1、入院記錄姓名：李珊出生地：望都縣南關村性別：女性職業：農民年齡：28歲入院日期：2015-06-189： 00婚姻：己婚病史記錄時間：2015-06-1814:00民族：漢族病史陳述者：自述主 訴：左膝關節疼痛，腫脹，下蹲不適兩天。現病史：患者自述緣于兩天前騎車時摔傷，后到縣級醫院檢查拍片，結果提示：左 膝關節半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開藥后在家休養，兩天后自覺疼痛加重遂來我 院治療。經檢查，左膝關節明顯腫脹，左膝關節屈伸活動受限，下蹲困難并伴有疼痛, 關節周圍壓痛，浮離實驗陽性。既往史：既往患胃炎三年，否認食物過敏史，青零素過敏，無手術及外傷史，無 輸血史。無結核及肝炎患者接觸史。個人史

2、家族史：生于戶籍地，無長期外地居住史，無疫區居住史，無吸煙史、飲酒 史。月經正常，育有一子，否認家族遺傳性疾病。體 格 檢 查體溫：36.3°C 脈搏：80次/分呼吸：18次/分血壓：122/84mmHg發育正常，營養中等，神志清楚，精神欠佳，自主體位，查體合作。全身皮膚粘膜 無黃染，未見皮疹、皮下出血點，無肝掌及蜘蛛痣，全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱 無畸形，毛發無脫落，眼瞼無水腫，結膜無充血，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大同圓，對 光反射靈敏。耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物。鼻翼無扇動，鼻腔通暢，鼻中隔無偏 曲，鼻旁竇無壓痛。口唇紅潤，無發綃，口唇黏膜無破潰，咽部充血，扁桃體無腫大,

3、無化膿點，聲音無嘶啞。頸部壓痛，氣管居中。胸廓對稱無畸形，胸骨無壓痛。雙肺呼 吸運動對稱，肋間隙無增寬，雙側語顫一致，未觸及胸膜摩擦感或皮下捻發感，胃部壓 痛，呼吸規整，雙肺呼吸音粗，未聞及干、濕性羅音及胸膜摩擦音。心前區無隆起，心 界無擴大，心率80次/分，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦，未見 胃腸型及蠕動波，腹肌軟，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音，肝濁音界存在。雙腎區及 雙側輸尿管走形區無叩擊痛，腸鳴音正常，無血管雜音。肛門及外生殖器未查。脊柱無 畸形，無杵狀指（趾）。神經系統：角膜反射、腹壁反射正常，肌張力正常，肌力5 級，肢體無癱瘓，雙側肱二、三頭肌腱反射正常存在，Bab

4、inski征ChaddockOppenheim 征、Hoffmann征、Kernig征未引出。生理反射存在。專科檢查：可見患者左膝關節腫脹，關節周圍壓痛明顯，浮髓實驗陽性初步診斷：1.左膝關節外傷性滑膜2. 左膝關節半月板損傷3. 慢性胃炎手工簽名：首次病程記錄2015-06-18 10:30患者李珊，女，28歲，漢族，已婚，望都縣南關村人。主因左膝關節疼痛，活動受限，于 2015-06-18 9:00 入院。病歷特點：1、患者緣于2天前騎車摔傷左膝關節，隨即關節腫脹疼痛，后到縣級醫院檢查拍片， 結果提示：左膝關節半月板損傷，左膝部軟組織損傷。開藥后在家休養，兩天后自覺疼 痛加重遂來我院治療。

5、經檢查，左膝關節明顯腫脹，左膝關節屈伸活動受限，下蹲困難 并伴有疼痛，關節周圍壓痛，浮験實驗陽性。遂以“左膝關節外傷性滑膜炎”收住院。 患者自發病以來，無頭痛，無盜汗，無咯血，無心前區疼痛，神志清，精神欠佳，睡眠 欠佳，食欲不佳。2、女性28歲，既往患慢性胃炎三年。否認食物 過敏史，藥物過敏史。3、查體：體溫：36.3°C脈搏：80次/分呼吸：16次/分血壓122/84mmHg發育正常, 營養中等。口唇無紫纟甘，咽部 充血，雙側扁桃體無腫大，無化膿點。頸軟，無抵抗。雙 肺呼吸音粗，未聞及干濕性羅音。心率80次/分，律整有力，各瓣膜聽診區未聞及雜音。 腹軟，無壓痛，無反跳痛及肌緊張，腹

6、叩鼓音，腸鳴音正常存在。雙巴氏征、克氏征陰性。初步診斷：1. 左膝關節外傷性滑膜炎2. 左膝關節半月板損傷3. 慢性胃炎治療：1、給予外科三級護理。臥床休息，抬高患肢，禁止負重。2、給予普食。3、給予抗炎等對癥治療。4、向患者家屬交待病情變化及轉歸。5、進一步完善入院各項檢查。手工簽需:2015-06-19 9:00患者自述左膝關節疼痛，飲食、睡眠欠佳。自覺咳嗽，咳痰等感冒癥狀。查體：左膝關節輕度 腫脹，壓痛。囑患者抬高患肢，可用彈力繃帶加壓包扎左膝，并禁止活動。給予激素、抗生素等對 癥治療。給予胃炎藥物對癥治療。留院繼續治療。2015-06-20 9:30患者自述左膝關節疼痛減輕，飲食、睡眠可。繼續同前治療。2015-06-22 10:00患者自述左膝關節疼痛明顯減輕。查體：左膝關節腫脹不明