1、消化系統疾病 消化性潰瘍(peptic ulcer) 主要內容概述病因和發病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷鑒別診斷治療n消化性潰瘍peptic ulcer是胃腸道黏膜被自身消化而形成的潰瘍，可以發生在食管、胃、十二指腸、胃-空腸吻合口附近及含有胃黏膜的Meckel憩室。主要指發生在胃和十二指腸的慢性潰瘍n類型：n胃潰瘍gastric ulcer，GU）n十二指腸潰瘍duodenal ulcer，DU)n（潰瘍的形成與胃酸和胃蛋白酶的消化有關，潰瘍的黏膜缺損超過黏膜肌層）概 述n消化性潰瘍的形成：n胃、十二指腸黏膜的自身防御-修復維護因素n和侵襲損害因素平衡失調n胃潰瘍GU）：自身防御-修

2、復維護因素減弱為主n十二指腸潰瘍DU）：侵襲損害因素增強為主nH.Pylori （不同毒力菌株）、宿主遺傳狀況）、環境因素三者參與PU的發生病因和發病機制保護因素黏液/碳酸氫鹽屏障黏膜屏障黏膜血流量細胞更新前列腺素表皮生長因子損害因素胃酸胃蛋白酶幽門螺桿菌H.Pylori）NSAIDs酒精、吸煙、應激炎癥、自由基H.pylori的作用機制粘附作用： H.Pylori具有黏附素能緊貼上皮細胞，使細胞絨毛斷裂蛋白酶作用： H.Pylori產生蛋白酶分解蛋白質，破壞黏液屏障結構尿素酶作用： H.Pylori具有尿素酶活性，分解尿素為NH3，損傷上皮細胞，保護細菌生長毒素作用： H.Pylori具有細

3、胞毒素相關基因蛋白，能引起強烈的炎癥反應H.Pylori菌體作為抗原產生免疫反應二、非甾體抗炎藥n直接損傷胃黏膜n抑制環氧合酶-1COX-1導致前列腺素的合成減少，削弱黏膜的保護作用三、胃酸和胃蛋白酶n PU是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致，這一概念在“HP時代仍未改變n 胃蛋白酶胃壁主細胞分泌胃蛋白酶原pH4，失活降解蛋白質分子胃酸起決定性的作用H+四、遺傳因素nPU有家族史：發病率是一般人群的3倍n “O型血人群發病率可高出40%n現“遺傳因素受到挑戰，“家族史可能為HP感染的“家庭聚集現象五、胃十二指腸運動異常n十二指腸潰瘍：患者胃排空快 十二指腸酸的負荷加大黏膜損傷n胃潰瘍：患者胃排空延

4、緩胃竇張力G細胞分泌促胃液素胃酸分泌n 六、應激與心理因素n緊張、憂傷、焦慮、強烈的精神刺激，可影響胃酸分泌、胃腸運動、黏膜血流調控引起潰瘍七、其他危險因素n吸煙：增加胃酸、胃蛋白酶分泌，抑制胰腺分泌碳酸氫鹽，降低幽門括約肌張力n飲食因素：黏膜損傷，胃酸分泌增多n病毒感染：型單純皰疹病毒病 理n部位：DU 95%在球部，少數發生于球后部球后潰瘍）；GU 85%發生于胃竇小彎、胃角n同一部位有2個以上的潰瘍稱多發性潰瘍n胃、十二指腸同時有潰瘍稱復合性潰瘍n直徑大于2cm稱巨大潰瘍n形態：潰瘍多呈圓形或橢圓形，多數直徑2.0cm，深度1.0cm，累及黏膜肌層，少數可深及肌層甚至漿膜層，邊緣整齊，規

5、則，底部平整，干凈或有灰白色滲出物消化性潰瘍的臨床特點：慢性過程數年至數十年）周期性發作，發作期與緩解期交替，常有季節性秋冬、冬春之交）發作時上腹痛呈節律性腹痛可被抑酸或抗酸劑緩解臨床表現一、慢性節律性上腹痛疼痛原因：潰瘍與周圍組織的炎性病變，對胃酸的痛閾降低局部肌張力的增高或痙攣胃酸刺激潰瘍面的神經末梢疼痛性質：饑餓樣不適感、鈍痛、脹痛、灼痛燒心或劇痛疼痛部位：胃潰瘍GU）劍突下正中或偏左十二指腸潰瘍DU）上腹正中或偏右疼痛的節律性：十二指腸潰瘍：進食疼痛緩解疼痛 （多為空腹痛、可伴有夜間疼痛）胃潰瘍：進食疼痛緩解 （多為餐后痛，一小時左右發作）二、其它癥狀n伴隨癥狀：n上腹膨脹、噯氣、反酸

