1、摘自張洪君主任護理質量管理報告 健康的質量管理體系應具備很強的持續改進、自健康的質量管理體系應具備很強的持續改進、自我完善功能我完善功能 , ,以適應內、外部環境的變化以適應內、外部環境的變化 , ,實現新的實現新的質量目標。質量目標。 管理評審、內部質量審核、糾正和預防措施、數管理評審、內部質量審核、糾正和預防措施、數據分析是質量管理體系持續改進的重要途徑和方法。據分析是質量管理體系持續改進的重要途徑和方法。 持續質量改進的組織機構就是從事質量活動的人持續質量改進的組織機構就是從事質量活動的人們協作體系，持續質量改進需要有人具體組織，協們協作體系，持續質量改進需要有人具體組織，協調，需要有人

2、去策劃和進行技術指導，也需要有人調，需要有人去策劃和進行技術指導，也需要有人去評估，評審改進的效果。去評估，評審改進的效果。陳愛萍、孫紅等陳愛萍、孫紅等. .持續質量改進在護理質量管理中的應用持續質量改進在護理質量管理中的應用【J J】. .中華護理雜志，中華護理雜志，2005,402005,40（2 2）：）：123124.123124.李若會，楊順秋李若會，楊順秋. .持續改進原則在護理質量監控中的應用體會持續改進原則在護理質量監控中的應用體會【J J】. .解解放軍護理雜志，放軍護理雜志，20032003，1010（2 2）：）：7879.7879. 周麗翠，梁圣平周麗翠，梁圣平. .護

3、理病歷質量持續改進的方法探討護理病歷質量持續改進的方法探討【J J】. .中國醫學創中國醫學創新，新，20102010，2020（5 5）：）：126127.126127.楊衛華楊衛華. .持續質量改進在微量泵用藥安全管理中的應用持續質量改進在微量泵用藥安全管理中的應用【J J】. .解放軍護解放軍護理雜志理雜志,2008,2008，25(12):6768.25(12):6768.許金美，卜玲珍許金美，卜玲珍. .持續質量改進在病區高危藥品管理中的應用持續質量改進在病區高危藥品管理中的應用. .中中醫藥管理雜志，醫藥管理雜志，20112011，1919（1 1）：）：8182.8182.PDC

4、APDCA循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士循環又叫戴明環，是美國質量管理專家戴明博士提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全提出的，它是全面質量管理所應遵循的科學程序。全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現的過程，這個過程就是按照組織實現的過程，這個過程就是按照PDCAPDCA循環，不停循環，不停頓地周而復始地運轉的。頓地周而復始地運轉的。PDCA PDCA 概念概念【A A】符合符合“B B”并并分級管理落實有效，護理工作持續改進有成效分級管理落實有效，護理工作持續改進有成效【A A】符合符合“B B”并并對護理

5、人員管理工作有追蹤評價，持續改進有成效對護理人員管理工作有追蹤評價，持續改進有成效【A A】符合符合“B B”并并利用評價結果持續改進消毒及感染控制工作，效果良好利用評價結果持續改進消毒及感染控制工作，效果良好【A A】符合符合“B B”并并對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施對各科室落實的成效有評價與再改進的具體措施 ISO9000就是采用PDCA精神循環實行的天津漢邦企業管理咨詢有限公司患 者患 者服務品質服務品質PDCAPDCA專案品質管理法專案品質管理法在此處輸入標題內容在此處輸入標題內容護理質量持續改進的方法護理質量持續改進的方法PDCAPDCA循環分為四個階段：循環分為四個階

6、段：P(P(計劃計劃) :) :根據根據顧客顧客（患者）（患者）的要求和組織的方針，的要求和組織的方針，為提供結果建立必要的目標和行動計劃為提供結果建立必要的目標和行動計劃D(D(實施實施) : ) : 實施行動計劃實施行動計劃C(C(檢查檢查) :) :根據方針、目標和產品要求根據方針、目標和產品要求（患者需求）（患者需求）對過程和產品對過程和產品（服務）（服務）進行監視和測量，并報告結進行監視和測量，并報告結果果A(A(處置處置) :) :指新作業程序的實施及標準化，以防止原指新作業程序的實施及標準化，以防止原來的問題再次發生。來的問題再次發生。( (或設定新的改進目標或設定新的改進目標)

