1、質(zhì)量管理工具質(zhì)量管理工具-魚骨圖和柏拉圖魚骨圖和柏拉圖舉例：原因型魚骨圖舉例：原因型魚骨圖 手手術(shù)術(shù)感感染染率率增增加加敷料、器械敷料、器械制制 度度醫(yī)護(hù)人員醫(yī)護(hù)人員病人準(zhǔn)備病人準(zhǔn)備環(huán)環(huán) 境境無(wú)菌觀念差無(wú)菌觀念差學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多學(xué)生進(jìn)修者進(jìn)出多操作不合格操作不合格管理不嚴(yán)管理不嚴(yán)不健全不健全消毒不合要求消毒不合要求途中污染途中污染急診病人來(lái)急診病人來(lái)不及衛(wèi)生處置不及衛(wèi)生處置醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生處置不認(rèn)真處置不認(rèn)真人員隨便出入人員隨便出入環(huán)境衛(wèi)生差環(huán)境衛(wèi)生差手術(shù)房間少手術(shù)房間少布局不合理布局不合理空氣消毒不合格空氣消毒不合格圖圖1.2 1.2 某醫(yī)院手術(shù)感染率增加因果分析圖某醫(yī)院手術(shù)感染率增

2、加因果分析圖一室多臺(tái)間隔時(shí)間不一室多臺(tái)間隔時(shí)間不夠夠舉例：對(duì)策型魚骨圖舉例：對(duì)策型魚骨圖 通過(guò)案例增通過(guò)案例增強(qiáng)護(hù)士對(duì)洗強(qiáng)護(hù)士對(duì)洗手重要性認(rèn)手重要性認(rèn)知知環(huán)境流程環(huán)境流程 管理管理增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識(shí)增強(qiáng)護(hù)士手消毒意識(shí)接觸病人前后洗手接觸病人前后洗手執(zhí)行護(hù)理操作執(zhí)行護(hù)理操作前后洗手前后洗手護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士洗護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)護(hù)士洗手管理、監(jiān)督手管理、監(jiān)督提高護(hù)士慎獨(dú)提高護(hù)士慎獨(dú)精神，無(wú)人監(jiān)精神，無(wú)人監(jiān)督時(shí)也能洗手督時(shí)也能洗手加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核加強(qiáng)護(hù)士洗手培、考核提高提高護(hù)士護(hù)士日常日常護(hù)理護(hù)理工作工作洗手洗手依從依從性性護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士護(hù)士長(zhǎng)加強(qiáng)對(duì)護(hù)士洗手培訓(xùn)、考核洗手培訓(xùn)、考核保證科室有保證科室有充足

3、洗手資充足洗手資源如洗手池、源如洗手池、洗手液、擦洗手液、擦手紙、垃圾手紙、垃圾筐等筐等護(hù)理部對(duì)護(hù)士護(hù)理部對(duì)護(hù)士洗手進(jìn)行不定洗手進(jìn)行不定期抽查期抽查制度有關(guān)洗手制度、制度有關(guān)洗手制度、流程流程 護(hù)士護(hù)士圖圖1.3 某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施某醫(yī)院提高護(hù)士日常護(hù)理工作洗手依從性措施魚骨圖基本結(jié)構(gòu)魚骨圖基本結(jié)構(gòu)主主 骨骨大魚骨大魚骨中魚骨中魚骨小魚骨小魚骨魚頭魚頭魚骨圖繪制步驟魚骨圖繪制步驟1、確定問(wèn)題n 問(wèn)題寫在右端，用四方框圈起來(lái)。手術(shù)感染率增加1 12、畫主骨n主骨用粗線畫，加箭頭標(biāo)志。主 骨1 12 2手術(shù)感染率增加3、大骨和要因n大骨上分類書寫36個(gè)要因，用四方框圈起來(lái)。注

