1、精選優質文檔-傾情為你奉上附件2 醫療機構醫療廢棄物品管理情況調查表(各級各類醫療機構填寫) 醫療機構單位：（蓋章） 濟仁堂診所 填表日期： 2017 年 5 月 3 日填表人固定電話: 手機： E-mail： 一、醫療機構基本情況醫療機構性質： 公立醫院 民營醫院 實際開發床位： 4 張 醫療機構級別： 三級 二級 一級 注：一級及以下包括鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心、門診部、診所和村衛生室二、醫療廢物處置基本情況（一）醫療廢物的量及處置情況1.2016年產生的醫療廢物總量 0.12 噸。2.按照醫療廢物五類劃分，2016年產生感染性廢物 0.02 噸，損傷性廢物 0.1 噸，病理性廢物 0

2、 噸，藥物性廢物 0 噸，化學性廢物 0 噸。（二）集中處置情況2016年產生的醫療廢物中由醫療廢物處置單位集中處置的有 0 噸。其中按照醫療廢物五類劃分，2016年處置感染性廢物 0 噸，損傷性廢物 0 噸，病理性廢物 0 噸，藥物性廢物 0 噸，化學性廢物 0 噸。三、醫療廢物管理情況調查調查時段為2016年1月1日12月31日） （一）2016年各類醫療廢物產生量及處置情況（表1） 1. 2016年各類醫療廢物產生量及處置情況（表1）表1: 2016年抽樣醫療機構各類醫療廢物產生量及處置情況醫療廢物類別產生量（噸/年）采用不同處置的方式ABCDEFGHIJK感染性0.02損傷性0.1病理

3、性藥物性試化學性合計0.12注：1.少量的藥物性廢物可加入感染性廢物進行統計。2.處置方式：（按照說明在表格內劃“”）A.交醫療廢物處置中心集中焚燒處置（處置單位名稱： ）B.交醫療廢物處置中心集中非焚燒處置（處置單位名稱： ）C.交區域內較大醫療機構后由醫療廢物處置中心集中焚燒處置D.交區域內較大醫療機構后由醫療廢物處置中心集中非焚燒處置E.自行焚燒處置 F.自行填埋處置 G.交殯葬中心處置H.交省級環保部門頒發資質的危險廢物處置中心處置I.直接倒入下水道 J.與生活垃圾一起丟棄 K.其他（請說明）2.化學性廢物中批量的廢化學試劑、廢消毒劑處理方式：（按照實際情況在選項前劃“”） A.按照危

4、險廢物進行統計，交由獲有省級環保部門頒發資質的單位處置（處置單位名稱： ） B.直接倒入下水道 C.其它（請說明） 3. 批量報廢的含汞體溫計、血壓計等醫療器具處理方式：（按照實際情況在選項前劃“”） A.按照危險廢物進行統計，交由獲有省級環保部門頒發資質的單位處理（處置單位名稱： ） B.按照醫療廢物收集 C.其它（請說明） （二）2016年醫療廢物處置收費支出情況1. 2016年醫療廢物處置收費支出情況（表2）表2：2016年醫療廢物處置收費支出情況醫療廢物類別收費情況（萬元/年）醫療機構收費情況支出情況（萬元/年）醫療機構支出情況ABCDEABCDEF感染性損傷性合計注：1.醫療廢物類別

5、中請按照實際付費類別填寫，如醫療廢物中化學性廢物、病理性廢物、藥物性廢物分別處置，可單列填寫；2.醫療機構收費情況：（按照說明在表格內劃“”）A. 含在住院床位費中向患者收取 B. 含在門診診療費中向患者收取 C. 單獨向患者收取D. 未向患者收取 E. 其他（請說明）3.醫療機構支出情況: （按照說明在表格內劃“”）A.向醫療廢物處置中心按按床位數支付 B. 向醫療廢物處置中心按重量支付C. 向醫療廢物處置中心按門急診人次數支付 D. 醫療機構與醫療廢物處置中心協商定價E. 自行處置 F.其他（請說明）2.如醫療機構向患者收取醫療廢物處置費用或醫療廢物交由醫療廢物處置中心處置，請在附件中分別

6、詳細說明收費標準。向患者收取醫療廢物處置費標準： 交由醫療廢物處置中心處置費標準： 四、醫療機構使用后未被污染的輸液瓶（袋）處置情況2016年醫療機構使用后未被污染的輸液瓶（袋）處置情況（表3） 表3：2016年醫療機構使用后未被污染的輸液瓶（袋）處置情況廢棄物種類產生量（噸/年）不同處置方式處置最終去向知曉情況ABCDEFGHABCDEF分類玻璃類輸液瓶0.01輸液袋0.09合計0.1注：1.處置方式：A.按醫療廢物處理，且向醫療廢物處置單位支付費用（處置單位名稱： 收費標準： ）B.與收取單位簽訂合同，醫療機構向該單位支付費用（收取單位名稱： 收費標準： ）C.與收取單位簽訂合同，收取單位不支付費用，但為醫療機構提供利器盒、醫療廢物包裝袋、容器D. 與收取單位簽訂合同，該單位向醫療機構支付費用（收取單位名稱： 付費標準： ）E. 按照生活垃圾丟棄 F. 按照生活垃圾售賣