1、佛山市中醫院三水醫院 骨三科許小志副主任中醫師 肩關節為結構不穩、運動廣泛的球肩關節為結構不穩、運動廣泛的球凹關節。由于組成關節的肱骨頭大，肩凹關節。由于組成關節的肱骨頭大，肩胛盂淺，關節囊和韌帶薄弱松弛，為產胛盂淺，關節囊和韌帶薄弱松弛，為產生肩肱關節容易脫位的原因。好發于生肩肱關節容易脫位的原因。好發于20-50歲間男性成年人，但關節周圍受強大歲間男性成年人，但關節周圍受強大有力的肌群保護，故肩關節脫位好發數有力的肌群保護，故肩關節脫位好發數占全身關節脫位的第二位，僅次于肘關占全身關節脫位的第二位，僅次于肘關節。茲將外傷性肩脫位分為以下六項敘節。茲將外傷性肩脫位分為以下六項敘述。述。 臨床

2、常見之肩關節脫位，臨床常見之肩關節脫位，多屬于此類。根據脫位后肱多屬于此類。根據脫位后肱骨頭所在的部位，肩關節前骨頭所在的部位，肩關節前脫位可分為喙突下脫位、盂脫位可分為喙突下脫位、盂下脫位和鎖骨下脫位下脫位和鎖骨下脫位 (圖圖1)。 圖圖1 肩關節脫位類型肩關節脫位類型 肩關節前脫位不外由直接或間接暴力所造肩關節前脫位不外由直接或間接暴力所造成，直接暴力多因外力從肱骨頭后部傳來，使成，直接暴力多因外力從肱骨頭后部傳來，使肱骨頭向前脫位，但較為少見。間接暴力可分肱骨頭向前脫位，但較為少見。間接暴力可分為兩種，一種為傳達暴力，患者側位跌倒，患為兩種，一種為傳達暴力，患者側位跌倒，患側手掌扶地，軀

3、干向一側傾斜，肱骨干呈高度側手掌扶地，軀干向一側傾斜，肱骨干呈高度外旋及中度外展位，在此種姿式下，由掌面傳外旋及中度外展位，在此種姿式下，由掌面傳達到肱骨頭的暴力，可沖破肩關節囊的前壁，達到肱骨頭的暴力，可沖破肩關節囊的前壁，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脫位，向前滑出至喙突下空隙，即形成喙突下脫位，較為多見。如暴力繼續作用，肱骨頭可推至鎖較為多見。如暴力繼續作用，肱骨頭可推至鎖骨下部成為鎖骨下脫位，較為少見。另外一種骨下部成為鎖骨下脫位，較為少見。另外一種為杠桿作用外力，當上肢過度外旋，過伸、外為杠桿作用外力，當上肢過度外旋，過伸、外展，膚骨頸受到肩峰沖擊，成為杠桿的支點，展，膚骨頸受到

4、肩峰沖擊，成為杠桿的支點，使肱骨頭向前下部滑脫，先呈盂下脫位，后滑使肱骨頭向前下部滑脫，先呈盂下脫位，后滑至肩前部成為喙突下脫位。至肩前部成為喙突下脫位。 肩關節前脫位的主要病理變化為關節肩關節前脫位的主要病理變化為關節囊前下緣撕裂及肱骨頭移位，隨著肱骨囊前下緣撕裂及肱骨頭移位，隨著肱骨頭脫位就發生了一系列的改變。如關節頭脫位就發生了一系列的改變。如關節盂緣或關節盂唇撕裂和肱骨頭后外側壓盂緣或關節盂唇撕裂和肱骨頭后外側壓縮性骨折。當關節囊靠近肱骨頭撕脫時，縮性骨折。當關節囊靠近肱骨頭撕脫時，由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二頭肌長腱由于肩袖、肩胛下肌腱及肱二頭肌長腱與關節囊密切相連，這些肌健有時可能與

