1、學習 好資料三級醫院醫療質量安全管理與持續改進臨床資料準備第一章：應急；第二章：繼教、科研、新項目、投述；第六章：醫德醫風、依法執業；加 上第三章所有內容融入第四章，臨床科室共 14 個文件盒。文件盒 1-7 相同， 8-14 是病例質量內容，故功能輔助科室 8-14 可根據第四章專科特色的 內容補充條款，資料盒可曾可減；但新生兒、感染、ICU 、中醫、康復應在 14 個盒基礎上按條款增加?？铺厣馁Y料盒；放射、藥事、病案、院感科 1-6 相同，以后按條款增減； 檢驗、病理、麻醉、急診、內鏡、輸血、血透 1-7 相同，以后按條款增減。條款有相同， 歸在 1-7 中。一、文件資料1. 各種院部文

2、件分類管理2. 有傳達學習記錄本二、核心制度、法律法規1. 院內規章制度成冊、相關法律法規2. 核心制度（ 18 項，人手一冊：核心制度：首診、查對、交接班、病歷管理、三級查 房、菌藥物、輸血、疑難危重、搶救、危急值、會診、死亡、新技術、信息安全、手術 分級、術前討論、手術安全核查、分級護理）3. 科室相關的規章制度、崗位職責等4. 醫療安全、防范醫療風險等院內培訓記錄、課件、簽到表5. 科室核心制度、法律法規學習記錄本三、診療指南、技術操作規范1. 科室相關疾病最新指南、技術操作規范成冊。2. 參加院內三基理論培訓考試、病案書寫培訓記錄、崗前培訓的支撐材料3. 業務學習記錄本、簽到記錄、課件

3、、圖片4. 臨床技能考核成績表（心肺復蘇、插管穿刺等考核照片、成績、試卷等）四、突發公共衛生事件管理1. 應急預案2. 各種演練、消防安全及培訓記錄五、科室管理1. 醫院醫療管理架構圖、床位數；科室床位數2. 科室醫護人員名單、科室質控小組人員名單及相應職責；人員資質復印件及人員結構3. 科主任每年的詳細工作計劃、培訓計劃、發展規劃等。4. 科主任工作記錄、會議記錄等，傳達記錄5. 繼教：院內、外出學習培訓材料或證書等6. 科室簡介、宣傳欄、圖片等7. 交接班記錄本、排班本8. 科室制定的前 5 位住院病種及質量控制資料；科室制定的前 5 位住院病種的（醫囑出院 或雙向轉診率、平均住院日、診斷

4、符合率、平均費用）完成情況。9. 新技術新項目準入管理；高風險技術操作人員的授權、審批、定期評估和再授權管理有項目目錄、考評組織、實行分級管理。如有新技術，應有審批制度，要制定安全保障 方案，院內要全程追蹤管理及評價，并有倫理、知情 同意。10. 醫療技術分級分類管理，有無二、三類技術？11. 科研、教學、對口支援；醫德醫風六、不良事件登記1. 不良事件應急預案、相關制度、處理流程2. 不良事件登記本，處理情況，上報護理部3. 藥物、輸血不良反應登記本、表格、病程記錄、處理意見、分析報告、處理全過程資料4. 投述本：隱私保護、民俗、病情的投述、糾紛5. 特殊藥物專柜管理，使用記錄、管理程序資料

5、七、院內感染1. 院感文件、院感事件報告制度、流程2. 手衛生培訓、圖片、課件；院感培訓資料、考核情況3. 院感上報登記本4. 院感質控材料5. 整改、持續改進資料八、病案質量管理與持續改進1. 病案管理制度、相關文件、制度、流程、病例書寫本規范2. 支撐材料 培訓記錄及簽到表、圖片、課件 提供 1-2 份完整病例資料，內容如下：入院、首次病程；主治、副高以上查房；出入院、病程中病情評估（告知）；出院 （健康教育） 、搶救記錄 ;疑難危重、死亡討論，死亡記錄；轉科記錄階段小結；知情同意（有創操作、特殊用藥如激素、醫保自費項目、手術、麻醉等）、醫患溝通； 外科 術前討論、手術 記錄、手術安全核查

