臨床表現(xiàn)和預(yù)后差異很大3） 常有免疫學(xué)改變和血生化異常4） 治療效果個(gè)體差異大實(shí)驗(yàn)室檢查自身抗體v 抗核抗體譜ANA：指抗細(xì)胞核成分（DNA，RNA，蛋白質(zhì)和酶）的抗體。ANA存在一個(gè)譜ANA新概念：抗核酸和核蛋白抗體的總稱某些核抗原成分在核仁和胞漿內(nèi)比核質(zhì)內(nèi)更豐富 系統(tǒng)性風(fēng)濕病的初篩試驗(yàn)標(biāo)記抗體有助于疾病的診斷ANA滴度不一定與疾病活動(dòng)性相平行 在非結(jié)締組織

2、病中也可出現(xiàn)陽(yáng)性 藥物、感染、慢性肝病、肺病、內(nèi)分泌病、某些白血病、淋巴瘤、實(shí)體瘤可引起ANA陽(yáng)性。正常人中也可出現(xiàn)陽(yáng)性，但滴度低，并且常表現(xiàn)為IgM型， 陽(yáng)性率隨年齡增加，60歲以上有2025%低滴度陽(yáng)性女性及妊娠期陽(yáng)性率偏高。v 類風(fēng)濕因子 定義： 抗IgG的自身抗體 靶抗原： IgG Fc段的CH2和CH3片斷 敏感性： RF： 70% - 80%； RF-IgM： 71% 特異性: 各種風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性疾病都可出現(xiàn) 健康人群: <60 歲 1-5% >60 歲 5-30 % 臨床相關(guān)性v 抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體v 抗磷脂抗體第二節(jié)風(fēng)濕性疾病常見癥狀、體征的護(hù)理【關(guān)節(jié)疼痛與腫脹

3、】l RA類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎可侵犯任何活動(dòng)關(guān)節(jié)，并以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等小關(guān)節(jié)多見，受累關(guān)節(jié)為對(duì)稱性、多發(fā)性，呈持續(xù)性疼痛，活動(dòng)后可有所減輕l 骨關(guān)節(jié)炎OA也可累及多關(guān)節(jié)，但多侵犯遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)、第一腕掌、腰、膝等關(guān)節(jié)，且活動(dòng)后疼痛加劇。l 強(qiáng)直性脊柱炎AS多侵犯脊柱中軸關(guān)節(jié)，以髖、膝、踝關(guān)節(jié)最常受累，多為不對(duì)稱性，呈持續(xù)性疼痛。l 風(fēng)濕熱引起的關(guān)節(jié)痛多為對(duì)稱性、游走性，多侵犯肩、肘、腕、膝等大關(guān)節(jié)。l 痛風(fēng)多累及一側(cè)第一 關(guān)節(jié)，疼痛劇烈。【關(guān)節(jié)僵硬與活動(dòng)受限】僵硬是指經(jīng)過(guò)一段時(shí)間休息和靜止，患者再活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)，感到局部不適，難以達(dá)到日常關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍的征象。由于在晨起時(shí)最為明顯，故又稱為晨

4、僵。晨僵提示滑模炎癥處于活動(dòng)期，其持續(xù)時(shí)間與炎癥的嚴(yán)重程度成正比。SLE系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者最具特征性的皮膚損害為面部蝶形紅斑、口腔黏膜潰瘍。第三節(jié)系統(tǒng)性紅斑狼瘡1、SLE是一種多因素參與的、特異性自身免疫性結(jié)締組織病；SLE是表現(xiàn)有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性系統(tǒng)性自身免疫病；SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體；以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)；SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性（9095%）。2、SLE病 因確切病因未明，與多種因素有關(guān)1.遺傳：部分患者親屬中SLE的發(fā)病率高；易感基因：如HLA-II類的DR2，DR3頻率異常，并與自身抗體種類和癥狀有關(guān)；DR4減少SLE與狼瘡腎炎的易感性等

5、2.環(huán)境因素：日光（紫外線）、感染、食物、藥物等3.雌激素：發(fā)病在更年期前女性多，男:女=1:93、SLE病 理§ 主要病理改變?yōu)檠装Y反應(yīng)和血管異常 中小血管:免疫復(fù)合物沉積,抗體直接侵襲 管壁炎癥和壞死，繼發(fā)組織缺血和功能障礙 § 受損器官的特征性改變 (1)蘇木紫小體（狼瘡小體） (2)“洋蔥皮樣”病變 (3)狼瘡性腎炎WHO將狼瘡腎炎的腎小球病變分六型：§ 正常或輕微病變型（I型）§ 系膜病變型（II型）§ 局灶增殖型（III型）§ 彌漫增殖型（IV型）§ 膜性病變型（V型）§ 腎小球硬化型（VI型）3、SL