4、意：繪圖時(shí)，應(yīng)保證大骨與主骨成一定角度夾角，中骨與主骨平行。 4 41 12 2n要因：召開(kāi)頭腦風(fēng)暴研討會(huì)，在最初的草案階段，對(duì)于魚骨圖的大骨通常采用6M方法。問(wèn)題問(wèn)題/特性特性/結(jié)果結(jié)果人人測(cè)測(cè)環(huán)環(huán)法法機(jī)機(jī)料料中間原因中間原因4、中骨、小骨、孫骨n中骨事實(shí)。 （不從事實(shí)開(kāi)始的話，要做出對(duì)策的要因的真實(shí)味就淡了）n小骨要圍繞為什么會(huì)那樣？來(lái)寫。n孫骨要更進(jìn)一步來(lái)追查為什么會(huì)那樣？來(lái)寫。孫骨孫骨曾孫骨曾孫骨中骨中骨大骨大骨小骨小骨5、記入關(guān)聯(lián)事項(xiàng)n在制成的魚骨圖下欄標(biāo)注名稱。 的特性要因圖的特性要因圖某院某院20132013年上半年氣管插管非計(jì)劃拔管病例較多，隨后相關(guān)職能年上半年氣管插管非計(jì)劃拔

5、管病例較多，隨后相關(guān)職能科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)科室負(fù)責(zé)人、相關(guān)臨床科室主任、三級(jí)醫(yī)師以及護(hù)士長(zhǎng)等人員召開(kāi)會(huì)議，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，總結(jié)出原因主要有以下幾方面：會(huì)議，通過(guò)頭腦風(fēng)暴法進(jìn)行討論，總結(jié)出原因主要有以下幾方面： 1 1. .患者方面：患者方面：感覺(jué)疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不同程度的躁動(dòng)不安；對(duì)刺感覺(jué)疼痛，不能忍受人工氣道通氣；不同程度的躁動(dòng)不安；對(duì)刺激的敏感性增強(qiáng)；體位被動(dòng)；壓迫時(shí)間長(zhǎng)。激的敏感性增強(qiáng)；體位被動(dòng)；壓迫時(shí)間長(zhǎng)。 2 2. .工作人員方面：工作人員方面：醫(yī)生：對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通醫(yī)生：對(duì)機(jī)械通氣患者撤機(jī)

6、拔管不夠積極；缺乏有效的醫(yī)護(hù)溝通的鎮(zhèn)靜評(píng)估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動(dòng)性大。的鎮(zhèn)靜評(píng)估；轉(zhuǎn)科、進(jìn)修人員多，人員流動(dòng)性大。護(hù)理：對(duì)機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；個(gè)別護(hù)護(hù)理：對(duì)機(jī)械通氣患者未有效約束；未及時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑；個(gè)別護(hù)理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。理人員相關(guān)培訓(xùn)不足，缺乏責(zé)任感。 3 3. .工作方法方面：工作方法方面：缺乏主動(dòng)巡視；缺乏心理護(hù)理；未及時(shí)有效評(píng)估；缺乏有效醫(yī)護(hù)缺乏主動(dòng)巡視；缺乏心理護(hù)理；未及時(shí)有效評(píng)估；缺乏有效醫(yī)護(hù)溝通。溝通。 4 4. .其他外界因素：其他外界因素：護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。護(hù)理人員配備不到位；夜間護(hù)士工作疲勞。問(wèn)題：請(qǐng)根據(jù)以上敘述

7、，運(yùn)用魚骨圖對(duì)以上材料進(jìn)行分析。問(wèn)題：請(qǐng)根據(jù)以上敘述，運(yùn)用魚骨圖對(duì)以上材料進(jìn)行分析。魚骨圖練習(xí)魚骨圖練習(xí)參考答案：參考答案：二、柏二、柏 拉拉 圖圖n柏拉圖是依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，故又稱排列圖或主次因素分析圖法。n柏拉圖由一個(gè)橫坐標(biāo)、兩個(gè)縱坐標(biāo)（左側(cè)縱坐標(biāo)表示頻數(shù)，右側(cè)縱坐標(biāo)表示累計(jì)頻率）、幾個(gè)按高低順序（“其他”項(xiàng)例外）排列的矩形和一條累計(jì)百分比折線（巴雷特或排列曲線）組成。柏拉圖示例柏拉圖的主要用途柏拉圖的主要用途n確定主要問(wèn)題。n找出主要原因。柏拉圖的制作原則柏拉圖的制作原則n“二八”原則，即80%的問(wèn)題（結(jié)果，影響）由20%的原因（因子）產(chǎn)生，抓住關(guān)鍵的20%，就可以較有效的解決大

