1、中醫微創松解術配合以宗四維牽引調曲法治療腰椎椎管狹窄癥20例0rJdJournalofTraditionalChineseOrthopedics世界中醫骨科雜志中醫微創松解術配合以宗四維牽引調曲法治療腰椎椎管狹窄癥2O例陳斌馬蘭存.王雷空.陳兆茹宋洪發(1,陜西省漢中市勉縣風濕疼痛病醫院漢中724200;2,吉林省通化市二道江區通化134003;3,河南省南陽市宛城區漢冢鄉陳松衛生室南陽473123)摘要:目的:觀察以宗四維牽引調曲法和中醫微創松解術治療腰椎管狹窄癥的臨床效果.方法:2O例腰椎管狹窄癥患者,采用骨空針,針刀,巨鉤針,松筋針等針具行腰椎管內管外松解軟組織到達筋柔,以宗四維牽引調曲

2、和整脊骨法等整脊綜合療法使骨正,觀察治療效果.結果:總有效率95%,其中臨床治愈3O%.結論:腰椎管狹窄癥是節段性的,動態的狹窄,通過中醫微創針法松解椎管內外軟組織和四維牽引調曲為主治療是可以治愈本病的,且效果非常滿意.關鍵詞:以宗四維懸吊牽引法,調曲法,整脊骨法,中醫微創松解針法技術,腰椎管狹窄癥.腰椎管狹窄癥從來都被劃分到疑難頑痼雜癥之列,筆者從2021年1月至今,住院收治腰椎管狹窄癥20例,用以宗四維牽引調曲法和中醫微創松解針法技術為主治療本病,取得了非常滿意的效果,現總結如下,求教于同道.一,臨床資料1.一般資料:全部病例為住院二周以上治療者,其中男性8例,女性12例.年齡最小20歲,

3、最大79歲,平均年齡49.5歲,以中老年為多見.2.診斷標準:參照?中國整脊學?系列教材【2】,診療指南ljJ和操作標準L4J.2.1病癥體征患者有持續性下腰痛和腿痛;間歇性跛行,走不到300米即有病癥;嚴重者出現不全性馳緩性截癱,雙下肢不能站立步行,鞍區麻木,排便無力或癃閉:腰部活動受限,過伸試驗陽性;小腿和足可有觸覺和痛覺減退而直腿抬高試驗陰性或弱陽性,無病理反射L5】.2.2影像學檢查2.2.1X線照片:正位片見腰椎側彎,椎弓根粗大,椎弓根間/Ed,椎間關節肥大且向中線偏移,下關節突間距小,椎板間隙狹窄;側位片見椎曲紊亂,椎體曲度變直,反弓或上弓下曲,或椎體問有滑移或曲度加大;斜位片見椎

4、弓根切跡小,椎間孔狹窄和峽部不連等pJ.2.2.2CT:CT掃描可觀察骨性結構的形態,也可顯示椎間盤,黃韌帶,神經根的輪廓和它們之間的相互關系.對發育性的椎管狹窄需在軸位斷層片上測NO.2,0I.1l量,在椎板頭側緣水平椎管矢狀徑小于或等于13mm時被認為是發育性椎管狹窄.骨性椎管狹窄不僅表現為矢狀徑狹小,而且常常有關節突向中線靠攏,肥大,或椎弓根間距減小(小于20mm).發育性椎管狹窄常發生在第2,3,4腰椎水平;退變性狹窄常發生在4,5腰椎和第1骶椎水平.腰間盤纖維環膨出,上關節突肥大,增生,黃韌帶肥厚等,是神經根管狹窄的原因L3J.2.2.3MRj顯示腰椎有多個椎間盤突出,壓迫硬脊膜囊,

5、椎管徑小于12mmL5J.2.3診斷要點:以臨床表現為診斷根底,沒有臨床病癥或體征為根據的任何影像學陽性發現都沒有診斷意義.根據臨床表現,選擇最正確的輔助檢查方法,做出精確的定位,定性和定量診斷pJ.2.3.1診斷分型:?中國整脊學?從臨床出發分為以下四型J.(1)椎間盤型:多個椎間盤退變,椎間盤突入椎管內,引起椎管狹窄.X線片示:腰曲變平直;MRI見多個椎間盤膨出,壓迫硬膜囊,有12例,占60%.(2)滑脫型:腰椎弓峽部裂,椎體滑脫.也有外傷性骨折未復位,骨性椎體突入椎管,引起椎管狹窄.x線片有雙側峽部裂,一個椎體滑脫II級以上或多個椎體滑脫.如外傷性骨折,有骨折病史;x線片顯示椎體楔形改變

