1、 ICU 鮑文杰一、產(chǎn)后出血定義 胎兒娩出后胎兒娩出后2424小時(shí)內(nèi)出血小時(shí)內(nèi)出血量超過(guò)量超過(guò)500ml500ml者稱為產(chǎn)后出血，者稱為產(chǎn)后出血，是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。是引起孕產(chǎn)婦死亡的首要原因。產(chǎn)后出血二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)不能有效關(guān)閉胎盤附著不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。1.1.臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)（1 1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2 2）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存

2、于宮）有時(shí)陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。腔內(nèi)，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時(shí)已為時(shí)過(guò)晚。2.2.影響子宮收縮的因素影響子宮收縮的因素（1 1）雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒；）雙胎、羊水過(guò)多、巨大兒；（2 2）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；）產(chǎn)程延長(zhǎng)、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3 3）產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；）產(chǎn)程中過(guò)多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4 4）全身急慢性疾病；）全身急慢性疾病；（5 5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6 6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7 7）膀胱過(guò)度充盈。）膀胱過(guò)度充盈。1.1.胎盤滯

3、留：胎兒娩出后胎盤滯留：胎兒娩出后3030分鐘，已剝離的分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過(guò)度充盈）；盈）；2.2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；胎盤不能娩出；3.3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶；出后過(guò)早過(guò)度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 4.4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常

4、見(jiàn)于粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見(jiàn)于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；已與宮壁分離引起大出血；6.6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。腔而致出血。 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道宮收縮好，胎盤胎膜完整。會(huì)陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。或?qū)m頸處有裂傷，并有活動(dòng)性出血。1.1.產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)

5、快，胎兒過(guò)大，有的在胎產(chǎn)程進(jìn)展過(guò)快，胎兒過(guò)大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；兒未娩出前已有裂傷出血；2.2.宮口未開(kāi)全，過(guò)早宮口未開(kāi)全，過(guò)早使用腹壓致裂傷；使用腹壓致裂傷； 3.3.保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；保護(hù)會(huì)陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.4.會(huì)陰切開(kāi)過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切會(huì)陰切開(kāi)過(guò)早致切口流血過(guò)多，會(huì)陰切口過(guò)小裂傷而出血；口過(guò)小裂傷而出血；5.5.子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。子宮破裂未及時(shí)發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。體征和實(shí)驗(yàn)室檢查以確診。1.1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉除胎盤剝離

6、出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；等，產(chǎn)后出血危險(xiǎn)性大；2.2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開(kāi)子前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開(kāi)子宮時(shí)易損傷胎盤；宮時(shí)易損傷胎盤；3.3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.5.若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性若羊水通過(guò)創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DICDIC大出血；大出血；6.6.子宮切口損傷；子宮切口損傷；切口位置過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大；切口位置

7、過(guò)低或過(guò)高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高浮；胎頭深嵌入盆腔或高浮；手法不正確，暴力娩出胎頭；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正；胎位不正；胎兒巨大；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見(jiàn)）。可延伸至闊引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見(jiàn)）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3l/3，累，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)宮縮乏力剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤因素二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點(diǎn)參考數(shù)據(jù)三、產(chǎn)后

8、出血測(cè)量方法三、產(chǎn)后出血測(cè)量方法1.1.目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)目測(cè)法：即肉眼估計(jì)法，憑經(jīng)驗(yàn)、估計(jì)血量常是實(shí)際出血量的一半。血量常是實(shí)際出血量的一半。2.2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，面積法：浸濕兩層敷料的面積來(lái)估算，如如5 55cm5cm2 2計(jì)血量計(jì)血量2ml2ml；101010cm10cm2 2計(jì)血量計(jì)血量5ml5ml；151515cm15cm2 2計(jì)血量計(jì)血量10ml10ml等。受敷料吸等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。水量不同的影響，常常只做大概估計(jì)。3.3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測(cè)量，較準(zhǔn)確。測(cè)量，較準(zhǔn)確。4.