5、關節囊密切相連，這些肌健有時可能與關節囊一并撕裂或撕脫。撕脫的肱二與關節囊一并撕裂或撕脫。撕脫的肱二頭肌長腱有時可由肱二頭肌的腱溝中滑頭肌長腱有時可由肱二頭肌的腱溝中滑至肱骨頭的后側，妨礙肱骨頭的復位。至肱骨頭的后側，妨礙肱骨頭的復位。 此外約有此外約有30-40%的病例合并有大結節撕脫的病例合并有大結節撕脫骨折，多數病例骨折塊仍以骨膜與肱骨干相連，骨折，多數病例骨折塊仍以骨膜與肱骨干相連，骨折塊很少向上移位，脫位的肱骨頭復位后，骨折塊很少向上移位，脫位的肱骨頭復位后，大結節骨折亦隨之復位。僅少數病例的大結節大結節骨折亦隨之復位。僅少數病例的大結節骨折片與肱骨干完全分離，因受岡上肌的牽拉，骨折

6、片與肱骨干完全分離，因受岡上肌的牽拉，移至肩峰下，增加復位的困難。有些病例在脫移至肩峰下，增加復位的困難。有些病例在脫位時，肱骨頭后側受到關節盂前緣的擠壓或沖位時，肱骨頭后側受到關節盂前緣的擠壓或沖擊而發生凹陷性骨折，甚至肱骨頭后側被沖擊擊而發生凹陷性骨折，甚至肱骨頭后側被沖擊而脫落。當肩關節在外展外旋位置時，因肱骨而脫落。當肩關節在外展外旋位置時，因肱骨頭后部的缺損或凹陷有促使復位的肱骨頭向前頭后部的缺損或凹陷有促使復位的肱骨頭向前滑脫的傾向。滑脫的傾向。 外傷性肩關節脫位均有明確的外傷病史，外傷性肩關節脫位均有明確的外傷病史，肩部腫脹疼痛，功能障礙，失去正常圓形膨隆肩部腫脹疼痛，功能障礙，

7、失去正常圓形膨隆的外觀，變為平坦成角的方肩的外觀，變為平坦成角的方肩(圖圖2)，傷臂于，傷臂于25-30外展固定位不敢活動，從肩峰至肱外展固定位不敢活動，從肩峰至肱骨外上髁測量其長度，較健側增長，同時肩峰骨外上髁測量其長度，較健側增長，同時肩峰下部空虛。如旋轉其肱骨干時，可在脫出處下部空虛。如旋轉其肱骨干時，可在脫出處 (如腋窩、喙突下、鎖骨下等如腋窩、喙突下、鎖骨下等)捫到肱骨頭。當捫到肱骨頭。當患肢手掌扶于對側肩峰時，患側肘關節的內側患肢手掌扶于對側肩峰時，患側肘關節的內側不能與胸前壁接觸，即杜格氏不能與胸前壁接觸，即杜格氏 (Dugas)征為陽征為陽性的表現。性的表現。 圖圖2 “方肩方

8、肩”畸形和陽性杜加氏征畸形和陽性杜加氏征 有條件時可拍攝有條件時可拍攝X線片，注意有無骨折。線片，注意有無骨折。偶爾遇到盂下前脫位的病例與上述的喙突下或偶爾遇到盂下前脫位的病例與上述的喙突下或鎖骨下脫位的病例略有不同。即盂下脫位的病鎖骨下脫位的病例略有不同。即盂下脫位的病例，如無骨性交鎖存在，肱骨頭往往被內收肌例，如無骨性交鎖存在，肱骨頭往往被內收肌牽拉上升，滑至肩胛骨頸的前方、喙突的下方，牽拉上升，滑至肩胛骨頸的前方、喙突的下方，轉變為喙突下脫位。如有骨性交鎖時，上臂呈轉變為喙突下脫位。如有骨性交鎖時，上臂呈輕度外展，不能與胸側壁接觸，手掌捫不到對輕度外展，不能與胸側壁接觸，手掌捫不到對側肩

9、部，所以不能用杜格氏側肩部，所以不能用杜格氏(Dugas)征來證明征來證明脫位，骨性交鎖系由于大結節或盂唇骨折所造脫位，骨性交鎖系由于大結節或盂唇骨折所造成。另外須注意患肢有無神經血管損傷的并發成。另外須注意患肢有無神經血管損傷的并發癥。癥。 治療新鮮性肩關節脫位，要抓緊時間，早期診斷，治療新鮮性肩關節脫位，要抓緊時間，早期診斷，及時治療，方能取得更好的療效。一般來說，脫位時及時治療，方能取得更好的療效。一般來說，脫位時間未超過三周者，應按新鮮外傷性脫位處理，采用手間未超過三周者，應按新鮮外傷性脫位處理，采用手法整復。手法整復應在適當麻醉下進行，不但避免手法整復。手法整復應在適當麻醉下進行，不