6、,椎體突入椎管,有2例,占10%.(3)骨質疏松型:因多個椎體骨質疏松,椎體壓縮塌陷,椎曲紊亂,導致椎管狹窄,有4例,占20%.(4)混合型:腰椎管狹窄同時存在頸椎椎管狹窄,有2例.2.3.2臨床分級(1)I級為下腰痛,間歇性跛行,行走100米出現病癥加重,大小便正常,下肢肌力級,級者;(2)II級為下腰痛,間歇性跛行5O米,病癥加重,或伴有尿頻,尿失控者;(3)III級為下腰痛,不能行走或需挾拐行走,大小便功能障礙,下肢肌力II級;(4)IV級患者出現不完全性癱瘓大小便障礙,下肢肌力II級以下.2.3.3鑒別診斷:全部病例均排除脊柱結核,骨髓炎及骨腫瘤;排除骨髓空洞癥.二,治療方法:以理筋,

7、調曲,練功為三大治療第ll卷第2期WorldJournalofTraditionalChineseOrthopedicsl26世界中醫骨科雜志原那么.1.理筋:1.1藥熨或熏蒸全部病例均在胸背,腰背藥熨或熏蒸,每天一次,每次30分鐘,10天為一療程,休息二天后再行下一療程.1.2中醫微創松解針法技術兒8J(用骨空針,針刀,巨鉤針,松筋針等針具)715天1次,3次為一療程.A體位:患者俯臥位.腰部墊15cm20cm高枕,使腰椎問孔處于擴張狀態.B定點:平行于患椎棘突中點問旁開正中線4cm一5cm,在棘上,棘間,橫突,關節突等部位定點,龍膽紫標記,常規消毒,輔洞巾.C麻藥量:2%利多卡因2.5ml

8、+曲安奈德10mg+生理鹽水30m1.D注射藥物:在定位定點消毒好后,把麻藥用9號注射長針頭(10cm長)與人體矢狀面呈45.角刺入,直達腰椎橫突根部上緣,即小關節外側緣,針尖稍向前下方深入有突破感,即進入椎間孔外口,此時再稍向內進針0.5cmlcm,回抽無血無液即可注入藥液10ml然后退回在橫突中部骨面,稍向橫突骨面上1cm注入2ml藥液,再稍向橫突骨面下lcm注入2ml藥液,再稍向外在橫突尖部骨緣注入2ml藥液退回出針,其余定點注藥25ml.E微創松解針法技術松解.用骨空針或針刀或側隱窩巨鉤針,先在棘上,棘間,關節突等定點處局麻后松解.再在橫突處刺入,用一針五松方法,在上述五個方面尋找有異

9、常改變的軟組織進行松解,每方向l3下,沒有異常改變的軟組織,只針刺不松解即出針.F松筋針觸激術:用松筋針在原針孔處刺入到椎問孔外口,觸到腰4神經根時,下肢有觸電感,酸困,脹,麻到小腿到踝到足趾,12下即可出針.2.整脊調曲2.1四維懸吊牽引法:選用以宗四維整脊儀用俯臥位過伸懸吊牽引,四維牽引胸腰椎,每天一次,每次40分鐘,取掉牽引后立即臥床休息40分鐘,方可離開I.2.2整脊手法:用整脊調曲手法,每天一次.先拿,捏,滾,揉手法,牽引二周,椎曲出現后,選擇使用胸腰樞紐解鎖法,腰骶樞紐旋轉復位法,或骨盆斜扳法,使偏歪棘突復位L5J.3.藥物治療:急性期配合靜脈輸脫水劑(如甘露醇,葡萄糖注射液+香丹