6、表、手術清點記錄、麻醉記錄、麻醉訪視記錄；搶救記錄 ：開始及結束時間、診斷、問題，搶救過程及處理，效果評價、參加人員及資質疑難危重病例討論 ：有討論記錄本；內容包括討論時間、地點、住院號、參加人員及資 質、診斷、討論目的、發言、總結。死亡病例討論 ：死亡 1 周內討論，有討論記錄本，內容包括：討論時間、地點、住院號、 參加人員及職稱、科主任主持；管床醫師匯報病史（死亡診斷、診治搶救經過）；醫師發 言；總結性意見（對死亡原因的認定、應吸取的經驗教訓）；記錄人及主持人在死亡討論 上雙簽名。 圍手術期術前、術中、術后關鍵環節管理措施、提供1份圍手術期患者病案支撐材料。（制定圍手術期本專業常用手術目錄

7、；關鍵環節管理的術前討論、術中查對、術后觀察） 重大手術報告審批制度、流程、目錄、相關培訓記錄、重大手術病案支撐材料、總結。 非計劃再次手術制度、流程、培訓記錄、填表上報醫務科、有分析整改措施、總結。質量安全指標： 重點手術總例數、死亡、非計劃再次手術例數、手術后并發癥、感染例 數；圍手術期預防性使用抗菌藥的例數統計；定期有相關數據分析的記錄。3. 醫務科每月病案檢查反饋表、整改情況4. 持續改進有成效（提升）九、危急值1. 相關制度、文件、處理流程；醫院危急值標準2. 科室有培訓記錄；3. 危急值登記本4. 病程記錄中反應危急值結果、處理意見、處理后復查結果的典型病例。十、輸血1. 輸血法、

8、相關制度（如用血報批登記）、文件2. 院內、科室培訓學習記錄、簽到、課件、圖片3. 輸血前血型、感染篩查；知情同意；輸血申請單；交叉配血單、醫囑4. 病程中有輸血指針、成分、血型、量的記錄；5. 病程中有輸血后復查及效果評價；不良反應記錄單；發生輸血不良反應按不良事件處理 十一、抗菌藥物、激素使用管理1. 抗菌藥物、激素管理相關文件2. 省、院內抗菌藥物管理辦法、分級管理制度、藥物分級目錄、使用權限 ;使用率、預防用藥率（I類切口預防用藥50%時間不超過24小時）3. 科室抗菌藥物、激素培訓記錄、課件等4. 特殊級抗菌藥需專家會診，并有科室討論5. 每月抗菌藥物使用率、送檢率、DDD 值、1

9、類切口手術抗菌藥使用率；并定期評價（三甲病原送檢率：限制使用級 60% 、特殊使用級 80% ，無病原結果應在使用抗生素 4872 小時在病程記錄中進行病情評估；使用、更換抗生素有指針及記錄、停用也要有記錄）十二、會診1. 院內、外出會診管理制度、流程2. 科間會診：有會診記錄、急會診記錄的資料3. 全院大會診：提前 1 天填寫申請表報醫務科；科主任主持、醫務科參加；明確診治意見；總結意見附病例中；提供全院大會診討論意見病案復印件。4. 外出會診、院內大會診登記十三、臨床路徑1.相關文件、規劃制度、病種目錄管理標準2.臨床路徑學習、培訓記錄3. 提供病案支撐：知情同意書4. 定期對各種率、診療

10、效果、 30 天再住院及再手術率、并發癥、平均住院日進行檢查并總結。 （每月入組率大于 50% 、完成率大于 70% 、變異率小于 15%）5. 整改、提升十四、平均住院日、住院超過 30 天患者的管理1. 院內文件、規定、措施2. 住院超 30 天患者科室討論，并有討論記錄本3. 提供 1 份住院超 30 天病例 : 病程中有主任查房記錄，填表科室保存并上報醫務科備案4. 每月平均住院日院內報表、整改患者十大安全目標一、確立查對制度，識別患者身份（ 1 查）二、確立在特殊情況下醫務人員之間有效溝通的程序、步驟（ 2 溝）三、確立手術安全核查制度，防手術患者、部位及術式發生錯誤（ 3 手術）四、執行手衛生規范，落實醫院感染控制的