7、 )。天津漢邦企業管理咨詢有限公司什么是PDCA循環?PDCAPDCA循環的特點循環的特點1 1、大環套小環，小環保大環，互相促進，推動大循環、大環套小環，小環保大環，互相促進，推動大循環2 2、PDCAPDCA循環是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周質量就提高循環是爬樓梯上升式的循環，每轉動一周質量就提高一步一步原有水平新的水平PDCAPDCA循環的特點循環的特點3 3、PDCAPDCA循環是綜合性循環，循環是綜合性循環，4 4個階段是相對的，它們之個階段是相對的，它們之間不是截然分開的間不是截然分開的. .4 4、推動、推動PDCAPDCA循環的關鍵是循環的關鍵是“處理處理”階段階段天津漢邦企

8、業管理咨詢有限公司步驟步驟 1. 1. 分析現狀，找出存在的質量問題分析現狀，找出存在的質量問題1.1 1.1 確認問題確認問題1.2 1.2 收集和組織數據收集和組織數據1.3 1.3 設定目標和測量方法設定目標和測量方法步驟步驟 2. 2. 分析產生質量問題的各種原因或影響因素分析產生質量問題的各種原因或影響因素 2.12.1尋找可能的影響因素并驗證尋找可能的影響因素并驗證步驟步驟 3 3. .找出影響質量的主要因素找出影響質量的主要因素 3.1 3.1 比較并選擇主要的、直接的影響因素比較并選擇主要的、直接的影響因素步驟步驟 4.4.針對質量問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃針對質量

9、問題的主要因素，制定措施，提出行動計劃 4.1 4.1 尋找可能的解決方法尋找可能的解決方法 4.2 4.2 測試并選擇測試并選擇 4.34.3提出行動計劃和相應的資源提出行動計劃和相應的資源PDCAPDCA循環解決問題的八個步循環解決問題的八個步驟驟天津漢邦企業管理咨詢有限公司步驟步驟 5. 5. 實施行動計劃實施行動計劃 5.1 5.1 按照既定的計劃執行措施按照既定的計劃執行措施 ( (協調和跟進協調和跟進) ) 5.25.2收集數據收集數據步驟步驟 6. 6. 評估結果評估結果 ( (分析數據分析數據) ) 6.1 6.1 結果同目標相符嗎結果同目標相符嗎? ? 6.2 6.2 每項措

10、施的有效性如何每項措施的有效性如何? ? 6.3 6.3 哪里還存在著距離哪里還存在著距離? ? 6.4 6.4 我們學到了什么我們學到了什么? ?確認措施的標準化確認措施的標準化確認新的操作標準確認新的操作標準PDCAPDCA循環解決問題的八個步驟循環解決問題的八個步驟天津漢邦企業管理咨詢有限公司步驟步驟 7. 7. 標準化和進一步推廣標準化和進一步推廣 7.1 7.1 采取措施以保證長期的有效性采取措施以保證長期的有效性 7.2 7.2 將新規則文件化：設定程序和衡量方法將新規則文件化：設定程序和衡量方法 7.3 7.3 分享成果分享成果 7.4 7.4 重復解決方法重復解決方法 ( (交

11、流好的經驗交流好的經驗) )步驟步驟 8. 8. 提出這一循環尚未解決的問題，把它們轉到下一個提出這一循環尚未解決的問題，把它們轉到下一個 PDCAPDCA循環循環 8.18.1總結這一總結這一PDCAPDCA循環中尚未解決的問題，把它們轉到循環中尚未解決的問題，把它們轉到 下一個下一個PDCAPDCA循環循環PDCAPDCA循環解決問題的八個步驟循環解決問題的八個步驟天津漢邦企業管理咨詢有限公司工具工具 問題陳述問題陳述 5W1H5W1H 流程圖流程圖提示提示不要將問題表述成了原因不要將問題表述成了原因避免問題式的或方案式的表述避免問題式的或方案式的表述盡可能用事實去定義問題盡可能用事實去定

