1、第七章常見心身疾病隨著醫學科學的發展，醫學模式已由單純的生物醫學模式轉變為生物、心理、社會醫學模式。研究發現，許多疾病的發生、發展、轉歸及防治都與心理社會因素有關。由于社會、 生活、學習等各種因素的變化，各種競爭日趨劇烈，無不影響著人們的心理行為，產生一定的生理反應，持久的、過重的生理反應可導致心身疾病。第一節心身疾病概述心身疾?。?psychosomatic disease），又稱心理生理疾病（ psychophysiological disease ）, 是一組由心理社會因素為主引起的軀體疾患，介于神經癥與軀體疾病之間。近年來，疾病譜及死亡譜發生了巨大變化，由心 - 身相關機制導致的心身疾

2、病逐漸取代了傳染性疾病。 即使某些單純的生物因素引起的疾病， 也存在著一些心身障礙。 對心身疾病的研究已成為 21 世紀的重要研究方向。一、病因與發病機制病因與發病機制不甚清楚，目前普遍認為，心身疾病的發生是在生物、心理、社會行為等多因素的作用下，通過中樞神經系統、內分泌系統和免疫系統三種中介作用，影響或 （和）改變生理活動，引起相應的器官發生器質性病變。其中心理因素既可以是主要病因， 又可以是重要誘因， 對每一種心身疾病來說，存在個體差異。（一）病因1. 生物因素 研究表明，原生理始基、器官易罹患性、 遺傳、自主神經和內分泌功能紊亂是引起心身疾病的主要五大生物因素。此外，還包括微生物感染、理

3、化因素、營養失衡、性別、年齡、血型等。原生理始基是指機體具有發生疾病的某種病變基礎，如冠狀動脈粥樣硬化是冠心病的原生理始基；器官易1/29罹患性則是在有病理改變的基礎上，該器官發生疾病的難易程度。2. 心理因素 包括心理特征、 心理應激源（ psycho-stressor ）、情緒反應及行為因素等。人們在特定的社會環境中形成個體的心理特征，從而影響個體的認知、評價，激起一定的心理應激，在此基礎上產生不同的情緒反應，如焦急、憤怒、憂傷、性格內向、沉默寡言、失望等；或者表現出各種不良的行為模式、生活習慣、道德品行等，如 A 型行為模式（急躁好勝、事業心強、有強烈地競爭意識、易怒等）易導致冠心病；吸

4、煙易導致肺癌等。3. 社會因素 社會政治，經濟制度的變革；生活、學習、工作及環境的改變以及宗教信仰、社會地位、人際關系等。都可以影響到個體的認知、評價，對個體形成世界觀、價值觀、人生觀等產生作用，進而產生特定的心理應激導致心身疾病的發生?？傊?，心身疾病的病因是多方面的，某一方面的因素可導致不同的心身疾病，某一種心身疾病又是由多種因素相互作用的結果。( 二) 發病機制1.神經系統的中介作用神經調節是人體生理功能調節的主要方式，通過各級神經中樞對刺激產生相應的生理反應，利用反饋控制系統使之更趨完善、準確，以維持人體正常的生理功能。業已證明，情緒中樞在丘腦，情緒反應的調節整合中樞和自主神經高級中樞在

5、邊緣系統和丘腦下部。大腦皮質是人類最高級神經中樞，產生各種認知、評價、情感、人格、情緒等心理活動，又能直接或間接地調節人體各種生理活動。而內臟器官的生理活動直接受自主神經的支配。因此，人類的心理活動與生理活動是可以相互作用的，有心理活動必然產生生理變化。任何應激源（ stressor ）的刺激經過丘腦，一方面上傳至大腦皮質，產生認知評價等心理活動，通過反饋機制再作用至丘腦產生情緒。另一方面，借助網狀結構傳至丘腦下部、邊緣系統，引起情緒變化和內臟相應的生理反應。若持續時間過久或刺激強度過大就可能導致相應器官發生器質性損害。2.內分泌系統的中介作用由于內分泌系統直接或間接地受中樞神經系統的控制。二

6、者在生理功能上是緊密聯系在一起的，而人體的新陳代謝、生長發育、生殖等生理功能的維持都與內分泌系統的調節有關。因此，當心理、社會因素作用于中樞時，必然引起內分泌系統生理功能紊亂，使體內各內分泌腺（垂體、腎上腺、甲狀腺、胰腺等）分泌激素過多或過少，導致疾病的發生。如緊張、恐懼一方面可通過中樞神經系統使丘腦下部- 腺垂體 - 腎上腺皮質系統激活，分泌大量的激素（ACTH和皮質醇等）；另一方面通過中樞神經系統- 交感神經 - 胰島系統的激活，使胰島素分泌減少，最后導致糖尿病的發生。3. 免疫系統的中介作用免疫力降低是心身疾病發生的重要誘因。免疫系統通過免疫細胞上的遞質和激素受體受神經內分泌系統的影響。

7、緊張的心理應激可以引起神經 - 內分泌系統激活，糖皮質激素分泌增加，從而降低機體免疫力。綜上所述，應激源一旦被認知評價，即通過以上三個中介作用轉化為生理反應。由此可見，三者之間是有機的統一體，不能完全地把它們分割開來。二、心身疾病的特點與常見類型( 一) 心身疾病的特點1. 心身疾病的發生、發展及轉歸與心理社會因素有明確的關系。2. 具有遺傳或性格缺陷等易感素質，常有相同或類似疾病的家族史。3. 具有明確的器質性軀體疾患，常伴有情緒障礙。4. 心身疾病的防治主張采取心理治療和軀體治療相結合的綜合措施， 可望取得滿意的療效。( 二) 心身疾病常見類型心身疾病種類繁多，各個系統器官均可發生。常見的