9、4.稱重法：稱重法：出血量（出血量（mlml）= =（物品用后重量物品用前重（物品用后重量物品用前重量）量） 1.05 1.055.5.容積法容積法+ +稱重法：稱重法：出血量（出血量（mlml）= =容積法測(cè)量出血量容積法測(cè)量出血量 （物品（物品用后重量物品用前重量）用后重量物品用前重量） 1.05 1.05 1.1.產(chǎn)后產(chǎn)后2 2小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；小時(shí)是觀察和及時(shí)處理產(chǎn)后出血的重要時(shí)期；2.2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為500ml,500ml,然而待出血已達(dá)然而待出血已達(dá)500ml500ml時(shí)時(shí)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)再進(jìn)行處理已為時(shí)過(guò)晚，出血量達(dá)200m

10、l200ml時(shí)，即應(yīng)查找時(shí)，即應(yīng)查找原因并積極處理；原因并積極處理；3.3.注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開(kāi)、剖宮產(chǎn)腹部切注意陰道出血的同時(shí)，注意會(huì)陰切開(kāi)、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.4.在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持在陰道出血中，來(lái)勢(shì)兇猛的出血固然危險(xiǎn)，但小量持續(xù)不止的流血，即續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長(zhǎng)流細(xì)水長(zhǎng)流”式出血的潛在危險(xiǎn)更大；式出血的潛在危險(xiǎn)更大；5.5.產(chǎn)后產(chǎn)后2424小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。小時(shí)內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。目測(cè)法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測(cè)量方法四、產(chǎn)后出血四、產(chǎn)

11、后出血預(yù)防措施預(yù)防措施（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測(cè)產(chǎn)程進(jìn)展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診；展，及時(shí)發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長(zhǎng)的因素，及時(shí)轉(zhuǎn)診；（二）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)癥及（二）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會(huì)陰切開(kāi)的適應(yīng)癥及時(shí)機(jī)，并注意止血；時(shí)機(jī)，并注意止血；（三）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩（三）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，子宮肌注射縮宮素出后，子宮肌注射縮宮素20U20U，5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml加入縮宮素加入縮宮素20U20U靜滴。米索前列醇靜滴。米索前列醇400g400g嚼碎口服；嚼碎口服；（四）胎兒娩出后

12、及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，（四）胎兒娩出后及時(shí)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷，縫合止血；縫合止血；（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前（五）掌握胎盤剝離征象，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（六）胎兒娩出后（六）胎兒娩出后10151015分鐘胎盤尚未娩出者，分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時(shí)處理；應(yīng)查找原因及時(shí)處理；（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷；（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無(wú)裂傷；（八）胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可（八）胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時(shí)清除；（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦（九）產(chǎn)后留

13、產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2 2小時(shí)、觀察血壓、小時(shí)、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開(kāi)奶早吸勵(lì)產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開(kāi)奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；允促進(jìn)子宮收縮；（十）準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)（十）準(zhǔn)確收集并測(cè)量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml200ml以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重以上時(shí)，應(yīng)查找原因，及時(shí)處理。高度重視產(chǎn)后視產(chǎn)后2 2小時(shí)內(nèi)出血量；小時(shí)內(nèi)出血量；（十一）特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如（十一）特別警惕識(shí)別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕心慌，脈搏快而細(xì)；頭

14、暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。五、產(chǎn)后出血的處理五、產(chǎn)后出血的處理1.1.宮縮劑：縮宮素宮縮劑：縮宮素1020u1020u肌注或加入滴管肌注或加入滴管內(nèi)，麥角內(nèi)，麥角0.2mg0.2mg肌注。米索前列醇肌注。米索前列醇400g400g嚼嚼粹口服；粹口服；2.2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.3.按摩子宮：按摩子宮：A.A.經(jīng)腹按摩子宮法；經(jīng)腹按摩子宮法； B.B.腹部腹部- -陰道雙手壓迫按摩子宮法；陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.4.胎盤剝離面出血，可胎盤剝離面出血，可“8”8”字縫合；字縫合；5.B-lynch5.B-lynch縫

15、合；縫合；6.6.子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；子宮動(dòng)脈結(jié)扎、髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞；7.7.宮腔填塞紗條；或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放宮腔填塞紗條；或通過(guò)宮頸在宮腔內(nèi)放置置30ml30ml的氣囊的的氣囊的3030號(hào)號(hào)French FoleyFrench Foley導(dǎo)尿管，導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；起到填塞止血的作用；8.8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注意）；胎盤注意）；1.1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。娩出。2.2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水1020ml+1020ml+縮宮素縮宮素20U20U。

