1、混合痔的術式選擇混合痔的術式選擇王志民u 靜脈曲張理論u 肛墊下移理論u 盆底腔動力學改變u 靜脈倒流、瘀滯？u 炎癥？局部感染？u 血管本身的病變？（基因變化？）合痔支形成，表面覆蓋皮膚粘膜交界組織外痔兩種特性度度度度圖1、結締組織型 圖2、結締組織型圖3、結締組織型 圖4、結締組織型圖5、血栓型 圖6、血栓型圖7、血栓型 圖8、血栓型圖9、靜脈曲張型 圖10、靜脈曲張型圖11、靜脈曲張型圖12、靜脈曲張型圖13、炎癥型圖14、炎癥型15、肛門乳頭狀瘤16、肛裂皮贅 17、直腸炎18、直腸脫垂19、直腸內脫垂20、肛門尖銳濕疣它療法等。日本著名肛腸病專家高野正博 二、痔的微創(chuàng)治療 痔上粘膜環(huán)

2、形切除釘合術 （PPH） PPH即吻合器痔上粘膜環(huán)狀切除術(Procedure for prolapse and hemorrhoids)，該術式2019年Longo首先提出，國內姚禮慶于2000年7月開始應用此技術，以后相繼多家醫(yī)院都開展了這項術式，因其手術方法符合肛門部解剖生理、操作簡單、手術時間短、術后疼痛少、病人恢復快等優(yōu)點而得到了廣泛應用。姚禮慶教授中山醫(yī)科大學傅傳剛教授第二軍醫(yī)大學PPH手術適應證u 、 度痔u 反復出血的度痔u 導致功能性出口處梗阻型便秘的直腸前膨出u 直腸內脫垂手術機理 Longo認為，PPH環(huán)型切除直腸下端2-3cm粘膜和粘膜下組織。恢復直腸下端正常解剖結構，

3、即肛墊回位。同時，粘膜下組織的切除，阻斷痔上動脈對痔區(qū)的血液供應，術后痔體萎縮。因為PPH僅切除直腸下端粘膜和粘膜下組織，在感覺神經豐富的肛管和肛周不留切口，理論上減輕術后疼痛。因為吻合口位于肛管直腸環(huán)以上，括約肌損傷的機會相對減少。 PPH手術機理演示應用技術u麻醉和體位可采用全麻，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉或骶管內阻滯麻醉。體位變化較多，一般采用截石位。也有采用側臥位或剪刀位。u手術器械PPH采用痔切除吻合器PPH01、03，包括33、34mm吻合器(HCS33)，持線器(ST100)，肛管擴張器(cAD33)和半弧型肛鏡(PsA33)。u術前準備 同普通肛門直腸手術。可于術前口服洗腸或灌腸。女性病人

4、行陰道沖洗。澳大利亞著名肛腸病專家:Peter Hewett PPH手術演示u手術過程用三把無刨傷鉗分別于痔多發(fā)部位的3，7，11點鉗夾，向外牽拉，置入肛管擴張器，取出內栓。借助半弧型肛鏡于齒線上3 5cm處粘膜及粘膜下環(huán)狀荷包縫合。將旋松到最大程度的痔吻合器頭端伸入到荷包縫線以上，收緊荷包線并從吻合器側孔引出。牽拉荷包縫線同時旋緊吻合器至安全刻度。打開保險裝置。激發(fā)。保持吻合器關閉狀態(tài)20秒，旋松吻合器360度，取出吻合器。通過半弧型肛鏡檢查吻合口，如無出血，留置油紗條或止血紗布，結束手術。 PPH手術操作錄象術后處理u飲食：術后第1天流質或半流質飲食，次日可普通飲食；u排便：術后控制排便1天，并口服液體石蠟油或麻仁丸，大便軟化，便后坐浴。無需換藥，肛內不必納入栓劑等；u抗生素的使用：一般術后預防性應用抗生素13d。防止吻合口感染；u并發(fā)癥的觀察與處理：若手術操作規(guī)范，一般無近期并發(fā)癥。反之則有出血、肛門疼痛及遠期吻合口狹窄等，故術后24h內嚴密監(jiān)測血壓、脈搏，1周后作直腸指診，必要時擴張狹窄段，狹窄嚴重者需掛線切開等。瞻望 PPH 應用所得到的結果令人鼓舞，與傳統(tǒng)痔切除術相比，PPH減輕術后疼痛，縮短住院時間，很快恢復