8、部分問(wèn)題。n“重要的少數(shù)，次要的多數(shù)”。柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟1. 決定數(shù)據(jù)的分類項(xiàng)目。2. 選擇用來(lái)進(jìn)行質(zhì)量分析的度量單位，如出現(xiàn)的次數(shù)（頻數(shù)、件數(shù)）、成本、金額或其它。3. 選擇進(jìn)行質(zhì)量分析的數(shù)據(jù)的時(shí)間間隔。4. 依分類項(xiàng)目類別進(jìn)行數(shù)據(jù)整理，并制成統(tǒng)計(jì)表。5. 依數(shù)據(jù)大小排列畫出柱狀圖，它的高度表示該項(xiàng)目度量單位的量值，顯示出每個(gè)項(xiàng)目的影響大小。柏拉圖的制作步驟柏拉圖的制作步驟6. 繪累積比率。由左到右累加每個(gè)項(xiàng)目的量值（以表示），并畫出累計(jì)頻率曲線（巴雷特或排列曲線） ，用來(lái)表示各個(gè)項(xiàng)目的累計(jì)影響。 7. 記入必要的事項(xiàng)：標(biāo)題、人員等。利用柏拉圖確定對(duì)質(zhì)量改進(jìn)最為重要的項(xiàng)目（關(guān)

9、鍵的少數(shù)項(xiàng)目）。應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)柏拉圖是按所選取的項(xiàng)目來(lái)分析，因此只能針對(duì)所做項(xiàng)目加以比較，對(duì)于項(xiàng)目以外的分析無(wú)能為力。應(yīng)依據(jù)“關(guān)鍵的少數(shù)，次要的多數(shù)”原則，找出的主要因素不要過(guò)多，一般最終找出的主要因素最好是一兩項(xiàng)，最多不要超過(guò)三項(xiàng)，否則將失去“找出主要因素”的意義。當(dāng)采取措施解決了這些主要因素后，原先次要的因素將上升為主要因素，此時(shí)可再通過(guò)做柏拉圖曲線來(lái)分析處理。這樣不斷循序漸進(jìn)，可以得到不斷的改進(jìn)和提高。一般來(lái)說(shuō)，關(guān)鍵的少數(shù)項(xiàng)目應(yīng)是本QC小組有能力解決的并且是最突出的，否則就失去找主要矛盾的意義，要考慮重新進(jìn)行項(xiàng)目的分類。應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意

10、的事項(xiàng)4. 一般而言，柏拉圖的前三項(xiàng)往往累計(jì)達(dá)7080%，如能針對(duì)前三項(xiàng)做改善，便可得到70%以上的成效。5. 因分析的原因不同，得到的排列圖不同，通過(guò)不同 的角度來(lái)觀察問(wèn)題，把握問(wèn)題的實(shí)質(zhì)，需要用不同的分類方法進(jìn)行分類，在排列圖中通常把累計(jì)百分比分為三類： A類（主要因素）-累計(jì)百分比為0%80%的因素 B類（次要因素）-累計(jì)百分比為80%90%的因素 C類（一般因素）-累計(jì)百分比為90%100%的因素6. 不太重要的項(xiàng)目很多時(shí)，橫軸會(huì)變得很長(zhǎng)，通常都把這些列入“其它”欄內(nèi)，放在最后。7. 其它項(xiàng)所占百分比若大于最高的前面幾項(xiàng)，則必須再細(xì)分。應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)應(yīng)用柏拉圖應(yīng)注意的事項(xiàng)8.

11、確定了主要因素，采取了相應(yīng)的措施后，為了檢查“措施效果”，還要重新畫出柏拉圖。9. 收集數(shù)據(jù)的時(shí)間一般為13個(gè)月比較合適，時(shí)間太長(zhǎng)變動(dòng)比較大，影響數(shù)據(jù)的可比性，時(shí)間太短則只能反映一時(shí)的情況。 圖2.1 護(hù)士針刺傷原因分析用用Excel2007Excel2007制作制作柏拉圖柏拉圖 有一家醫(yī)院對(duì)發(fā)生護(hù)士針刺傷的原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，具體情況如下表所示。請(qǐng)分析一下，這家醫(yī)院發(fā)生護(hù)士針刺傷的主要原因是什么？原因分類處理廢棄物測(cè)血糖拔針靜脈注射手術(shù)回套其它例次1435072401表表2 護(hù)士針刺傷原因分析護(hù)士針刺傷原因分析項(xiàng)目原因發(fā)生數(shù)百分比（%） 累計(jì)百分比（%）1拔針5042.7342.732回套4034