6、E的臨床表現(xiàn)多系統(tǒng)受累的炎癥性疾病,多起病緩慢,病程遷延、反復(fù)發(fā)作 , 變化多端，間有長(zhǎng)短不等的緩解期。差異較大，早期癥狀不典型。系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率發(fā)熱 80% 胃腸道病變 38%消瘦 60% 呼吸道病變 0.998%關(guān)節(jié)痛 95% 心血管損害 46%皮膚損害 80% 淋巴系統(tǒng)損害 50腎臟病變 50% 中樞神經(jīng)癥狀 2575%疲勞 80100%1、全身癥狀：發(fā)熱、疲倦、體重下降等n 發(fā) 熱:狼瘡活動(dòng)時(shí)；熱型不規(guī)則，急起高熱或長(zhǎng)期低熱；可為唯一首發(fā)癥狀；畏寒、寒戰(zhàn)少見，除了伴有感染時(shí)。2、皮膚黏膜：80患者在病程中出現(xiàn)皮疹§ 頰部蝶形紅斑，最具特征性,大多在紫外線照射后出

7、現(xiàn)§ 盤狀紅斑:圓或卵圓形，位于頭皮、面、耳、上胸、上肢等部位§ 指掌部或甲周紅斑:手指末端和指甲周圍皮膚紅斑，手掌尤其小魚際部位斑點(diǎn)狀紅斑3. 關(guān)節(jié)與肌肉（1）關(guān)節(jié)痛：最常見的主訴，先于系統(tǒng)表現(xiàn)幾個(gè)月或幾年，可伴關(guān)節(jié)炎 , 不伴有骨質(zhì)侵蝕、軟骨破壞及關(guān)節(jié)間隙狹窄，一般不引起關(guān)節(jié)畸形。近端指間關(guān)節(jié)炎（痛）呈游走、對(duì)稱性，多關(guān)節(jié)受累。（2）肌肉：40% 有肌痛、肌無(wú)力（對(duì)激素敏感）， 類似肌炎。(3)骨無(wú)菌性壞死，常發(fā)生于股骨頭、肱骨頸、脛骨等部位n 血管痙攣、血管炎n 長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素4. 腎損害最常見累及的臟器，腎小球、腎小管、血管均可受累，受累者預(yù)后不良1）急慢性腎炎

8、2）腎病綜合征3）遠(yuǎn)端腎小管酸中毒（腎濃縮和調(diào)節(jié)酸堿平衡的功能不全）4）尿毒癥是 SLE 常見的死亡原因 。5. 心血管系統(tǒng)：心包炎最常見，心肌炎、周圍血管病變也可見 。胸骨后疼痛、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速等。6. 呼吸系統(tǒng)：胸膜受累最常見，胸痛、胸腔積液。急、慢性狼瘡性肺炎（雙下肺） 。表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、胸痛及呼吸困難等7. 消化系統(tǒng)：消化系統(tǒng)癥狀與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān);約30%患者有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等;約40患者血清轉(zhuǎn)氨酶升高，肝大多見 , 常無(wú)黃疸。少數(shù)并發(fā)急腹癥，如胰腺炎、腸壞死、腸梗阻8.神經(jīng)系統(tǒng)：腦損害最多見 , 可表現(xiàn)為精神障礙、 癲癇發(fā)作、偏癱、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。

9、腦損害癥狀提示 SLE 病情的活動(dòng)，預(yù)后不佳。嚴(yán)重頭痛可以是 SLE 的首發(fā)癥狀。診斷依靠血清學(xué)。腦液蛋白、細(xì)胞增高9. 血液及淋巴系統(tǒng)：血液的有形成分、凝血機(jī)制、纖維蛋白溶解異常。1）貧血常見：正細(xì)胞正色素性貧血、網(wǎng)織紅較低自身免疫性溶血性貧血 (Coombs 試驗(yàn)陽(yáng)性 )2）白細(xì)胞減少（常為活動(dòng)證據(jù)）、淋巴細(xì)胞絕對(duì)數(shù)減少3）血小板減少：特別是免疫介導(dǎo)的可為首發(fā)癥狀4）無(wú)痛性的輕、中度淋巴結(jié)腫大；脾大。10、眼：約15%患者有視網(wǎng)膜血管炎；血管炎可累及視神經(jīng)§ 干燥綜合征（Sjögrens syndrome, SS）SS主要累及外分泌腺體的慢性自身免疫性炎癥，分為原發(fā)性和