8、心身疾病包括：原發性高血壓、冠心病、雷諾病、潰瘍病、支氣管哮喘、糖尿病、甲狀腺功能亢進癥、偏頭痛、肥胖癥、神經性皮炎、惡性腫瘤等。第二節原發性高血壓原發性高血壓（ primary hypertension ）舊稱高血壓?。?hypertension disease ）是指病因不明， 以體循環動脈血壓持續升高為主要臨床表現， 以全身細小動脈硬化為病變基礎的全身性疾病，常累及心、腦、腎等重要臟器，是我3/29國最常見的血管疾病，也是最早確認的心身疾病之一。多發于中老年人，兩性發病率無明顯差別。正常人的血壓有一定幅度的生理性波動，隨著年齡的增長，收縮壓和舒張壓均會有不同程度的升高，但舒張壓的升高不顯

9、著。因此，在判斷高血壓時，舒張壓的升高更具有臨床意義。參照WHO標準 , 我國成人高血壓的診斷標準為：收縮壓 140mmHg(18.6kPa)和（或）舒張壓 90mmHg（12.0kPa ）。高血壓根據病因可分為原發性高血壓和繼發性高血壓（ secondaryhypertension ）。前者病因未明，后者原發病因明確， 常為某些疾?。I炎、腫瘤等）的一種體征。根據臨床特點原發性高血壓又可分為良性高血壓（ benign hypertension）和惡性高血壓（ malignant hypertension）。也分別稱緩進型高血壓 （ chronichypertension)和急進型高血壓 (a

10、cceleratedhypertension)。惡性高血壓 ( 急進型 ) 少見，好發于青壯年，起病迅速 ,血壓 ( 尤其是舒張壓) 迅速而顯著的升高，舒張壓常>130mmHg(17.3kpa)。病變主要發生在腎和腦，病變基礎為增生性小動脈硬化(hyperplasticarteriolosclerosis）和壞死性細動脈炎 （necrotizingarteriolitis）?；颊叱Ｓ谝荒陜人烙诩毙阅I功能衰竭所致的尿毒癥或腦出血、心力衰竭。本節僅對良性高血壓進行探討。一、病因與發病機制(一)病因原發性高血壓的病因尚未完全清楚，現代醫學認為，與心理、社會、生物等多因素有關。1. 心理因素 原

11、發性高血壓患者常常表現為長期不良的心理狀態和不良情緒反應（焦慮、抑郁、悲傷等）；容易緊張、激動、具有內向的人格特征；不良的生活方式和生活習慣（如吸煙、高鹽飲食等）。這些因素均不同程度影響個體的認知評價，產生相應的生理變化，進而導致心身疾病。2. 社會因素 社會政治、經濟文化、工作環境、人際關系、民族、職業、宗教等社會因素，通過影響人們的心理活動而產生疾病。3. 遺傳因素 原發性高血壓患者具有明顯遺傳傾向，在同一家族中發病率較高。研究表明，原發性高血壓存在多基因遺傳 缺陷，如原發性高血壓患者血管緊張素（ AGT）編碼基因有多種缺陷， 且其子代可獲得此缺陷基因的拷貝。另外，在原發性高血壓患者及有高

12、血壓家族史但血壓正常者的血清中發現一種能抑制 Na+-K +-ATP 酶活性的激素樣物質。與血壓升高有一定關系。4. 其他 年齡、低鈣飲食、肥胖、糖尿病、腎內分泌失調等在原發性高血壓的發病過程中可能有一定的關系。( 二) 發病機制目前不十分清楚，各種學說從不同側面進行闡釋，現歸納如下：1. 心理社會因素某些不良的心理社會因素（如精神緊張、易激動等），影響大腦皮層的認知、評價，產生異常的情緒和生理反應，導致大腦皮質的功能發生紊亂，對皮質下各級中樞，特別是血管的舒縮調節失控，致使血管收縮作用明顯占優勢，使外周阻力增大，血壓升高。2. 神經 - 內分泌系統的激活 通過 (1) 中樞神經系統 - 下丘

13、腦 - 腺垂體 - 腎上腺皮質系統激活，皮質醇、皮質酮、醛固酮等分泌增加，引起血管收縮和腎小管對 Na+、H2O的重吸收增加， 從而血壓升高。 (2) 中樞神經系統 - 交感 - 腎上腺髓質系統激活，分泌大量的腎上腺素和去甲腎上腺素，加強心肌收縮力，全身細小動脈發生收縮，血壓升高。 (3) 中樞神經系統 - 腎素 - 血管緊張素 - 醛固酮系統激活，由于交感神經興奮，腎入球小動脈收縮，腎血液量減少，刺激腎小球旁細胞，分泌腎素，腎素將血液中的血管緊張素原分解為血管緊張素I ，在血管緊張素轉換酶（ angiotensin converting enzyme)作用下，進一步轉化為血管緊張素和血管緊張

14、素，血管緊張素可直接作用于細小動脈，引起血管收縮，外周阻力升高； 另外，血管緊張素和引起醛固酮分泌增加，使 Na+、H2 O潴留，血容量增加，血壓升高。近年來臨床使用血管緊張素轉換酶抑制劑控制血壓，正是基于此機制。3. 其他 多基因遺傳缺陷可引起血漿中血管緊張素原增加。而激素樣物質+2+使膜離子轉運異常 , 使細胞內 Na 、Ca 濃度升高，細小動脈壁平滑肌細胞 （ SMC）收縮加強，腎上腺素能受體密度增加，血管反應性加強，血壓升高。二、病理變化與病理臨床聯系良性高血壓（ benign hypertension ）起病較隱匿，早期多無典型癥狀，發5/29展緩慢，病程較長，約占原發性高血壓的95