6、，以胃潰瘍多見三、體征n緩解期：無明顯體征n發作期：上腹部有穩定而局限的壓痛點四、特殊類型的消化性潰瘍n無癥狀性潰瘍：約15%35%，以長期口服NSAIDS患者及老年人多見。n老年消化性潰瘍：臨床表現多不典型，無癥狀者多見，較易出現體重下降及貧血。 GU多位于胃體上部或胃底部，潰瘍常較大n復合性潰瘍：幽門梗阻發生率較高n球后潰瘍：夜間痛及背部放射痛多見、療效差、易并發出血n幽門管潰瘍：癥狀常不典型，餐后痛多見，對抗酸藥反應差，易出現嘔吐、幽門梗阻及并發出血、穿孔n巨大潰瘍：直徑2cm潰瘍。巨大十二指腸球部潰瘍常在后壁，易發展成穿透性。疼痛劇烈而頑固，多放射至后背。n兒童期潰瘍：腹痛多早在臍周，

7、時常有嘔吐，可能與幽門、十二指腸水腫、痙攣有關。實驗室和其他檢查 1.內鏡檢查和黏膜活檢首選檢查內鏡下潰瘍多呈圓形或橢圓形，底部平整，覆蓋有白色或灰白色苔膜，邊緣整齊，周圍黏膜充血，水腫，分活動期A1、A2）、愈合期H1、H2和疤痕期S1、S2）病理區別良、惡性潰瘍 送HP檢測2.幽門螺桿菌H.pylori檢測：侵入性試驗：快速尿素酶試驗首選）非侵入性試驗： 13C、14C尿素呼氣試驗（ 13C-UBT、 14C-UBT，根除治療后復查的首選方法）、血清學試驗nGU：胃酸分泌正常或低于正常nDU：部分DU胃酸分泌n對PU的診斷與鑒別診斷價值不大n主要用于胃泌素瘤的輔助診斷：n 胃酸、胃泌素同時

8、nBAO15mmol/hnMAO60mmol/hnBAO/MAO60%3.胃液分析n血清胃泌素一般與胃酸分泌成反比，胃酸低，胃泌素高；胃酸高，胃泌素低n胃泌素瘤時,兩者同時升高,胃泌素200pg/mlnPU時血清胃泌素稍高，無診斷意義4.血清胃泌素測定診 斷n病史與主要癥狀可作出初步診斷nX線鋇餐檢查：發現潰瘍龕影可確診，80%90%有陽性發現。n直接征象：潰瘍龕影可確診n間接征象：激惹、局部壓痛、球變形、胃大彎側痙攣性切跡不能作為確診依據n內鏡檢查和黏膜活檢可以確診十二指腸球部潰瘍幽門管潰瘍并發癥4大并發癥）1. 上消化道出血急診內鏡檢查可明確出血原因、部位胃體潰瘍基底可見血痂附著2.穿孔

9、發生率胃潰瘍為2%5%，十二指腸潰瘍為6%10% 三種后果：潰破入腹腔引起彌漫性腹膜炎游離穿孔）潰瘍穿孔并受阻于毗鄰實質性器官如肝、胰、脾等穿透性潰瘍）潰瘍穿孔入空腔器官形成瘺管3.幽門梗阻發生率2%4%，由DU或幽門管潰瘍引起表現為上腹脹滿不適，餐后疼痛加重，嘔吐酸臭隔夜食物，營養不良和體重減輕功能性梗阻：局部充血、水腫、痙攣器質性梗阻：疤痕、粘連4.癌變 GU癌變率1% 注意癌變可能：長期慢性GU病史、年齡45歲以上無并發癥而疼痛的節律性喪失，療效差GI檢查示胃癌糞OB試驗持續陽性經一個療程68周的嚴格內科治療，癥狀無好轉者胃角潰瘍癌變鑒別診斷1.功能性消化不良：有消化不良的癥狀，無器質性