10、繼發(fā)性 約30%的SLE患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為口、眼干燥，腮腺腫大，抗SSA（+），抗SSB（+）實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)異常;尿常規(guī)異常：血尿、蛋白尿、管型尿等;血生化指標(biāo)異常：白蛋白$，球蛋白#，嚴(yán)重腎損害者尿素氮#，肌酐#;血沉增快自身抗體（一）抗核抗體譜 1.抗核抗體（antinuclear antibodies，ANA） ANA是篩選結(jié)締組織病的主要試驗(yàn),見于幾乎所有的SLE患者，特異性低 2. 抗dsDNA抗體:診斷SLE的標(biāo)記抗體之一， 多出現(xiàn)在SLE的活動(dòng)期3. 其他抗體（1）抗Sm抗體：診斷SLE的標(biāo)記抗體之一。特異性99，敏感性25。陽(yáng)性不代表疾病活動(dòng)性（2）抗RNP抗體：

11、陽(yáng)性率40（3）抗SSA(Ro)抗體：往往出現(xiàn)在SCLE、SLE合并干燥綜合征及新生兒紅斑狼瘡的母親（4）抗SSB(La)抗體：其臨床意義與抗SSA抗體相同（5）抗rRNP抗體：陽(yáng)性說(shuō)明病情活動(dòng)，提示有NP狼瘡或其他重要內(nèi)臟的損害（二）抗磷脂抗體：包括抗心脂抗體、狼瘡抗凝物、梅毒血清試驗(yàn)假陽(yáng)性等（三）抗組織細(xì)胞抗體：有抗紅細(xì)胞抗體，Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性，抗血小板相關(guān)抗體 抗神經(jīng)原抗體多見于NP狼瘡（四）其他：有少數(shù)的患者血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子和抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體pANCA補(bǔ) 體常用的有總補(bǔ)體（CH50）、C3、C4的檢測(cè)§ C3下降是SLE活動(dòng)的指標(biāo)之一§ C4低下除表示S

12、LE活動(dòng)性外，尚可能是SLE易感性（C4缺乏）的表現(xiàn)病理檢查 一、狼瘡帶試驗(yàn) 用免疫熒光法檢測(cè)皮膚的真皮和表皮交界處有否免疫球蛋白（Ig）沉積帶 SLE的陽(yáng)性率約為50%，狼瘡帶試驗(yàn)代表SLE活動(dòng)性二、腎活檢病理 對(duì)狼瘡腎炎的診斷、治療和預(yù)后估計(jì)均有價(jià)值SLE 活動(dòng)度的指標(biāo)：癲病發(fā)作、精神異常、腦血管病 ; 多關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)痛 ; 蛋白尿、血尿、管型尿、血肌酐升高、腎活檢組織的活動(dòng)性病變 ;皮疹、皮膚 血管炎、口腔粘膜潰瘍 ; 胸膜炎、心包炎 ; 溶血性貧血、血小板減少、白細(xì)胞減少、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值減少 ; 全身癥狀 , 如發(fā)熱、疲倦、乏力 ; 血清 C3 、 C4 水平下 降 ; 抗 dsDNA

13、 抗體升高 ;血沉加快。連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察以上指標(biāo)可判斷 SLE 活動(dòng)度。 若以上指標(biāo)惡化 , 表示 SLE 活動(dòng) ; 反之則表示 SLE 趨向緩解。治療要點(diǎn)原則：1早發(fā)現(xiàn)，早治療2臟器受損程度的評(píng)估 3初次徹底治療，使之不再?gòu)?fù)發(fā) 4、制定觀察療效的指標(biāo)（活動(dòng)性及臟器功能改善）5治療方案及藥物劑量必須個(gè)體化，監(jiān)測(cè)藥物的毒副作用6定期全面檢查，維持治療7恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)及提高生活質(zhì)量1、去除病因：避免日曬、預(yù)防感染2、糾正免疫異常：最重要，用各種免疫抑制劑、血漿置換3、抑制過(guò)敏反應(yīng)及炎癥：非甾體類藥物、糖皮質(zhì)激素4、臟器功能的代償療法： 1. 非甾體類抗炎藥：用于發(fā)熱、關(guān)節(jié)肌肉疼痛、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎等 ,