15、%，晚期常死于腦出血、心肌梗死。根據病程發展可分為三期：( 一) 功能障礙期是高血壓的早期，此期的基本病變是全身細動脈和小動脈發生間歇性痙攣，臨床血壓表現為間歇性升高，血管痙攣時血壓升高，痙攣解除后血壓又可恢復正常，但心血管系統、腦、腎等器官無器質性改變。患者偶有頭暈、頭痛等癥狀。據臨床資料顯示，頭痛多見于早晨，枕部較重，活動后可緩解。經適當心理治療和護理，調整心身狀態或休息，血壓可恢復正常。( 二) 動脈病變期此期病變主要表現為細、小動脈硬化。1. 細動脈硬化細動脈硬化（ arteriolosclerosis）表現為管壁玻璃樣變性，這是良性高血壓的基本病理改變。可累及全身細動脈，但病變最嚴重

16、且具有診斷意義的是腎臟入球動脈及視網膜中央動脈。由于細動脈持續性痙攣收縮，管內壓升高，內皮細胞缺血、缺氧，發生變性、壞死，間隙擴大，血漿蛋白逐漸浸入內皮下，并沉積其間，刺激中膜平滑肌細胞分泌基質，進而形成玻璃樣物質，壓迫中膜，使中膜平滑肌細胞發生凋亡。鏡下觀，可在內皮與中膜間見紅染、均質的玻璃樣物質。隨著疾病的發展，細動脈的管壁增厚，變脆、變硬，管腔狹窄，最終發生細動脈硬化，此改變可在視網膜中央動脈上觀察到，故眼底檢查有助于高血壓病的診斷。2. 小動脈硬化主要累及腎葉間動脈、弓形動脈及腦內小動脈等肌型動脈。病變表現為內膜和中膜膠原纖維、彈性纖維增生及中膜平滑肌細胞增生、肥大，內彈力膜分裂，使管

17、壁增厚變硬，管腔狹窄。由于此期細小動脈發生硬化，管腔狹窄，管壁彈性減弱，致使外周阻力持續升高，血壓維持在較高水平，失去波動性，尤其是舒張壓升高更明顯，?？纱笥?110mmHg（14.6kPa ）。心、腦、腎等臟器可有輕度器質性改變，心臟表現為左心室代償性肥大，腎臟表現為輕度蛋白尿，腦表現為頭痛、頭暈、注意力不集中等。本期除了給予適當休息和心理治療外，還需配合降壓藥物的使用。( 三) 內臟病變期是高血壓晚期，由于血壓持續升高，細、小動脈硬化，組織供血不足，導致多數內臟器官病變，其中主要的是心、腦、腎和視網膜。1. 心臟的病變早期，左心室因持續升高的外周阻力而導致壓力負荷增加，為維持正常心輸出量，

18、 心臟發生代償性肥大， 以增強心肌收縮力。肉眼觀，心臟重量增加，多在 400g 以上，左心室壁增厚，可達 1.5 2cm，乳頭肌和肉柱增粗變圓。鏡下觀，心肌細胞變粗、變長，核大、深染。當左心室肥大處于代償期時，心肌收縮力增強，心室腔不發生擴張，甚至縮小，稱為向心性肥大（ concentric hypertrophy 。晚期，隨著病變的發展，外周阻力進一步升高，超過心肌的代償限度，肥大的心肌細胞與間質的血管供血不相適應，加上常伴發冠狀動脈粥樣硬化，引起心肌供血不足，心肌收縮力逐漸下降，心室腔開始擴張，發生失代償，稱為離心性肥大（ eccentric hypertrophy ）。發展到最后階段可引

19、起心力衰竭。向心性肥大離心性肥大由于高血壓而引起的心臟病變， 稱為高血壓性心臟病 （hypertensiveheart7/29disease ）。臨床上，患者的血壓進一步升高，舒張壓可達 120mmHg(16kPa)以上，收縮壓可達 180mmHg(24kPa)以上，叩診心界向左下擴大，心電圖顯示心肌肥大及勞損，出現心悸及心力衰竭的癥狀和體征。2. 腦的病變高血壓時，腦內細、小動脈發生硬化， 可出現如下一系列變化：(1) 腦出血：是高血壓最嚴重的并發癥和常見的死亡原因。 出血部位主要位于基底節、內囊，其次是大腦白質、腦干、小腦等。出血區腦組織完全破壞，形成囊腔，腔內有大量的壞死腦組織和凝血塊。

20、引起腦出血的機制可歸納為：腦組織中細小動脈變硬、變脆，使局部腦組織缺血、缺氧，酸性產物增多，作用局部血管使通透性增加，加上血管內壓增高，可引起漏出性出血；或因血壓突然升高（如激動緊張）致血管破裂引起破裂性出血。腦組織中細小動脈變硬、變脆，局部膨出形成微小動脈瘤，血壓出現劇烈波動時可致動脈瘤破裂出血。易發生在基底節是因為該區的供血血管豆紋動脈從大腦中動脈呈直角分出，當受到大腦中動脈高壓力的血流直接沖擊時，已變脆的豆紋動脈發生破裂。腦出血臨床特征可因出血部位、出血量大小、出血速度而有所不同?；颊呖赏蝗换杳?、呼吸加深、脈搏加快、腱反射消失、大小便失禁等。嚴重者可出現瞳孔及角膜反射消失，陳 - 施氏（