10、但避免手法時帶來的痛苦，且可防止可能發生的血管、神經損法時帶來的痛苦，且可防止可能發生的血管、神經損傷。常用的麻醉方法，則有關節腔浸潤麻醉，即用傷。常用的麻醉方法，則有關節腔浸潤麻醉，即用2%普魯卡因普魯卡因20-30毫升注入于關節腔內，約毫升注入于關節腔內，約15分鐘后待麻分鐘后待麻醉發揮效能再行整復。如患者精神緊張，肌肉仍不松醉發揮效能再行整復。如患者精神緊張，肌肉仍不松弛可改用全麻，乙醚吸入法比較安全。手法應溫柔和弛可改用全麻，乙醚吸入法比較安全。手法應溫柔和緩，防止粗暴，免致發生不應有的并發癥。倘使遇到緩，防止粗暴，免致發生不應有的并發癥。倘使遇到整復確有困難，除應研究阻礙復位的原因外

11、整復確有困難，除應研究阻礙復位的原因外(如肱二頭如肱二頭肌長腱脫位套住肱骨頭；撕破的關節囊阻止脫位整復；肌長腱脫位套住肱骨頭；撕破的關節囊阻止脫位整復；關節附近粘連尚未松解；骨折塊攔阻脫位整復以及肌關節附近粘連尚未松解；骨折塊攔阻脫位整復以及肌肉緊張等肉緊張等)，并應改換其它方法再試行整復。對手法不，并應改換其它方法再試行整復。對手法不能整復的病例，應用切開整復，常用的手法甚多，僅能整復的病例，應用切開整復，常用的手法甚多，僅就有效的方法介紹于下：就有效的方法介紹于下： 此法操作簡便，效果滿意，危險較少，此法操作簡便，效果滿意，危險較少，最為常用，為使用溫柔緩和的牽引方法。最為常用，為使用溫柔

12、緩和的牽引方法。使脫位的肱骨頭逐漸地離開鎖骨下、喙使脫位的肱骨頭逐漸地離開鎖骨下、喙突下，或關節盂下，到關節盂下關節囊突下，或關節盂下，到關節盂下關節囊的破口處，通過手法使肱骨頭經過關節的破口處，通過手法使肱骨頭經過關節囊的破口重新還納復位。對脫位已超過囊的破口重新還納復位。對脫位已超過2-3周的病例，應先充分地活動其肩關節，周的病例，應先充分地活動其肩關節，松解粘連，然后進行整復。松解粘連，然后進行整復。 操作方法，患者仰臥，一助手用布操作方法，患者仰臥，一助手用布帶套住患者病側胸廓向健側牽拉。另一帶套住患者病側胸廓向健側牽拉。另一助手用布帶通過腋下套住患肢上臂向上助手用布帶通過腋下套住患肢

13、上臂向上向外牽拉。第三助手用雙手握住患肢腕向外牽拉。第三助手用雙手握住患肢腕部向外旋轉，并向下牽引內收其患肢。部向外旋轉，并向下牽引內收其患肢。三方面同時做徐緩持續不斷的牽引，肱三方面同時做徐緩持續不斷的牽引，肱骨頭可自動整復。對不能自動整復的病骨頭可自動整復。對不能自動整復的病例，術者用一手在腋下將肱骨頭向關節例，術者用一手在腋下將肱骨頭向關節盂內推動還納。第三助手牽引上臂并作盂內推動還納。第三助手牽引上臂并作旋轉活動，一般均可復位旋轉活動，一般均可復位 (圖圖3)。 圖圖3 牽引推拿法牽引推拿法 此法為此法為Hippocrates氏氏應用的肩關節脫位整復方應用的肩關節脫位整復方法，雖然歷史