14、無(wú)明顯內(nèi)臟或血液病變的輕癥病人、有腎炎者慎用（使腎功能惡化）。常用藥物有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等。2. 抗瘧藥：氯喹口服后主要積聚于皮膚,故對(duì)皮膚損害很有效，它還對(duì)骨骼肌肉癥狀、輕微全身癥狀有效3. 腎上腺糖皮質(zhì)激素：最主要藥物 , 具有抗炎及免疫抑制作用，適用于急性暴發(fā)性狼瘡 , 臟器受損包括腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心、肺等 , 急性溶血性貧血 , 血小板減少性紫癜等。輕癥病人抗非甾體類無(wú)效時(shí)加中小劑量的強(qiáng)的松1）大劑量潑尼松口服：0.5mg 1mg/(kg、d), 晨起頓服,此量小于8周, 病情明顯好轉(zhuǎn)后減量(慢、二周減10%，接近維持量減量漸慢、間隔48周)。長(zhǎng)期小劑量如 1015mg/d

15、, 以維持 病情穩(wěn)定。2）大劑量 短期沖擊療法：甲潑尼龍 1g/d 靜滴 , 共用 3 天 , 接著使用大劑量潑尼松口服。適用于突然惡化的狼瘡性腎炎和嚴(yán)重中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變者 4. 免疫抑制劑：激素療效不好、病情反復(fù)、重癥病人等宜加用免疫抑制劑 。近年主張可阻止或延緩腎炎轉(zhuǎn)為慢性，盡早合用。激素+ 環(huán)磷酰胺、 對(duì)腎炎、嘌吟對(duì)肺部受累效果好 。療程大于1年5. 其他：血漿置換、性激素、注射免疫球蛋白皮膚完整性受損護(hù)理措施1) 飲食護(hù)理：足夠的營(yíng)養(yǎng)和水分 , 給予足量的蛋白質(zhì)、維生素等 , 以維持正氮平衡 , 滿足組織修復(fù)的需要。2) 皮膚護(hù)理：采取遮陽(yáng)措施 , 避免陽(yáng)光直接照射裸露皮膚.皮疹或紅斑

16、用抗生素、糖皮質(zhì)激素軟膏 ; 避免接觸刺激性物品如染發(fā)燙發(fā)劑，洗澡避免使用肥皂、水不可太熱。 每天檢查皮膚，以便發(fā)現(xiàn)新的病灶。病房不用紫外線消毒3) 用藥護(hù)理非甾體類抗炎藥 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林不良反應(yīng)：A、胃腸道不適、胃粘膜損傷。應(yīng)飯后服用 , 同時(shí)服用胃粘膜保護(hù)劑 ( 如硫糖鋁 ) 、 H2 受體拮抗劑 ( 如雷尼替丁 ) 可減輕胃粘膜損傷;B、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、頭暈、精神錯(cuò)亂等；C、肝腎毒性。 應(yīng)注意觀察 , 及早發(fā)現(xiàn)并處理。腎上腺糖皮質(zhì)激素 : 不良反應(yīng)有血壓升高、血糖升高、電解質(zhì)紊亂、加重或引起消化性潰瘍、骨質(zhì)疏松。在服藥期間應(yīng)給予低鹽、高蛋白、含鈣豐富的食物 , 補(bǔ)充鈣劑和維

17、生素D。定期測(cè)量血壓 , 觀察血糖、尿糖變化。做好皮膚和口腔粘膜的護(hù)理,不能自行停藥或減量過(guò)快,以免“ 反跳 ” 。免疫抑制劑 : 不良反應(yīng)主要是白細(xì)胞減少也可引起胃腸道反應(yīng)、粘膜潰瘍、皮疹、肝腎功能損害、脫發(fā)、出血性膀脫炎、畸胎等。應(yīng)鼓勵(lì)病人多飲水 , 觀察尿液顏色 , 及早發(fā)現(xiàn)膀胱出血情況。育齡女性服藥期間應(yīng)避孕。有脫發(fā)者 , 鼓勵(lì)病人戴假發(fā) , 以增強(qiáng)自尊 , 并做好心理護(hù)理。疼痛 : 關(guān)節(jié)疼痛的護(hù)理措施1) 休息與體位：急性期 , 關(guān)節(jié)腫脹伴體溫升高時(shí) , 應(yīng)鼓勵(lì)病人多休息，幫助病人采取舒適的體位 , 盡可能保持關(guān)節(jié)的功能位置 , 應(yīng)有適當(dāng)活動(dòng)。冬天注意關(guān)節(jié)部位保暖。2) 協(xié)助病人減輕