10、注射液等)37天.中藥辯證選用腰管擴容湯I號(藥用:天麻,鉤藤,鹿角片,鹿壽草,狗脊,土鱉,廣三七,盤龍七,紐子七等專治腰椎間盤型);腰管擴容湯II號(藥用:土鱉,三七,紅花,龍骨,骨碎補,制乳香,制馬錢,朱砂七,燈N0.2V0I.11臺七等專治腰椎滑脫型);腰管擴容湯III號(藥用:動物骨,龍骨,牡蠣,然銅,鹿角片,姜蟲,狗脊,巴戟天,肉蓯蓉,雪山七,長春七等專治骨質疏松型);腰管擴容湯號(藥用:葛根,姜黃,雞血藤,丹參,紅花,杜仲,熟地,鹿角片,制馬錢,地龍,竹根七,背梁七等專治混合型).4.功能鍛煉:治療方案一開始教會患者自主功能鍛煉.腰椎曲度變小即平直或反弓的多是椎間盤型,采取過伸練功

11、法,例如:俯臥撐,臥位挺腹,飛燕式并配合跨步鍛煉;對腰椎曲度加大的多是腰椎滑脫型,多采用屈曲式練功法,例如:點頭哈腰式,床上起坐式(不倒翁)等.每天練功不少于1小時,每次50下,動作要柔緩.出院后囑患者繼續鍛煉半年以上,穩固病情和防止復發pJ.三,療效觀察1.療效評定標準:本組病例治療效果評定以病癥,體征,功能恢復和椎曲恢復程度評定,分為治愈,好轉,顯效,無效4級.治愈:病癥體征根本消失,步行lkm以內無病癥,下肢運動肌力恢復到4.5級,椎曲恢復和功能恢復II級以上者.好轉:主要病癥體征減輕,步行500mlkm有病癥,下肢運動肌力恢復到4級,椎曲和功能恢復在III級者.顯效:主要病癥體征改善,

12、步行300500m有病癥,下肢運動肌力恢復到3級,椎曲恢復JIII-IV級,功能恢復級者.無效:經二個療程治療病癥體征無改善,椎曲及功能均無恢復者pJ.2.治療結果:治愈6例,占30%,好轉7例,占35%,有效6例,占30%,無效1例,占5%,總有效率95%.四,典型病例張秀芳,女,60歲,勉縣定軍山鎮毛堡村人,2021年10月6日初診,雙下肢麻木,軟,困,涼,痛,左足踩棉花感,步行不到100米,必須蹲下或坐下休息一陣又能行走,問歇性跛行.腰部活動受限,過伸試驗陽性,直腿抬高試驗(士).X光片示:側位見腰曲平直,椎曲紊亂;正位片見腰椎側彎,腰椎骨質增生,椎弓根間距變小,椎板間隙狹窄.MRI示:

13、腰曲平直,腰椎側彎至椎骨不在一條平面,L4.5椎管前后徑9mm,椎間盤向后突出約5mm,硬膜囊受壓,L5.Sl椎問盤向左后突出約5mm,左側側隱窩受壓變窄.提示:L4_5,L5.s1椎間盤突出;L4_5,L5一S1平面骨性椎管前后徑9mm,椎管狹窄.診斷:腰椎管狹窄癥(腰間盤型),運用理筋,調曲,練功三大原那么來治療.每天藥熨或熏蒸一次,以宗四維整脊儀?用俯臥位,過伸懸吊牽引腰椎,每天一次.中醫微創松解針法松解軟組織,1周1次.用胸腰樞紐解鎖法,腰骶樞紐旋轉復位法調胸椎腰椎.腰管擴容湯工號內服,每日一劑,水煎分2次服.功能鍛煉,選用俯臥撐.臥位挺腹,飛燕式并第ll卷第2期WorldJourna

14、lofTraditionalChineseOrthopedics127世界中醫骨科雜志配合跨步鍛煉.2周后步行正常,3周后踏棉花感消失.繼續治療2周,拍x光片示:腰椎正位見側彎改善,側位片見腰曲恢復II級,臨床治愈出院.囑每天堅持練功.半年后隨訪,腰部活動度良好,下肢步態正常,肌力正常,能正常工作.囑患者堅持腰背肌功能鍛煉.五,討論1.椎管狹窄的病因病理是動態的,節段性的狹窄,不是靜態的椎管狹窄癥.韋以宗教授認為腰椎椎管狹窄癥是多個椎間盤突出或椎體滑脫,導致椎間隙變窄,椎曲紊亂,脊柱側彎,椎體位移,繼發椎管狹窄癥,壓迫神經和脊髓而引起的臨床病癥.多個椎間盤退變,椎體排列順列紊亂,從x光照片可以