12、.1976.923處理廢棄物1411.9788.894靜脈注射75.9894.875測(cè)血糖32.5697.446手術(shù)21.7199.157其它10.85100.00下面以左邊表下面以左邊表格數(shù)據(jù)為例，格數(shù)據(jù)為例，詳 細(xì) 講 解 用詳 細(xì) 講 解 用Excel 2007Excel 2007制制作柏拉圖的方作柏拉圖的方法。法。以以B5:C11B5:C11單元單元格的內(nèi)容（發(fā)格的內(nèi)容（發(fā)生頻數(shù)）為基生頻數(shù)）為基礎(chǔ)，創(chuàng)建基本礎(chǔ)，創(chuàng)建基本的柱形圖。的柱形圖。在柱形圖上右在柱形圖上右鍵單擊，選擇鍵單擊，選擇設(shè)置圖形格式，設(shè)置圖形格式，然后將然后將“系列系列選 項(xiàng)選 項(xiàng) ” 中 的中 的“分類間距分類間距”

13、調(diào)整為調(diào)整為0 0，此時(shí)，此時(shí)，柱形圖各項(xiàng)目柱形圖各項(xiàng)目之間的間隙沒(méi)之間的間隙沒(méi)有了有了為了美觀，分為了美觀，分別將每個(gè)項(xiàng)目別將每個(gè)項(xiàng)目的顏色進(jìn)行更的顏色進(jìn)行更改，更改的方改，更改的方法是左鍵單擊法是左鍵單擊某個(gè)項(xiàng)目，點(diǎn)某個(gè)項(xiàng)目，點(diǎn)擊 菜 單 中 的擊 菜 單 中 的“圖表工具圖表工具”- -“格式格式”- -“形形狀樣式狀樣式”進(jìn)行進(jìn)行更改。更改。下面添加累下面添加累計(jì)百分比折計(jì)百分比折線線, ,在圖表上在圖表上右鍵單擊，右鍵單擊，點(diǎn)擊點(diǎn)擊“選擇選擇數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)”。點(diǎn)擊左側(cè)的點(diǎn)擊左側(cè)的“添加添加”。系列名稱可以隨系列名稱可以隨便輸入，這里輸便輸入，這里輸入入“系列系列2 2”。系 列 值 要 選

14、 擇系 列 值 要 選 擇E4:E11E4:E11單元格單元格（累計(jì)百分比）。（累計(jì)百分比）。選擇好以后，就可選擇好以后，就可以看到，圖表中出以看到，圖表中出現(xiàn)了新的圖案（圖現(xiàn)了新的圖案（圖中紅色部分），因中紅色部分），因?yàn)楦瓉?lái)的數(shù)據(jù)相為跟原來(lái)的數(shù)據(jù)相比，這些百分比數(shù)比，這些百分比數(shù)字很小，所以以柱字很小，所以以柱狀圖顯示的時(shí)候不狀圖顯示的時(shí)候不是很明顯，一會(huì)兒是很明顯，一會(huì)兒我們需要讓他以折我們需要讓他以折線圖的形式顯示出線圖的形式顯示出來(lái)。來(lái)。在剛剛添加在剛剛添加的柱形圖上的柱形圖上右鍵單擊，右鍵單擊，選擇選擇“更改更改類型類型”。選擇選擇“折線圖折線圖”或或“帶標(biāo)記的帶標(biāo)記的折線圖折線

15、圖”。然后在變成折然后在變成折線以后的圖形線以后的圖形上右鍵單擊，上右鍵單擊，選擇選擇“設(shè)置圖設(shè)置圖形格式形格式”，在，在“系列選項(xiàng)系列選項(xiàng)”中，選中，選“次坐次坐標(biāo)軸標(biāo)軸”。這時(shí)候，圖表這時(shí)候，圖表自動(dòng)添加了次自動(dòng)添加了次Y Y軸，剛剛還不軸，剛剛還不是很明顯的折是很明顯的折線瞬間變得明線瞬間變得明顯了。顯了。通過(guò)觀察我們可通過(guò)觀察我們可以看到，得到的以看到，得到的折線圖中只顯示折線圖中只顯示了紅框內(nèi)的前七了紅框內(nèi)的前七項(xiàng)數(shù)據(jù)，而第八項(xiàng)數(shù)據(jù)，而第八項(xiàng)項(xiàng)100%100%沒(méi)有顯示，沒(méi)有顯示，這是因?yàn)槟壳暗倪@是因?yàn)槟壳暗臋M坐標(biāo)軸上只有橫坐標(biāo)軸上只有七個(gè)項(xiàng)目，要顯七個(gè)項(xiàng)目，要顯示八項(xiàng)內(nèi)容，就示八項(xiàng)內(nèi)