12、義問題是不是急待解決的或實際存在的問題是不是急待解決的或實際存在的問題? ?建議在提出和確立問題過程中所使用的方法建議在提出和確立問題過程中所使用的方法天津漢邦企業管理咨詢有限公司工具工具 數據收集計劃數據收集計劃 檢查表檢查表 排列圖排列圖 控制圖控制圖 直方圖直方圖 流程圖流程圖 其他圖形其他圖形提示要明白你為什么要作這些圖形“要避免沒有目的地濫用圖表”戴明建議在建議在收集和組織數據收集和組織數據過程中所使用的方法過程中所使用的方法天津漢邦企業管理咨詢有限公司作用作用 什么樣的事實或數據形什么樣的事實或數據形式可以幫助我們更好地式可以幫助我們更好地理解發生的問題及造成理解發生的問題及造成的

13、原因的原因 ? ? 如何將我們對問題的看如何將我們對問題的看法轉化為事實？法轉化為事實？ 檢查表用于活動起始時檢查表用于活動起始時捕獲事實數據捕獲事實數據. . 檢查表檢查表由員工根據數據收集計由員工根據數據收集計劃填寫，來描述情況劃填寫，來描述情況. .缺陷MOTUWETHFR合計A3B1C5D15E18合計合計l17866542周周/March 2-6負責主管：負責主管：xxx最終裝配工位的缺陷情況最終裝配工位的缺陷情況檢查表檢查表-收集和組織數據收集和組織數據天津漢邦企業管理咨詢有限公司0246810121416EDCAB各類問題的排列各類問題的排列 ( (事件的事件的數目數目) )頻數

14、 (缺陷/周)缺 陷各類問題的排列各類問題的排列 ( (成本成本) )返工成本/周, 以美元計缺 陷024681 01 21 41 6DCEAB作用作用 問題的各個部分的相對重要性如何? 問題解決的出發點應該是什么 ? 我們應該將注意力放在什么地方 ?排列圖排列圖-描述問題的相對重要性描述問題的相對重要性天津漢邦企業管理咨詢有限公司作用作用 在質量診斷方面，可以用在質量診斷方面，可以用來度量過程的穩定性，即來度量過程的穩定性，即過程是否處于統計控制狀過程是否處于統計控制狀態態 ? ? 在質量控制方面，可以用在質量控制方面，可以用來確定什么時候需要對過來確定什么時候需要對過程加以調整，而什么時候

15、程加以調整，而什么時候則需使過程保持相應的穩則需使過程保持相應的穩定狀態定狀態? ? 在質量改進方面，可以用在質量改進方面，可以用來確認某過程是否得到了來確認某過程是否得到了改進改進 ? ? 上控限上控限中心線中心線 下控限下控限單位單位超出控制界限超出控制界限時間時間控制圖偶波Vs.異波控制圖控制圖舉例舉例了解在一個了解在一個工作程序工作程序中的變異情況中的變異情況作用作用 某個具體影響出現的頻率某個具體影響出現的頻率是多少是多少? ? 分布的形狀如何分布的形狀如何 是正是正態分布還是某些其它統計態分布還是某些其它統計分布分布 ? ? 超出規格的頻率是多少超出規格的頻率是多少 ? ? 考察工

16、序能力，估算生產考察工序能力，估算生產過程不合格品率，了解工過程不合格品率，了解工序能力對產品質量的保證序能力對產品質量的保證情況。情況。0246810121416181234567891011組組 距距頻頻 數數天津漢邦企業管理咨詢有限公司直方圖直方圖-描寫質量特性數據的分布狀態描寫質量特性數據的分布狀態天津漢邦企業管理咨詢有限公司趨勢圖趨勢圖柱狀圖柱狀圖ABCDEFG餅分圖餅分圖DEBCGFA作用作用 隨著時間的變化，數據隨著時間的變化，數據呈現什么樣的趨勢或形呈現什么樣的趨勢或形態態 ? ? 均值隨著時間變化了嗎均值隨著時間變化了嗎 ? ? 結果隨時間變化嗎？具結果隨時間變化嗎？具有周期