18、疼痛適宜的環(huán)境 , 避免過(guò)于雜亂或過(guò)于清靜，產(chǎn)生不良影響 ; 非藥物性止痛措施 : 如 松弛術(shù)、皮膚刺激療法 ( 冷、熱敷、加壓、震動(dòng)等 ) 、分散注意力 ; 根據(jù)病情使用磁療、超短波、紅外線等治療 , 也可按摩肌肉、活動(dòng)關(guān)節(jié),防治肌肉孿縮和關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙 ; 遵醫(yī)囑用藥 : 布洛芬、荼普生、阿司匹林等 口腔粘膜改變的護(hù)理措施(1) 飲食護(hù)理：維持病人均衡飲食。高糖、高蛋白和高維生素飲食 , 少食多餐 , 宜軟食 , 忌食辛辣等刺激性食物。(2) 口腔護(hù)理：清潔。有粘膜破損時(shí) , 晨起、睡前和進(jìn)餐前后用漱口液漱口 , 口腔潰瘍者用冰硼散或錫類散涂敷潰瘍部 。潛在并發(fā)癥慢性腎衰竭的護(hù)理(1) 休息

19、：出現(xiàn)腎功能減退時(shí)應(yīng)減少活動(dòng)量 ,蛋白尿、血尿時(shí)應(yīng)臥床休息。(2) 營(yíng)養(yǎng)支持：腎功能不全者 , 應(yīng)給予低鹽、優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食 , 限制水鈉攝入。意識(shí)障礙者 , 鼻飼流質(zhì)飲食。(3) 病情監(jiān)測(cè)：生命體征、體重 , 水腫的程度、尿量、尿色、尿液檢查結(jié)果的變化 , 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)、血肌酐、血尿素氮的改變。(4)必要時(shí)透析【治療】早期診斷、早期治療，個(gè)體化治療 治療原則：疾病活動(dòng)且病情重的患者，予強(qiáng)有力的藥物控制，病情緩解后，則接受維持性治療1.一般治療 § 心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂(lè)觀情緒§ 急性活動(dòng)期要臥床休息；§ 避免誘發(fā)因素和刺激 藥物，陽(yáng)光曝曬和紫外線照射，注意

20、避孕，防治感染2.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GC）根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用§ 對(duì)不甚嚴(yán)重病例，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服，至48周后逐漸減量，每12周減10，減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量§ 激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，甲潑尼龍 l000mg/d，連用3天，接著潑尼松治療§ 不良反應(yīng):如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無(wú)菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)§ 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg§ 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療412周，激

21、素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量3.免疫抑制劑 § 較嚴(yán)重的SLE，應(yīng)用大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑，更好地控制SLE活動(dòng)，減少SLE暴發(fā)，減少激素§ 應(yīng)監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的副作用（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）§ CTX沖擊療法，每次劑量1016mgkg，每24周1次，6次后，改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年§ 副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞<3×109L時(shí)，暫停使用（2）硫唑嘌呤（azathioprine） 療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服2mgkg

22、 （3）環(huán)孢素（cyclosporin） 大劑量激素聯(lián)合免疫抑制劑使用412周，病情仍不改善，應(yīng)加用環(huán)孢素，每日5mgkg，分2次服，3個(gè)月后漸減量，維持治療，注意肝、腎損害 （4）麥考酚嗎乙酯(mycophenolate mofetil，MMF) 可與激素，或其他免疫抑制劑同時(shí)應(yīng)用（5）羥氯喹(hydroxychloroquine) 對(duì)皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可能對(duì)視力有影響（6）雷公藤總甙(tripterygium Glycosides)有一定療效，不良反應(yīng)較大，如對(duì)性腺的毒性4.大劑量免疫球蛋白§ IVIG靜脈注射適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)嚴(yán)重感染者