14、悠入，但其法，雖然歷史悠入，但其方法比較可靠，既節省人方法比較可靠，既節省人力，又簡單易行，在農村力，又簡單易行，在農村最為適用。最為適用。 操作方法操作方法:患者仰臥位，術者坐于患患者仰臥位，術者坐于患側，雙手握住患肢腕部，并用足底伸入側，雙手握住患肢腕部，并用足底伸入患側腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用患側腋下，蹬住其附近的胸壁，右肩用右足，左肩用左足。術者在雙肘，雙膝右足，左肩用左足。術者在雙肘，雙膝伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿勢伸直，一足站地，一足蹬住腋部的姿勢下，徐徐向下牽引傷肢，并同時逐漸向下，徐徐向下牽引傷肢，并同時逐漸向外旋轉患肢。此時肱骨頭可自鎖骨下，外旋轉患肢。此時肱骨頭

15、可自鎖骨下，喙突下、盂下離開，自關節囊的破口滑喙突下、盂下離開，自關節囊的破口滑入關節盂內入關節盂內(圖圖4)。 圖圖4 手牽足蹬法手牽足蹬法 此法為此法為Kocher氏應用的手法，操作氏應用的手法，操作此較復雜，不如以上兩種方法安全，有此較復雜，不如以上兩種方法安全，有引起肱骨頸骨折，神經血管損傷或肌肉引起肱骨頸骨折，神經血管損傷或肌肉纖維撕裂的危險。對脫位時間過久，纖維撕裂的危險。對脫位時間過久，(超超過過24小時小時)局部水腫嚴重，肌肉高度緊張局部水腫嚴重，肌肉高度緊張或患者身體魁偉，肌肉發達的病例不適或患者身體魁偉，肌肉發達的病例不適用。此法的優點可在無助手的幫助下單用。此法的優點可在

16、無助手的幫助下單獨進行，主要依靠牽引和杠桿作用將脫獨進行，主要依靠牽引和杠桿作用將脫位的肱骨頭還納復位。位的肱骨頭還納復位。 操作方法操作方法: 患者仰臥，以右肩為例，術者立于患側。患者仰臥，以右肩為例，術者立于患側。 第一步：術者用右手把住患肢肘部，左手握住患肢第一步：術者用右手把住患肢肘部，左手握住患肢手腕，以右手徐徐向下牽引，并同時外展，外旋上臂，手腕，以右手徐徐向下牽引，并同時外展，外旋上臂，松開胸大肌的緊張，使脫位的肱骨頭回到關節盂的前松開胸大肌的緊張，使脫位的肱骨頭回到關節盂的前上緣。上緣。 第二步：在上臂外旋和牽引的位置下，逐漸內收第二步：在上臂外旋和牽引的位置下，逐漸內收其肘部

17、，使與前下胸壁相接觸，此時肱骨頭已由關節其肘部，使與前下胸壁相接觸，此時肱骨頭已由關節盂前上緣向外移動，將關節囊的破口擴大。盂前上緣向外移動，將關節囊的破口擴大。 第三步，在上臂高度內收的位置上，迅速地內旋第三步，在上臂高度內收的位置上，迅速地內旋上臂，肱骨頭在內旋時，可通過擴大的關節囊破口而上臂，肱骨頭在內旋時，可通過擴大的關節囊破口而滑入關節盂內，此時可聽到肱骨頭滑動的聲響滑入關節盂內，此時可聽到肱骨頭滑動的聲響 (圖圖5)。 圖圖5 牽引回旋法牽引回旋法 圖圖6 肩關節脫位膝頂復位法肩關節脫位膝頂復位法 1.肩部豐滿，與對側外觀相似，方肩部豐滿，與對側外觀相似，方肩變為圓肩。肩變為圓肩。 2.腋窩鎖骨下或喙突下，捫不到脫腋窩鎖骨下或喙突下，捫不到脫位的肱骨頭。位的肱骨頭。 3.患肢手掌放于對側肩前部時，患患肢手掌放于對側肩前部時，患肘內側與胸壁可以接觸肘內側與胸壁可以接觸(杜格氏征陰性杜格氏征陰性)。 4.X線片表現肩關節復位。線片表現肩關節復位。 將上臂保持在內收內旋位，肘屈曲至將上臂保持在內收內旋位，肘屈曲至90，前臂橫行依附在胸前壁，用紗布棉墊放子腋下前臂橫行依附在胸前壁，用紗布棉墊放子腋下和肘部內側，隔開胸壁與上臂內側皮膚防止長和肘部內側，隔開胸壁與上臂內側皮膚防止長期接觸發生糜爛。再用三角巾及繃帶固定患肢期接觸發生糜爛。再用三