17、性嗎？有周期性嗎？ 同類似情況相比，某個同類似情況相比，某個時段、班次或操作活動時段、班次或操作活動是不是有更多的問題發是不是有更多的問題發生生 ? ? 雷達圖雷達圖其他圖表其他圖表-分析和表述不同類型的數據分析和表述不同類型的數據天津漢邦企業管理咨詢有限公司工具工具 頭腦風暴頭腦風暴 排列圖排列圖 因果圖因果圖 散布圖散布圖 5 why5 whys s提示提示不要匆匆忙忙就排除原因不要匆匆忙忙就排除原因建議分析原因可以使用的工具建議分析原因可以使用的工具PROBLEMMETHODMATERIALMACHINEMANENVIRONMENT因果圖因果圖0246810121416EDCABRank

18、ing of problems (number of events)Frequency(defects/week)排列圖排列圖Variable 1Variable 2散布圖散布圖確認問題的主要根源確認問題的主要根源why why why why why rootcause5 Whys頭腦風暴頭腦風暴天津漢邦企業管理咨詢有限公司分析原因可以使用的工具分析原因可以使用的工具天津漢邦企業管理咨詢有限公司工具工具 排列圖排列圖 散布圖散布圖 關聯圖關聯圖/ /親和圖親和圖 矩陣圖矩陣圖 實驗設計法實驗設計法提示提示原因僅限于那些對質量有直接影響的建議建議找出影響質量的主要因素找出影響質量的主要因素的工

19、具的工具作用作用n確定確定事物事物的的制定制定或改進或改進的著眼點的著眼點n尋找尋找事物發生事物發生的不良現的不良現象與象與其他因素其他因素之間的關之間的關系系n擬定戰略方案擬定戰略方案計劃計劃n明確質量特性與管理職明確質量特性與管理職能或負責部門的關系能或負責部門的關系n明確明確患者患者質量要求與管質量要求與管理理過程過程之間的關系等之間的關系等天津漢邦企業管理咨詢有限公司以矩陣的形式分析問題與因素、因素與以矩陣的形式分析問題與因素、因素與因素、現象與因素間相互關系因素、現象與因素間相互關系矩陣圖矩陣圖天津漢邦企業管理咨詢有限公司工具 數據收集數據收集 散布圖散布圖 決策矩陣決策矩陣提示制訂

20、準則以便優先順序的統計建議篩選建議篩選解決方法解決方法過程中使用的工具過程中使用的工具評估準則評估準則1 1 評估準則評估準則2 2 評估準則評估準則3 3 評估準則評估準則4 4 評估準則評估準則5 5 總分總分評評分分 得得分分評評分分 得得分分評評分分 得得分分評評分分 得得分分評評分分 得得分分1 1號方號方案案2 2號方號方案案3 3號方號方案案Management Training Program決策矩陣決策矩陣針對眼科日間病房患者術前備術計劃執行率低的實施方案決策針對眼科日間病房患者術前備術計劃執行率低的實施方案決策問題問題方案、得分、項目方案、得分、項目可行可行性性重要重要性性

21、效益效益性性成成本本合計合計 采行采行缺少正規術前備術缺少正規術前備術計劃宣教流程計劃宣教流程1.1.制定宣教流程明確規范，明確流程制定宣教流程明確規范，明確流程16161616202016166868缺少正規術前備術缺少正規術前備術計劃宣教工具計劃宣教工具1.1.制作備術計劃宣教光盤制作備術計劃宣教光盤1313161612125 546462.2.制作備術計劃宣教手冊制作備術計劃宣教手冊161620201616121264643.3.購買宣教記錄筆記本提供患者個性化購買宣教記錄筆記本提供患者個性化記錄記錄111112128 810104242缺乏備術計劃宣教缺乏備術計劃宣教的專人負責的專人負

22、責1.1.外聘專業人士外聘專業人士1010161612124 442422.2.內部人士宣教專員培訓內部人士宣教專員培訓16161616151516166363注注：小組成員共：小組成員共4 4人，最高分人，最高分5 5分，最低分，最低1 1分分本專案評估以方案的可行性、方便性、成本及效果為評估指標，采用高于本專案評估以方案的可行性、方便性、成本及效果為評估指標，采用高于4848分以上方案為解決方案分以上方案為解決方案天津漢邦企業管理咨詢有限公司工具 行動計劃行動計劃 甘特圖甘特圖提示提示確保必要的協調，以免各項任務間的冗余如果行動責任人不是小組成員，應和該責任人分享相關信息建議提出行動計劃所