23、§ 每日0.4g/kg，靜脈滴注，連用35天藥物治療方案§ 輕型：以皮損和(或)關(guān)節(jié)痛為主，可選用羥氯喹(或氯喹)，輔以非甾體抗炎藥。無(wú)效應(yīng)盡早服用激素，每日潑尼松0.5mg/kg§ 一般型：有發(fā)熱、皮損、關(guān)節(jié)痛及漿膜炎，并有輕度蛋白尿者，潑尼松，每日0.5mg1mg/kg§ 重型：伴心、腦、腎等臟器受累，發(fā)生溶貧或血小板減少伴出血傾向時(shí)，潑尼松每日1mgkg或甲潑尼龍沖擊療法，同時(shí)免疫抑制劑治療。§ 緩解期：每日晨服潑尼松7.5mgSLE患者怎樣才能安全妊娠？ SLE具備下列條件者能夠安全妊娠 1)沒(méi)有中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟損害2)停用免疫抑

24、制劑3月以上，僅小劑量潑尼松維持，病情緩解半年以上;3)密切監(jiān)測(cè);4)非緩解期SLE易流產(chǎn)、早產(chǎn)或死胎;5)妊娠可誘發(fā)SLE活動(dòng)，特別在妊娠早期和產(chǎn)后6周;6)有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽(yáng)性者，妊娠時(shí)應(yīng)服低劑量阿司匹林（50mg/d）;7)激素通過(guò)胎盤時(shí)被滅活（但地塞米松和倍他米松例外），不會(huì)對(duì)胎兒有害，妊娠時(shí)及產(chǎn)后一個(gè)月內(nèi)均可按病情需要給予激素治療;8)產(chǎn)后避免哺乳有下述者預(yù)后差 血肌酐已升高；高血壓；心肌損害伴心功能不全；嚴(yán)重NP狼瘡SLE死亡原因 死于SLE本身病變者約占半數(shù)。最常見的是腎衰竭、腦損害和心力衰竭。死于SIE并發(fā)癥者亦約占半數(shù)，主要是感染第四節(jié)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA)RA是一

25、個(gè)累及周圍關(guān)節(jié)為主的多系統(tǒng)性、炎癥性自身免疫病。主要表現(xiàn)為慢性、對(duì)稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變 。關(guān)節(jié)滑膜的慢性炎癥、增生形成血管翳，侵犯關(guān)節(jié)軟骨、骨和肌腱等，導(dǎo)致關(guān)節(jié)破壞，最終關(guān)節(jié)畸形和功能喪失。RA多見于中年女性，患病率:我國(guó)0.32%0.36%，歐美為1% 。60%70%的RA患者在活動(dòng)期血清中出現(xiàn)類風(fēng)濕因子（rheumatoid factor, RF）RA發(fā)病機(jī)制§ 機(jī)體免疫功能異常 抗原（Ag）進(jìn)入人體® Th細(xì)胞活化® 分泌細(xì)胞因子等® B細(xì)胞活化® 漿細(xì)胞® 分泌RF和其他抗體，形成免疫復(fù)合物® 關(guān)節(jié)炎等炎癥病變

26、§ 抗原（Ag）® 滑膜的巨噬細(xì)胞活化，Th細(xì)胞浸潤(rùn)® IL-2、IFN-、TNF-、IL-1、IL-6、IL-8增多® 滑膜炎§ 滑膜細(xì)胞出現(xiàn)不正常凋亡過(guò)程RA病 理§ RA的基本病理改變"滑膜炎（synovitis）Ø 急性期滑膜炎：滲出性和細(xì)胞浸潤(rùn)Ø 慢性期滑膜炎：滑膜細(xì)胞增生，間質(zhì)層大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，微血管新生，血管翳(pannus)形成® 軟骨和骨破壞§ 關(guān)節(jié)外病變的病理改變"血管炎（vasculitisRA的臨床表現(xiàn) 80%患者3550歲發(fā)病，女:男=3:1；起病