21、 Cheyne-Stokes ）呼吸。若出血累及內囊，可引起對側肢體偏癱及感覺消失。左側腦出血可引起失語。出血破入側腦室，可引起昏迷，甚至死亡。如果出血量小可被吸收，壞死區由膠質細胞增生修復。出血量大的由膠質瘢痕包裹形成囊腔。（ 2）腦軟化腦內細小動脈硬化，管腔狹窄，所供血區域腦組織缺血，引起貧血性梗死，繼而發生液化，形成腦軟化（softening of the brain）。常為多發性和小灶性，又稱微梗死灶（microinfarct）。壞死組織被吸收，由膠質細胞增生修復。因病灶一般較小，不致引起嚴重后果。（ 3）高血壓腦病由于腦內細小動脈發生硬化，使血壓驟升，導致以中樞神經系統功能 障礙為主

22、的癥候群稱之為高血壓腦?。?hypertensive encephalopathg ）。此時腦組織可發生水腫或點狀出血。 患者可表現顱內高壓，頭痛、嘔吐、視力障礙及意識模糊等，甚至出現高血壓危象。3. 腎的病變表現為細動脈性腎硬化（arteriolar nephrosclerosis）或原發性顆粒性固縮腎。肉眼觀，雙側腎對稱性、彌漫性病變，體積縮小，重量減輕，質硬，表面可見彌漫的細小顆粒，切面見腎皮質變薄。鏡下觀，大部分腎小球入球動脈 發生纖維化和玻璃樣變性，管腔狹窄，相應腎小管發生萎縮、消失。部分健存的腎小球及腎小管代償性肥大、擴張，突出腎的表面，形成肉眼可見的細小顆粒。間質有結締組織增生和

23、淋巴細胞浸潤。臨床上，患者有輕中度蛋白尿。隨著纖維化和玻變的腎小球、腎小管越9/29來越多，代償的腎小球、腎小管越來越少，腎血流量減少，濾過率降低，以致于出現腎功能衰竭、氮質血癥、尿毒癥等。4. 視網膜的病變 視網膜中央動脈的病變與原發性高血壓各期變化基本一致，具有重要的臨床意義。眼底鏡檢查發現視網膜動脈依次發生痙攣、迂曲；變硬、動靜脈交叉處靜脈受壓；視網膜絮狀滲出或出血；視神經乳頭水腫。三、結局良性高血壓發展緩慢，病程長。 早期無器質性病變，注意休息，調節心態，糾正不良生活行為方式。世界衛生組織 （WHO）主張通過建立健康行為、 養成健康習慣預防高血壓??；通過改變或糾正不良行為和習慣治療高血

24、壓病。如臨床采用行為療法生物反饋療法進行治療，可獲得痊愈或控制病情發展，也可預防心、腦、腎等重要臟器發生病變。晚期由于血壓維持較高水平，引起心、腦、腎等重要臟器功能衰竭而死于腦出血、心力衰竭或腎功能衰竭。第三節冠狀動脈粥樣硬化性心臟病冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 （coronary artheroscleroticheart disease ）是指由于冠狀動脈粥樣硬化，管腔狹窄，導致心肌缺血、缺氧的心臟病。占冠狀動脈性心臟病（ coronary heart disease ，CHD）即冠心病的絕大部分，所以習慣上把冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病。它是威脅人類健康最嚴重和確認最早的一種心身疾病。

25、發病率呈逐年上升趨勢。多見于中、老年人。一、病因與發病機制（一）病因確切病因不十分清楚，近年來研究發現，心理社會因素與冠心病的關系密切。尤其是 A型行為類型，在冠心病的發生中是獨立于傳統危險因素之外的主要危險因素。冠心病生理始基是冠狀動脈粥樣硬化（ coronary artherosclerosis ），后者是動脈粥樣硬化 （atherosclerosis,AS ）的主要發病部位。 而 AS是與血脂異常及血管壁結構改變有關的血管病變，其特點是血脂在動脈內膜中沉積，引起內膜增生，管壁增厚、變硬，繼而深部組織壞死、崩解形成粥樣斑塊。 AS致病的危險因素歸納如下：1. 高脂血癥（hyperlipid

26、emia ） 是公認的 AS危險因素。主要是指血漿總膽固醇（ TC）和（或）甘油三酯（ TG）的異常增高。由于血漿中的脂質總是以脂蛋白（ lipoproteins, LP ）形式存在，也可認為高脂血癥是高脂蛋白血癥。根據分子的大小，血漿脂蛋白可分為乳糜微粒（ CM）、極低密度脂蛋白（VLDL）、低密度脂蛋白（ LDL）、高密度脂蛋白 (HDL)。其中 LDL 或低密度脂蛋白膽固醇（ LDL-C）在血漿中的水平與 AS和 CHD的發病有密切關系，尤其是血漿內小顆粒致密低密度脂蛋白 （ small dense low density lipoprotein,sLDL ）的水平，是 CHD的具有診斷

27、意義的最佳指標。 因為 sLDL 含膽固醇多，分子較小，易透內皮細胞，加之血管壁對膽固醇的清除降低或超過清除能力，而沉積在內膜下。同時，因 VLDL和 CM的殘體在血漿中可降解為 LDL，且易被巨噬細胞攝取，沉積于內膜下。可以認為 VLDL和 CM在發生過程也發揮一定的作用。與前述脂蛋白作用相反的是 HDL或高密度脂蛋白膽固醇（ HDL-C）具有很強的抗 AS 的作用。可能的機制是： HDL 能逆向轉運膽固醇至肝而被清除； 防止 LDL 氧化修飾形成 ox-LDL 等； HDL 可與 VLDL、LDL及 CM交換 TG和膽固醇酯（ CE），使 CM、VLDL以殘體形式被清除。研究表明，各種脂蛋