16、3.3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時(shí)行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.5.若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全若為植入性胎盤，切除植入部分。或行次全子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。子宮切除術(shù)，切忌用手強(qiáng)行挖取。 健康就是幸福 處理六、產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測(cè)六、產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測(cè)1.1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；肢濕冷；2.2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)

17、遲頓，血休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無(wú)尿；部白腫，無(wú)尿；1.1.休克指數(shù)休克指數(shù)(shock index)(shock index)估計(jì)出血量：估計(jì)出血量：公式：休克指數(shù)公式：休克指數(shù) = = 心率心率 收縮壓收縮壓正常值為正常值為0 .50 .5 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù)休克指數(shù) 估計(jì)失血量估計(jì)失血量 失血占總比例失血占總比例 1.0 1000 2030 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050 2.0 2000

18、 4050【例例】心率心率120120次次/ /分分, ,收縮壓收縮壓80mmHg, 80mmHg, 休克指數(shù)休克指數(shù)=120=12080=1.580=1.5，出血量估計(jì)約為，出血量估計(jì)約為1500ml1500ml2.2.血壓：收縮壓血壓：收縮壓90mmHg90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降，或在原基礎(chǔ)上下降2030mmHg2030mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差是休克的重要指標(biāo)。脈壓差20mmHg20mmHg一般情況下，收縮壓一般情況下，收縮壓 80mmHg 1000ml1000ml。3.3.平均動(dòng)脈壓測(cè)定：平均動(dòng)脈壓測(cè)定：MAP=MAP=舒張壓舒張壓1/31/3（脈壓差）。（脈壓差）。正常正常

19、MAP=90MAP=905mmHg5mmHg；65mmHg65mmHg為異常。為異常。4.4.脈搏或心率：脈搏或心率：100100次次/ /分；分；5.5.尿量：少尿：尿量：少尿：2530ml/h2530ml/h，400ml/24h400ml/24h；6.6.中心靜脈壓中心靜脈壓 七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療1.1.立即止血；立即止血；2. 2. 關(guān)心、安慰、精神支持；關(guān)心、安慰、精神支持；3.3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高2020o o。呼吸困難者，頭肩亦抬高呼吸困難者，頭肩亦抬高2020o o）；）；4.4.呼吸支持：給

20、氧，保證血液有足夠攜氧能呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；力；5.5.建立建立2323條靜脈通道，安置尿管。條靜脈通道，安置尿管。1.1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；糖；2.2.快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血快速補(bǔ)充足夠血容量（總量超過(guò)失血量量2 2倍）：倍）：A.A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；（與細(xì)胞外液接近）；B.B.血漿增容劑：右旋糖苷、血漿增容劑：右旋糖苷、706706代血漿。代血漿。可改善微循環(huán)；可改善微循環(huán)；C.C.輸血：補(bǔ)充失血量的輸血：補(bǔ)充失血量的1/32/31/32/3。

21、輸全血量：液體量輸全血量：液體量=1:3=1:3全血全血 ( (新鮮最好新鮮最好 ) )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；血漿（血漿（FFPFFP）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全）：擴(kuò)充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；部凝血因子；濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補(bǔ)充血液攜氧能力輸血速度（輸血速度（HCT2530%HCT2530%）；）；血小板：多用于凝血障礙；血小板：多用于凝血障礙；3.3.輸血速度：輸血速度：收縮壓收縮壓mmHg 1hmmHg 1h內(nèi)輸入血量?jī)?nèi)輸入血量mlml90 50090 50080 100080 100060 150060 1500注意：每輸全血注意：每輸全血3000ml,3000ml,補(bǔ)充補(bǔ)充1 1克鈣克鈣 如血容量基本糾正，尿量少如血容量基本糾正，尿量少（25ml/h90mmHg90mmHg；2.2.中心靜脈壓回升到正常；中心靜脈壓回升到正常；3.3.脈壓差脈壓差30mmHg30mmHg；4.4.脈搏脈搏100bpm30ml/h30ml/h；6.6.血?dú)夥治稣＃谎獨(dú)夥治稣＃?.7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈充盈，一般情況：皮膚溫暖、紅潤(rùn)，靜脈