16、容，就得在次得在次X X軸上動(dòng)軸上動(dòng)腦筋了。腦筋了。要對(duì)次要對(duì)次X X軸進(jìn)行設(shè)置，軸進(jìn)行設(shè)置，需要先讓次需要先讓次X X軸顯示出軸顯示出來(lái)。來(lái)。在圖表上點(diǎn)擊一下，讓在圖表上點(diǎn)擊一下，讓菜單欄的菜單欄的“圖表工具圖表工具”顯示出來(lái)，然后點(diǎn)擊顯示出來(lái)，然后點(diǎn)擊“布局布局”- -“坐標(biāo)軸坐標(biāo)軸”- -“次要橫坐標(biāo)軸次要橫坐標(biāo)軸”。可以看到，這時(shí)次要坐可以看到，這時(shí)次要坐標(biāo)軸里的選項(xiàng)還是標(biāo)軸里的選項(xiàng)還是“無(wú)無(wú)”我們需要將其改為我們需要將其改為“顯顯示從左向右坐標(biāo)軸示從左向右坐標(biāo)軸”。這時(shí)候次這時(shí)候次X X軸顯示出軸顯示出來(lái)了，我們注意到來(lái)了，我們注意到隨著次隨著次X X軸的出現(xiàn)，軸的出現(xiàn)，之 前 沒(méi)

17、有 顯 示 的之 前 沒(méi) 有 顯 示 的“100%100%”那個(gè)點(diǎn)也那個(gè)點(diǎn)也可以顯示了。可以顯示了。但是，這時(shí)候但是，這時(shí)候0%0%處處也就是折線的起點(diǎn)也就是折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)是不重合的，與原點(diǎn)是不重合的，柏拉圖中要求是重柏拉圖中要求是重合的，如何做到重合的，如何做到重合呢？合呢？在次在次X X軸上右鍵單擊，選軸上右鍵單擊，選擇擇“設(shè)置坐標(biāo)軸格式設(shè)置坐標(biāo)軸格式”，然后在然后在“坐標(biāo)軸選項(xiàng)坐標(biāo)軸選項(xiàng)”中的中的“位置坐標(biāo)軸位置坐標(biāo)軸”選選擇擇“在刻度線上在刻度線上”，這，這時(shí)候，我們就可以看到，時(shí)候，我們就可以看到，折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)重合折線的起點(diǎn)與原點(diǎn)重合了！了！重合以后，我們就不需重合以后，我們就

18、不需要顯示次要顯示次X X軸了，但是我軸了，但是我們還不能讓他像剛剛那們還不能讓他像剛剛那樣真的不顯示，而是要樣真的不顯示，而是要達(dá)到達(dá)到“看不見(jiàn)看不見(jiàn)”的目的，的目的，如左圖所示，我們可以如左圖所示，我們可以在 設(shè) 置 格 式 時(shí) ， 將 其在 設(shè) 置 格 式 時(shí) ， 將 其“ 主 要 刻 度 線 類主 要 刻 度 線 類型型”“”“坐標(biāo)軸標(biāo)簽坐標(biāo)軸標(biāo)簽”都都設(shè)置為設(shè)置為“無(wú)無(wú)”。此時(shí)我們還有一個(gè)問(wèn)此時(shí)我們還有一個(gè)問(wèn)題，在柏拉圖中，折題，在柏拉圖中，折線的第一個(gè)拐點(diǎn)也就線的第一個(gè)拐點(diǎn)也就是圖中的是圖中的A A點(diǎn)和柱形點(diǎn)和柱形圖的第一個(gè)項(xiàng)目的右圖的第一個(gè)項(xiàng)目的右上角也就是圖中的上角也就是圖中的B B點(diǎn)應(yīng)該是重合的，但點(diǎn)應(yīng)該是重合的，但是在本圖中，因?yàn)閮墒窃诒緢D中，因?yàn)閮蓚€(gè)個(gè)Y Y軸坐標(biāo)設(shè)置的不軸坐標(biāo)設(shè)置的不同，沒(méi)有重合，我們同，沒(méi)有重合，我們需要進(jìn)行設(shè)置，將主需要進(jìn)行設(shè)置，將主Y Y軸的最大值設(shè)置為軸的最大值設(shè)置為所有項(xiàng)目之和，對(duì)應(yīng)所