28、白在 AS的發病中發揮不同的作用是與其各自的載脂蛋11/29白（apolipoprotein,apo）不同有關。CM、VLDL、LDL的載脂蛋白主要是apoB-48及 apoB-100，它們促使 LDL 在內膜下沉積； HDL的載脂蛋白主要是 apoA-1，它使膽固醇能逆向轉運，達到清除血管壁內的膽固醇的目的。故目前認為，AS發生的高危險因素是LDL（主要是 sLDL）、TG、VLDL和 apoB的異常升高與 HDL-C及 apoA-1 的降低同時存在。2. 高血壓 據統計，高血壓病人的冠狀動脈粥樣硬化的發病率比同年齡同性別高 4 倍，病變發生要早且重。而發生部位主要位于血管分叉、彎曲等血流動

29、力學易變的地方?？赡苁且驗楦哐獕簳r對血管壁的應力升高使透壁壓升高，內皮細胞受損，通透性升高， LDL易于進入內膜而發生沉積。3. 吸煙 吸煙可破壞血管內皮細胞和導致血中 CO濃度升高， LDL易于進入內膜，同時使內皮細胞釋放生長因子，誘導 SMC增生。此外，吸煙還可使血管中 LDL易于氧化。4. 能引起高脂血癥的某些疾病 糖尿病能致高甘油三酯血癥；甲狀腺功能減退癥與腎病綜合征可引起高膽固醇血癥，使血漿中 LDL明顯升高。5. 遺傳因素 CHD 的家族聚集現象說明遺傳因素也是危險因素之一。目前已知約有 200 種基因對脂質的攝 取、代謝和排泄產生影響。 直接參與脂質代謝的載脂蛋白、酶、受體的基因

30、均已被證實和定位。當這些基因及其產物發生變化，飲食結構不合理時 ，就易導致高脂血癥。6.A 型行為具有 A 型行為模式的人易致高膽固醇血癥，可能是通過神經內分泌因素引起血漿膽固醇的上升。此外，A 型行為的人，去甲腎上腺素分泌過量，交感神經張力過高，引發反饋作用，增加心肌耗氧量、血粘度、血小板的粘附性和聚集性，使血小板釋放血栓素A2 ，引起冠狀動脈痙攣或動脈內血栓形成，造成心肌缺血，促使心絞痛、心肌梗死的發生，甚至心源性猝死。7. 其他 年齡、性別、飲食結構、肥胖等因素在 AS的發病過程中通過影響HDL和 LDL的水平、動脈管壁結構改變等而發揮一定作用。（二）發病機制關于發病機制的學說頗多，如脂

31、源性學說、致突變學說、損傷應答學說及受體缺失學說等， 每一種學說都不能全面地闡述AS的發病機制?，F將各學說綜合歸納如下：各種致病因素一方面導致脂質代謝異常， 出現高脂血癥（TG、TC、LDL、apoB的升高與 HDL的降低），為 AS的發生準備了物質條件。另一 方面，損傷的血管內膜使通透性升高或內皮細胞損傷、凋亡、壞死、脫落等有利于脂質滲入內膜下，為 AS的發生確立了結構基礎。此外，損傷的內皮可分泌生長因子， 并能刺激血小板、單核巨噬細胞、平滑肌細胞產生釋放相應的生長因子，共同作用使滲入內膜下的脂蛋白發生氧化修飾形成 ox-LDL 及 ox-LP（）等。在 ox-LDL 等因子的作用下，單核吞

32、噬細胞、中膜平滑肌細胞遷入內膜，在相應受體的介導作用下，吞噬已經氧化修飾的脂蛋白，分別形成單核細胞源性泡沫細胞和平滑肌細胞源性泡沫細胞。從而導致動脈內膜的脂紋和纖維斑塊的出現。當泡沫細胞大量壞死、崩解后，可促進粥樣斑塊形成并誘發局部炎癥反應，使中膜和外膜亦發生相應改變。由 ox-LDL 及氧自由基等還可誘導細胞凋亡， 如內皮細胞、泡沫細胞、平滑肌細胞等均可發生凋亡，而且在 AS的全過程中均發生作用。二、病理變化與病理臨床聯系（一）基本病變動脈粥樣硬化的基本病變是動脈內膜粥樣斑塊的形成。好發于大動脈（主動脈）和中動脈（冠狀動脈、大腦中動脈等），根據粥樣斑塊形成的過程大致可分如下幾個階段：1. 脂

33、紋脂紋（ fatty streak）是 AS的早期病變。隨著內膜下脂質沉積，單核吞噬細胞和中膜增生的SMC遷入內膜并吞噬已氧化修飾的脂蛋白，形成泡沫細胞。肉眼觀，泡沫細胞 (foam cell)在內膜下大量聚集，在動脈內膜表面可見長約 15cm、寬約 12mm不等的微隆起、黃色的條紋。鏡下觀，病灶處內膜下有大量泡沫細胞堆積， 泡沫細胞呈圓形或梭形， 體積較大，表面可有突起，胞質內有大量大小不一的脂質空泡。此外還可見較多的基質及少量炎癥細胞浸潤。脂紋在兒童期即可發生，是一種可逆性改變。13/292. 纖維斑塊 當早期的脂紋未能消除，進一步發展成纖維斑塊（ fibrous plaque ）。肉眼觀

34、，初為灰黃色斑塊，突出于內膜表面，后隨著表面膠原纖維增多及玻璃樣變性而轉為瓷白色。 鏡下觀，表層是一 層纖維帽，由大量膠原纖維、SMC、蛋白聚糖及彈性纖維構成， 膠原纖維可發生玻璃樣變性，其下方為不等量的泡沫細胞、 SMC、細胞外脂質及炎癥細胞等。3. 粥樣斑塊 病變晚期，泡沫細胞在 ox-LDL 的作用下發生壞死， 釋放脂質形成脂質池，逐步演變成為粥樣斑塊（ atheromatous plaque ），亦稱粥瘤（ atheroma）。肉眼觀，內膜表面明顯隆起的灰黃色斑塊，可壓迫中膜使該處變薄，切面可見纖維帽深部有大量黃色粥樣物質。鏡下觀，纖維帽深部為染色呈粉紅色無定形物質，其內含大量細胞外脂