27、緩慢、隱匿，少數(shù)急劇；呈慢性病程、反復(fù)發(fā)作；一般癥狀有低熱、乏力、全身不適、體重下降等。關(guān)節(jié)炎特點(diǎn)：主要累及小關(guān)節(jié)，尤其是手的對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)表現(xiàn)§ 晨僵(morning stiffness)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，見于95%以上的患者，是病情活動(dòng)指標(biāo)之一§ 疼痛(pain)、壓痛(tenderness)對(duì)稱性、持續(xù)性§ 關(guān)節(jié)腫脹(swelling)因關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液、關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥或滑膜肥厚引起§ 關(guān)節(jié)畸形(joint deformity) 晚期，如關(guān)節(jié)強(qiáng)直、尺側(cè)偏斜、屈曲畸形等特殊關(guān)節(jié)表現(xiàn) 頸椎受累 ® 頸痛、活動(dòng)受限，脊髓受壓 肩、髖關(guān)節(jié)受累 &

28、#174; 局部疼痛和活動(dòng)受限，很難發(fā)現(xiàn)腫脹 顳頜關(guān)節(jié)受累 ® 講話或咀嚼時(shí)疼痛加重，甚至張口受限關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分級(jí)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)）級(jí)：能照常進(jìn)行日常生活和各項(xiàng)工作級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)和某種職業(yè)工作，但參與其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級(jí)：可進(jìn)行一般的日常活動(dòng)，但參與某種職業(yè)工作或其他項(xiàng)目活動(dòng)受限級(jí)：日常生活的自理和參與工作的能力均受限關(guān)節(jié)外表現(xiàn)1. 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)(rheumatoid nodules)多位于關(guān)節(jié)隆突及受壓部位的皮下，提示RA病情活動(dòng)2. 類風(fēng)濕血管炎可出現(xiàn)在任何系統(tǒng)3. 肺損害：肺間質(zhì)病變； 肺結(jié)節(jié)樣改變；胸膜炎。類風(fēng)濕血管炎典型的病理改變?yōu)閴乃佬匝苎撞课唬浩つw、肌肉、眼、肺

29、、心、腎、神經(jīng)等。侵犯肺部胸膜炎、肺間質(zhì)性病變；心臟受累心包炎，冠狀動(dòng)脈炎；神經(jīng)系統(tǒng)脊髓受壓、周圍神經(jīng)炎。4.心臟損害 心包炎是最常見的心臟受累表現(xiàn)5.胃腸道表現(xiàn) 上腹痛、惡心、黑便等，應(yīng)注意抗風(fēng)濕藥物的損傷6.腎損害 抗風(fēng)濕藥物可能引起腎損害；長(zhǎng)期RA可并發(fā)淀粉樣變性7.神經(jīng)病變 脊髓受壓：由頸椎骨突關(guān)節(jié)的類風(fēng)濕病變引起 腕管綜合征：正中神經(jīng)在腕關(guān)節(jié)處受壓引起 多發(fā)性神經(jīng)炎：小血管炎的缺血性病變引起8.血液系統(tǒng)病變 貧血、白細(xì)胞減少、血小板增多或減少 Fetly綜合征（Fetly syndrome） RA伴有脾大、中性粒細(xì)胞減少等 干燥綜合征（Sjögrens syndrome,

30、SS）約30%40%RA患者有繼發(fā)性SS，表現(xiàn)為干燥性角結(jié)膜炎和口干燥征實(shí)驗(yàn)室和其他檢查§ 血常規(guī)(blood routine)輕至中度貧血。活動(dòng)期可有血小板增高 § 紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate,ESR) 觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)§ C反應(yīng)蛋白(C reactive protein,CRP)觀察疾病活動(dòng)性和嚴(yán)重性的指標(biāo)自身抗體檢查類風(fēng)濕因子（rheumatoid facter,RF） 有IgM、1gG和IgA型；臨床IgM型RF多見，見于約70的患者，其滴度與RA的活動(dòng)性和嚴(yán)重性呈比例；RF也見于其他疾病，如其他

31、結(jié)締組織病、肺結(jié)核和惡性腫瘤等；5的正常人出現(xiàn)低滴度抗角蛋白抗體譜 § 抗角蛋白抗體(anti-keratin antibodies, AKA)§ 抗核周因子(anti-perinuclear factors,APF)抗體§ 抗聚角蛋白微絲蛋白抗體(anti-filaggrin antibody,AFA)§ 抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(anti-cyclic citrullinated peptide antibody,anti-CCP) 上述各抗體對(duì)RA的敏感性較RF低，特異性90，較RF高，有助于RA的早期診斷RA相關(guān)的自身抗體名稱 陽(yáng)性率（%） 特異性（%）