15、看到其正常生理曲度幾乎消失,甚至反弓,多個椎體位移,退變的椎間盤壓迫后縱韌帶,造成椎管前緣變窄,而椎管后緣的黃韌帶相繼出現皺折,肥大,增厚而突入椎管.從而形成椎管內前后夾擊硬膜囊,造成椎管狹窄癥.椎曲的力學紊亂是發生椎管狹窄癥的主要原因.由椎體位移,椎間盤突出所致的椎管狹窄癥,是節段部位即椎間盤部位段的狹窄,而不是骨性的椎管狹窄癥.因此,這種狹窄是動態的(椎體關節的活動狀態),而不是靜態的(不是骨性的),這也是臨床上病人出現間歇性跛行的病因病理【oJ.2.重視理筋,認為筋柔才能骨正.韋教授認為,做推拿者重視筋,行正骨者重視骨.脊柱勞損病不是突發的外傷,而是長期的單側某肌群損傷導致脊柱骨關節錯位

16、,骨折復位要求對位對線,所謂對線是指恢復原來的解剖生理的力線.整脊對骨關節的復位同樣要求恢復力線.這個力線主要是椎曲,特別是腰曲和頸曲.臨床上幾乎所有的脊柱勞損病都源自于椎曲紊亂.椎曲紊亂的病因病理根底是椎體關節三角力學結構位移后出現骨牌效應所致.椎曲紊亂起源于維持椎曲的四維肌力不平衡,所以要正骨一調曲,就必須先理筋.創傷骨科是骨正筋柔是源自于骨傷,對整脊來說,是筋柔骨正,是源自于筋傷.韋教授強調理筋源自于此.理筋的方法是藥熨或熏蒸,骨空針和特異針具調壓療法,整脊骨法.藥熨或熏蒸促進局部血液循環,改善軟組織新陳代謝,緩解痙攣和疼痛;骨空針和特異針具(針刀或巨鉤針松解異常改變的軟組織和骨膜,松筋

17、針觸激神經根)是以針刺骨膜,骨孔,筋結和神經為主的針刺法,可以調壓松筋,松解粘連;整脊和推拿按摩為主的手法可使多經得氣,激發多經氣血運行,舒筋活絡,活血化瘀.這些理筋療法都是增強豎脊肌為主的背后肌群和中樞神經的興奮和肌力,緩解肌痙攣,促進神經功能恢復,改善局部血液循環Lo兒.3.調曲是關鍵,脊椎損傷的病理核心是椎體位移,NO.2Vl0Ll1椎曲改變,并發椎間孔和椎管變形.椎曲的力學改變是產生椎管狹窄癥的主要原因,所以整脊調椎曲使椎曲恢復是治療腰椎管狹窄癥的關鍵.韋教授指出理筋后,運用自行研究并獲國家創造專利的以宗四維整脊儀,用過伸懸吊牽引法(是以牽引雙下肢為主的過伸牽引法)充分調動腰大肌對脊椎

18、的伸展應力.通過四維(以腰椎前部左右各一的腰大肌為前二維,以腰椎體后部左右各一的豎脊肌為后二維),懸吊牽引使位移的椎體得到復位,到達筋柔骨正,使紊亂的椎曲得到恢復或改善,故臨床療效滿意J.4.加強功能鍛煉也是重要的治療方法.本病以過伸為主的鍛煉方法,如俯臥撐,臥位挺腹,飛燕式并配合跨步鍛煉的練功法,都是充分調動腰大肌的作用力來維持椎曲的穩定,因此功能鍛煉,不僅是重要的治療方法,也是預防復發的好方法.隨訪病例中發現出院后堅持功能鍛煉的效果維持的越好且不易復發61.5.以宗四維牽引調曲法是韋以宗教授對中國骨科學又一原創性奉獻,開創了中國整脊學新紀元,用來治療腰椎椎管狹窄癥,我們配合中醫微創松解特異針法技術,珠聯璧合,取得了非常滿意的療效,值得推廣應用.參考文獻1】韋以宗,中國整脊學M)人民衛生出版社2006.北京.4284402韋以宗,整脊疾病學整脊學系列(M)人民衛生出版社,2021.北京4550.3中華中醫藥學會整脊分會.國家中醫藥管理局中醫藥標準化工程,中醫整脊科學常見病診療指南.2021年4月,青島即墨市50554】中華中醫藥