35、質、壞死物及膽固醇結晶（ H-E 染色切片中呈針狀空隙），并可見鈣鹽沉積。底部及周邊部可見肉芽組織，少量泡沫細胞和淋巴細胞浸潤， 變薄處的中膜 SMC受壓萎縮。外膜見新生毛細血管、結締組織增生及炎細胞浸潤。4. 復合性病變復合性病變（ complicated lesion）即粥樣斑塊的繼發改變。斑塊內出血：指斑塊內新生的血管破裂或斑塊內腔隙樣破裂，形成斑塊內血腫，斑塊突然腫大，堵塞管腔，引起供血中斷，其后血腫可機化。斑塊破裂：纖維帽外周破裂，粥樣物質進入血液，可造成血管栓塞。在斑塊處則形成粥瘤性潰瘍。附壁血栓形成：由于內皮損傷或粥瘤性潰瘍而使膠原纖維暴露易于血栓形成，可造成管腔堵塞或脫落造成栓

36、塞，也可機化再通。鈣化：管壁結構、血流狀態和血流速度等發生變化，有利于鈣鹽沉積于纖維帽或斑塊內，使血管壁變硬、變脆。動脈瘤形成：在變薄的中膜處，由于血管內壓力的作用，管壁發生局限性擴張形成動脈瘤（ aneurysm）?？善屏言斐纱蟪鲅＃ǘ┕跔顒用}粥樣硬化及冠心病冠狀動脈粥樣硬化好發于左前降支，其次為右主干、左主干或左旋支、后降支。特點是斑塊呈多節段性，可融合，位于血管的心側壁，病變處內膜呈新月形增厚，管腔偏心性狹窄。 按狹窄程度分為4 級：I 級 25%；II級 26%50%；III 級 51%75%；IV 級 76%。目前認為，當冠狀動脈狹窄 50%（即 III 級或以上），有臨床癥狀，

37、或心電圖、放射性核素心肌顯影或病理學檢查顯示有心肌缺血者，才屬于 CHD。引起心肌缺血的直接原因是冠狀動脈供血不足，主要病變是冠狀動脈粥樣斑塊引起管腔狹窄（ 50%）；或伴有復合病變、 冠狀動脈痙攣使管腔狹窄加劇，供血中斷。其他如心動過速、飽餐后等也可引起已有病15/29變的冠狀動脈供血下降。另外，情緒激動、過度勞累、心肌肥大等增加心肌的負荷，耗氧劇增，而原有病變的冠狀動脈供血不能相應增加，導致心肌缺血。CHD臨床類型有四種：1. 心絞痛 (angina pectoris，AP)是冠狀動脈供血不足和（或）心肌耗氧量 劇增使心肌急劇的暫時性缺血、 缺氧所引起的臨床綜合征， 是 CHD最常見的臨床

38、類型。典型臨床表現是胸骨后或心前區陣發性的壓榨感或緊縮感，常放射至左肩、左臂，持續數分鐘，休息或用冠脈擴張劑（硝酸酯制劑）可緩解臨床癥狀。心絞痛的發生除了有冠狀動脈狹窄的病變基礎外，常有明顯的誘因，如勞累、情緒激動、緊張、暴食、寒冷等。發生機制是由于心肌缺血缺氧，心肌無氧代謝的中間產物（如乳酸、緩激肽）增加，刺激心內交感神經末梢，經傳入神經傳至大腦而產生痛覺。而放射痛的發生目前認為可能是相應皮膚區域與內臟有共同的傳 入神經。心絞痛主要有3 種類型：穩定型勞累性心絞痛 : 此類心絞痛每次發作的性質、強度、部位、次數、誘因等較恒定，一般 1 3 個月內無明顯改變。冠狀動脈粥樣硬化性狹窄多75%。惡

39、化型勞累性心絞痛：一般由穩定型勞累性心絞痛轉化而來。其發作的頻率、性質、時限、程度、誘因等在 3 個月內經常變動，進行性惡化，常伴有復合性病變（如血栓形成）或動脈痙攣。自發型變異性心絞痛： 亦稱為 Prinzmetal 變異心絞痛。多無明顯誘因，可在休息或夢醒時發作， 發作時心電圖顯示有關導聯 ST 段抬高。血管造影發現，此類心絞痛發作時，靠近斑塊處的動脈常發生痙攣。有時亦可僅由動脈痙攣引起。臨床上，對心絞痛患者一方面幫助穩定情緒，消除誘因，緩解疼痛。另一方面指導病人進行系統檢查（如心電圖）與治療，學會自我預防及保健，加強身心護理，防止心肌梗死的發生。2. 心肌梗死（ myocardid in

40、farction, MI）指由于冠狀動脈供血中斷，引起心肌嚴重而持久的缺血、缺氧所致的心肌壞死。表現為劇烈而持久的胸骨后疼痛，休息或硝酸酯制劑不能緩解。臨床特點有發熱、白細胞數增多、紅細胞沉降率加快、血清心肌酶活力增高及進行性心電圖變化。常并發心律失常、左心衰竭及心源性休克。MI 的病變基礎是因冠狀動脈粥樣硬化致高度狹窄（75%），且多數伴有復合病變或動脈痙攣。常累及一支以上的冠狀動脈分支，因主要病變在左前降支，故 MI 常發生在左心室的一定區域。最常見的部位是左室前壁、心尖區、室間隔前 2/3 區域，其次是左室后壁、側壁等。(1) 類型根據梗死灶的范圍和深度將MI 分為以下兩型：1) 心內膜