32、 RF 6070 86 AKA 4473 90 APF 4866 92 AFA 4769 93 anti-CCP 4782 96其他免疫學(xué)檢查§ 免疫復(fù)合物 (immunocomplex, IC) 70患者血清中出現(xiàn)各種類型的免疫復(fù)合物，尤其是活動(dòng)期和RF陽(yáng)性的RA患者§ 補(bǔ)體(complement, C) 急性期和活動(dòng)期，患者血清補(bǔ)體升高；伴有血管炎者可出現(xiàn)低補(bǔ)體血癥§ 關(guān)節(jié)滑液(synovial fluid) 正常膝關(guān)節(jié)腔滑液不超過(guò)3.5ml； 關(guān)節(jié)有炎癥時(shí)滑液增多 正常滑液中WBC <200×106/L，粘度高；關(guān)節(jié)炎滑液WBC (20007

33、5000)×106/L， 中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，粘度差§ 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)的活檢 呈血管炎改變 影像學(xué)檢查§ 關(guān)節(jié)X線檢查 關(guān)節(jié)病變的分期 I 期 關(guān)節(jié)端的骨質(zhì)疏松； II期 關(guān)節(jié)間隙因軟骨的破壞而變得狹窄； 期 關(guān)節(jié)面出現(xiàn)蟲鑿樣破壞性改變； 期 關(guān)節(jié)半脫位和關(guān)節(jié)破壞后的纖維性和骨性強(qiáng)直§ CT：可以顯示在X線片上尚看不出的骨破壞§ MRI：可以顯示關(guān)節(jié)軟組織早期病變§ ECT：可顯示全身骨骼及關(guān)節(jié)情況RA分類標(biāo)準(zhǔn)（美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1987年） 晨僵持續(xù)1小時(shí)(每天)，病程至少6周； 有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)腫，至少6周； 腕、掌指、近端指關(guān)節(jié)腫，

34、至少6周； 對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫，至少6周； 有皮下結(jié)節(jié)； 手X線片改變(至少有骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間隙的狹窄)； 血清RF含量升高。滿足4條或4條以上并排除其他關(guān)節(jié)炎即可診斷為RA治 療目的： 減輕關(guān)節(jié)腫痛和關(guān)節(jié)外的癥狀 控制關(guān)節(jié)炎的發(fā)展，防止和減輕關(guān)節(jié)的破壞，保持受累關(guān)節(jié)的功能 促進(jìn)已破壞的關(guān)節(jié)骨的修復(fù)§ 措施：一般性治療、藥物治療、外科手術(shù)治療等，其中以藥物治療最為重要§ 早期診斷、早期治療是RA治療的關(guān)鍵一般性治療：休息；急性期關(guān)節(jié)制動(dòng)；恢復(fù)期關(guān)節(jié)功能鍛煉；心理康復(fù)治療藥物治療 (一) 非甾體抗炎藥(nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NS

35、AIDs ) § 作用機(jī)制：通過(guò)抑制環(huán)氧酶(COX)的作用，減少前列腺素合成，產(chǎn)生抗炎止痛作用。COX有兩種同功酶 (COX-1，COX-2)§ 不能更改病程和預(yù)防關(guān)節(jié)破壞 § 不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、水腫、血壓升高、血細(xì)胞減少、凝血障礙、肝腎損害等 注意事項(xiàng)：劑量個(gè)體化， 只有在一種NSAIDs足量使用12周后無(wú)效才更改為另一種，不宜同時(shí)服用兩種NSAIDs。老年人宜選擇半衰期短的NSAIDs（二）改變病情抗風(fēng)濕藥(disease modifying antirheumatic drugs，DMARDs)§ DMARDs具有改善和延緩病情進(jìn)展作用，較NSAIDs發(fā)揮作用慢，臨床癥狀的明顯改善大約需1-6個(gè)月，故又稱慢作用藥§ RA一經(jīng)診斷即開始DMARDs治療。首選甲氨蝶呤（MTX），并將其作為聯(lián)合治療的基本藥物。如患者對(duì)MTX不能耐受，可改來(lái)氟米特或其他DMARDs（三）糖皮質(zhì)激素(glucocorticoid,GC)§ 強(qiáng)大的抗炎作用，可迅速緩解關(guān)節(jié)炎癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。在DMARDs起效前發(fā)揮“橋梁”作用§ 適用于有關(guān)節(jié)外癥狀者或關(guān)節(jié)炎明顯或急性發(fā)作