10、病變病情明顯受精神因素影響，常伴有消化道以外的神經官能癥，心理治療、安定劑、對癥處理常能收效X線、內鏡檢查為陰性結果2. 慢性膽囊炎和膽石癥： 疼痛與進食油膩食物有關 疼痛位于右上腹 可伴有發熱、黃疸 B超、內鏡或ERCP檢查有助鑒別病情呈進行性、持續性發展，上腹部包塊，體重下降，內科藥物療效不佳，借助內鏡加活檢或GI區別懷疑惡性潰瘍一次活檢陰性者，短期內復查胃鏡并再次活檢強力抑酸劑治療后，潰瘍縮小或愈合不能排除惡性潰瘍3.胃癌：治 療 治療目的：治療目的：消除病因消除病因解除癥狀解除癥狀愈合潰瘍愈合潰瘍防止復發防止復發避免并發癥避免并發癥1. 一般治療生活規律，工作勞逸結合，避免過勞和精神緊

11、張，改變不良的生活習慣合理飲食，避免對胃有刺激的食物和藥物戒煙酒停服NSAID2. 藥物治療n70年代以前：抗酸藥抗酸藥是降低胃內酸度從而降低胃蛋白酶的活性和減弱胃液消化作用的藥物）、抗膽堿藥抑制腺體分泌、解痙）n第一次變革：H2RAH2受體抑制劑）n第二次變革：根除H.Pylori(1) 根除H.Pylori治療藥物：鉍劑：枸櫞酸鉍鉀 220240mg bid果膠鉍100mg bid抗生素：阿莫西林 1.0bid甲硝唑0.4 bid替硝唑0.5bid克拉霉素0.250.5bid方 案n三聯療法：質子泵抑制劑+二種抗生素n 鉍劑+二種抗生素n如奧美拉唑40mg/d+克拉霉素500mg/d +甲

12、硝唑800mg/dn枸櫞酸鉍鉀480mg/d+阿莫西林1.0/d+甲硝唑 800mg/dn療程為12周n四聯療法：PPI+鉍劑+二種抗生素 用于初次治療失敗者（2抑制胃酸分泌的常用藥物nH2RA：n西咪替丁400mg bid n雷尼替丁150mg bidn法莫替丁 20mg bidnPPI： n奧美拉唑 20mg qd n蘭索拉唑 30mg qd n泮托拉唑 40mg qdn雷貝拉唑 10mg qd n埃索美拉唑 20mg qd （3保護胃黏膜治療n硫糖鋁：不被胃腸吸收，極易粘附在潰瘍基底部，形成抗酸、抗蛋白酶的屏障，防止H+逆彌散n 用法：1.0 34次/d，療程48周n枸櫞酸鉍鉀：沉淀于胃

13、黏膜和潰瘍基底部，保護黏膜，殺滅H.Pylorin 用法：110mg 3-4次/d，療程4-6周3. 潰瘍復發的預防n除去危險因素：HP感染、服用NSAID、吸煙等，潰瘍復發頻繁，應排除胃泌素瘤n預防重點對象：有并發癥的潰瘍或難治性潰瘍、高齡或伴有嚴重疾病者n預防潰瘍復發的措施：一個療程后，用H2RA或奧美拉唑10mg/d，每周23次維持治療，采用自我調節方式，間歇給藥，以減少復發，預防并發癥。維持治療36個月或更長4. PU治療的策略n區分HP(+)(-)n如HP(+)，抗HP治療+抑酸治療H2RA或PPI）n如HP(-)，常規抑酸治療或加黏膜保護治療n療程：抗HP治療1-2周n抑酸治療：十二指腸潰瘍DU46周；胃潰瘍GU） 68周n維持治療：根據潰瘍復發頻率、年齡、服用NSAID、吸煙、合并其他嚴重疾病、潰瘍并發癥等決定5. NSAID潰瘍的治療和預防n暫停或減少NSAID劑量n檢測H.Pylori感染并行根除治療n未能終止NSAID者，選擇PP