41、下心肌梗死 (subendocardial myocardial infarction)：本型少見。梗死灶僅累及心室壁內側1/3 的心肌并波及肉柱及乳頭肌。 表現為多發性、散在性的小梗死（直徑在0.51.5cm ），不局限于某一支冠狀動脈的供血區域。嚴重者，多個梗死灶可融合累及整個左心室內膜下心肌而形成環狀梗死。研究證明，多支（一般為三支或以上）冠狀動脈分支嚴重而彌漫的粥樣硬化性狹窄是此型心肌梗死的生理始基。休克、勞累常是誘因。 心電圖一般無病理性Q波。2) 區域性心肌梗死（ regional myocardial infarction）：又稱透壁性心肌梗死（ transmural myoca

42、rdial infarction）。臨床多見。病灶常累及心室壁全層，病灶較大，最大直徑可達2.5cm 以上，梗死的部位與閉塞的冠狀動脈支供血區一致，且相應的一支冠狀動脈病變嚴重，常伴有復合病變（如血栓形成）或動脈痙攣使管腔進一步狹窄。最常見的部位是左前降支供血區，約占 MI 的 50%；其次是右冠狀動脈供血區，約占MI 的 25%30%；再次為左旋支供血區，約占 15%20%。(2) 病理變化 心肌梗死屬貧血性梗死，其病理變化是一個動態的演變過程。肉眼觀，梗死灶 不規則。一般梗死 6 小時內無肉眼可見變化； 6 小時后，梗死灶呈蒼白色； 89 小時呈土黃色，干燥，質硬，失去正常光澤；第 4 天

43、時可在梗死灶周圍出現充血出血帶；第7 天組織開始修復，肉芽組織長入梗死灶而呈紅色；第 28 周梗死灶隨著肉芽組織機化成瘢痕組織而呈灰白色。鏡下觀，心肌硬死 2 小時以后，可看到心肌纖維呈波浪狀；3 小時后出現肌質不勻； 89 小時后，心肌纖維細胞出現核碎裂、核消失，肌質均質紅染，間質水腫，少17/29量中性粒細胞浸潤； 4 天后，在邊緣充血帶處，可見血管充血、出血，大量中性粒細胞浸潤，部分心肌纖維腫脹，胞質內出現顆粒狀物質，另一部分心肌細胞則脂肪變性，繼而壞死呈空管狀。生化改變心肌缺血壞死后，其代謝停止，肌細胞膜通透性升高，細胞內糖原消失，肌紅蛋白及各種酶， 如肌酸磷酸激酶 （CPK）、乳酸脫

44、氫酶（ LDH）、谷氨酸 - 草酰乙酸轉氨酶（ GOT）及谷氨酸 - 丙酮酸轉氨酶（ GPT）均可透過細胞膜進入血液，早期血中這些酶的濃度即可增高， 及時血清生化檢查， 特別是 CPK 的檢查對心肌梗死的早期診斷具有重要參考價值。并發癥心肌梗死起病較急，發展迅速，?？砂l生以下并發癥：1)心律失常：最常見的早期并發癥，占MI 的 75%95%，因傳導系統受累和電生理紊亂所致。常見有室性早搏、傳導阻滯、心室顫動等。2) 心力衰竭及休克： 較常見，心肌梗死后， 心肌收縮功能減弱或二尖瓣乳頭肌功能不全引起急性左心衰竭（占MI 的 60%）；如梗死面積 40%，心肌收縮力極度減弱，心輸出量驟減而引起心源

45、性休克（占MI 的 10%20%）。3) 心臟破裂：是 MI 最嚴重的并發癥，約占致死病例的3%13%，于 MI 后兩周內任何時間都可發生， 以 47 天為最常見。 實為透壁性梗死灶破裂， 梗死灶內壞死的心肌細胞、中性粒細胞及單核細胞釋放的蛋白水解酶溶解所致。血液自破裂處流入心包腔，引起急性心包填塞而死亡。4) 室壁瘤：系梗死心肌或瘢痕組織在心室內壓作用下形成的局限性向外膨隆。約占 MI 的 10%38%。早期或愈合期均可發生。多見于左室前壁近心尖處?？衫^發附壁血栓、乳頭肌功能不全、心律失常及左心衰竭。5) 附壁血栓形成：梗死波及心內膜時，引起附壁血栓形成，血栓可機化、脫落、栓塞。6) 急性心

46、包炎：透壁性心肌梗死波及心外膜室可引起急性漿液纖維蛋白性心包炎，約占 MI 的 15%。7) 乳頭肌功能不全：主要因梗死的二尖瓣乳頭肌斷裂引起急性二尖瓣關閉不全，導致左心衰竭，約占 MI 的 1%。心肌梗死的病變復雜，并發癥多， 病死率高，應積極預防和 搶救，加強病情監護，消除患者的緊張、恐懼的不良心理，防止并發癥的發生。康復后，指導患者學會自我保健，克服心理障礙，防止MI 反復發作。3. 心肌纖維化（ myocardial fibrosis ）系冠狀動脈粥樣硬化，引起心肌慢性持續性缺血缺氧所導致的結果。臨床上可表現為心律失?；蛐牧λソ?。肉眼觀，心臟體積增大，心腔擴張；心室壁厚度可正常，伴有大

47、量纖維瘢痕；心內膜增厚，失去光澤。鏡下觀，心肌細胞廣泛地萎縮或脂肪變性，間質纖維組織反應性增生，鄰近心肌廣泛地、多灶性心肌纖維化。4. 冠狀動脈性猝死（ sudden coronary death ） 較常見。多見于中年人，男女之比為 5:1 ，可見于兩種情況：一是某種誘因所致，如飲酒、勞累、運動等。發作時，患者突然昏倒，四肢抽搐，小便失禁，呼吸困難，口吐白沫，迅速昏迷。如果發現及時，心肺復蘇可挽救患者的生命，否則立即死亡或數小時后死亡。二是夜間睡眠中發生，無人察覺，失去搶救機會。心性猝死多為 CHD所致。多數為 1 支以上的冠狀 動脈支中 重度粥樣硬化性狹窄和（或）復合病變及動脈痙攣引起心肌

48、急性缺血、缺氧而致猝死。第四節潰瘍病潰瘍病（ ulcerdisease ），也稱消化性潰瘍（ pepticulcer ），是指胃腸黏膜被胃液消化而形成潰瘍。好發于胃及十二指腸，是常見病、多發病，多見于青壯年。臨床呈慢性經過，易反復發作，發作時患者有周期性上腹部疼痛、19/29返酸、噯氣等典型的臨床特征。是一種常見心身疾病。據臨床統計，十二指腸潰瘍比胃潰瘍多見，前者約占潰瘍病的70%，后者約占 25%，約 5 %的病例為胃和十二指腸同時發生的復合性潰瘍。一、病因與發病機制潰瘍病的病因與發病機制目前尚未完全闡明，觀點頗多。近年來的研究表明，潰瘍病的發生，除了生物理化因素外，心理社會因素作用是非常重

49、要的，現歸納如下：(一) 生物理化因素潰瘍病發生的直接動因是胃腸黏膜的損傷因素與保護因素之間的失衡。1.胃液的消化作用潰瘍的形成是胃酸、胃蛋白酶自我消化的結果。它包括兩個方面：胃腸黏膜屏障功能降低。黏膜上皮分泌的粘液、碳酸氫鹽、上皮細胞膜上的脂蛋白及黏膜良好的血液循環，構筑了胃、十二指腸黏膜的防御屏障。當這種屏障功能受到損傷時，氫離子可逆向彌散進入黏膜，即使胃酸分泌的量不高甚或降低，也可引起自我消化。據測定，氫離子在十二指腸的逆向彌散能力最高，其次是胃竇部， 潰瘍病好發于十二指腸與胃竇部可能與此有關。胃酸分泌增多。多種因素可引起胃酸分泌過量，胃酸可促進胃蛋白酶原分泌增加，并使其轉變為胃蛋白酶。

50、當超過正常的胃、腸黏膜的屏障功能時也可形成潰瘍。2.幽門螺桿菌感染近年來，越來越多的事實證明，幽門螺桿菌（ helicobacter pylori ）的感染與潰瘍病有密切的關系。幽門螺桿菌可分泌多種酶，破壞黏膜上皮細胞，使粘液分泌減少。同時還可釋放一種血小板激活因子促使毛細血管內血栓形成，黏膜缺血，最終使黏膜屏障功能降低，有利于潰瘍病的發生。有資料統計，有 85%以上十二指腸潰瘍患者， 60%75%的胃潰瘍患者檢出了幽門螺桿菌。近來有報道 O型血的人群易患潰瘍病，可能是幽門螺桿菌易于攻擊表面限定有O抗原的細胞，引起感染而并發潰瘍。值得注意的是，并非所有幽門螺桿菌感染的個體都會發生潰瘍病。3.

51、其他因素 膽汁返流、長期服用水楊酸類藥物（如阿斯匹林）、前列腺素的合成與釋放障礙、高鈣血癥、不良生活方式如吸煙、酗酒、辛辣食物等通過刺激胃泌素引起胃酸分泌增加或降低黏膜的屏障功能，誘發或促進潰瘍病的發生。(二) 心理、社會因素社會生活事件（如喪偶）、性格缺陷、情緒障礙、職業與環境等因素作用于個體，產生心理應激反應，使大腦皮質功能失調，自主神經和內分泌系統功能紊亂。迷走神經興奮性增高，胃酸分泌增加可引起十二指腸潰瘍；而胃潰瘍的發生是由于迷走神經興奮性降低，胃蠕動減弱，排空障礙，滯留于胃內的食物直接刺激胃竇部，胃泌素分泌增加，引起胃酸分泌增加所致。另外通過丘腦下部 - 腺垂體 - 腎上腺皮質系統的

52、活動加強，引起糖皮質激素分泌增多，使胃酸分泌增加，胃腸壁上毛細血管痙攣，黏膜缺血破壞，粘液分泌減少，促使胃液消化作用增強或屏障功能降低，導致潰瘍病的發生，因此對此類患者要避免使用皮質激素類藥物。而發生潰瘍后的各種癥狀（如疼痛），對大腦皮質又產生不良刺激，周而復始，形成惡性循環，使潰瘍難于愈合，易復發，變成慢性經過。二、病理變化與病理臨床聯系(一) 病理變化肉眼觀，胃潰瘍好發于胃小彎近幽門處，胃竇部尤為多見，常為單個，圓形或橢圓形，直徑多在 2.5cm 以內，潰瘍邊緣整齊，潰瘍口周圍的黏膜皺襞向周圍呈放射狀排列，周圍黏膜可有輕度充血、水腫，潰瘍底部平坦，常穿越黏膜下層、肌層甚至漿膜層，有時引起穿孔，潰瘍處的黏膜至肌層可完全破壞，由肉芽組織或瘢痕取代。十二指腸潰瘍好發于壺腹部的前壁或后壁，潰瘍較小而淺，直徑多在1cm21/29以內。鏡下觀，潰瘍底部大致由 4 層