23、使用的工具建議提出行動計劃所使用的工具甘特圖表示將要推甘特圖表示將要推行的各個步驟，以行的各個步驟，以及每個活動開始和及每個活動開始和結束的時間，關鍵結束的時間，關鍵項目間的聯系。項目間的聯系。流程圖用于表示涉流程圖用于表示涉及推行計劃的各步及推行計劃的各步驟的邏輯關系驟的邏輯關系初始會議制定計劃改良設備試運行確認評審結果改進標準化天津漢邦企業管理咨詢有限公司甘特圖推行計劃甘特圖推行計劃降低精神科患者服藥的錯誤率降低精神科患者服藥的錯誤率持續改進專案案例分享持續改進專案案例分享專案品質管理法專案品質管理法摘要：摘要：一、前言一、前言二、現況分析二、現況分析 單位簡介單位簡介 現況現況三三. .

24、問題的確立問題的確立四四. .專案目的專案目的五五. .文獻查詢文獻查詢六六. .解決方法解決方法七七. . 執行計劃執行計劃摘要：摘要： 本專案旨在降低精神科患者自主服藥的錯誤率。本精神科康復專家本專案旨在降低精神科患者自主服藥的錯誤率。本精神科康復專家之家的患者服藥錯誤率高的原因，經專案小組分析，發現原因為下，在之家的患者服藥錯誤率高的原因，經專案小組分析，發現原因為下，在患者方面：患者缺乏藥物相關知識；患者缺乏良好的服藥觀念；患者方面：患者缺乏藥物相關知識；患者缺乏良好的服藥觀念；患者缺乏時間定向感；缺乏量高的辨別工具。在工作人員方面：藥患者缺乏時間定向感；缺乏量高的辨別工具。在工作人員

25、方面：藥物指導之觀念不正確；物指導之觀念不正確； 政策為明定。專案小組針對上述的原因，實政策為明定。專案小組針對上述的原因，實施患者方面：藥物作用及副作用教育課程施患者方面：藥物作用及副作用教育課程 ；設立階段性服藥訓練；設立階段性服藥訓練專題；專題； 讓患者學習自行排藥；讓患者學習自行排藥； 制作個人服藥卡；制作個人服藥卡； 張貼提醒小張貼提醒小標語；使用電腦打字制作患者名字標簽。工作人員方面：標語；使用電腦打字制作患者名字標簽。工作人員方面： 舉辦成舉辦成長圖；長圖； 制定明確的藥物規范。專案實施后，發現患者自主服藥的錯制定明確的藥物規范。專案實施后，發現患者自主服藥的錯誤率由誤率由1.6

26、%1.6%降低為降低為0.3%0.3%，以達到目標值，并達到降低患者自主服藥錯誤，以達到目標值，并達到降低患者自主服藥錯誤率的目的。率的目的。一、前言 藥物治療對精神病患是一項重要的治療，通常需要長期服用藥藥物治療對精神病患是一項重要的治療，通常需要長期服用藥物，以避免疾病復發與功能退化。物，以避免疾病復發與功能退化。FormanForman指出大部分精神病患常因指出大部分精神病患常因對藥物缺乏正確的認知，及藥物副作用引起的不適，而未能合作服對藥物缺乏正確的認知，及藥物副作用引起的不適，而未能合作服藥導致疾病惡化再度入院。所以讓精神病患在回家前，學會自主正藥導致疾病惡化再度入院。所以讓精神病患

27、在回家前，學會自主正確的服藥是件很重要的事。確的服藥是件很重要的事。 本精神科康復之家的患者，都是病情已獲得控制，準備返回社本精神科康復之家的患者，都是病情已獲得控制，準備返回社會前學習適應的，因此本康復之家在服藥方面，讓患者自己拿取自會前學習適應的，因此本康復之家在服藥方面，讓患者自己拿取自己的藥盒學習自主服藥，因此希望此專案能探討服藥錯誤的原因及己的藥盒學習自主服藥，因此希望此專案能探討服藥錯誤的原因及研究改善患者自主服藥的錯誤狀況。研究改善患者自主服藥的錯誤狀況。二、現況分析二、現況分析 單位簡介單位簡介 本單位為精神科康復之家，共有本單位為精神科康復之家，共有9090張床，實際收案人數

28、為張床，實際收案人數為8686人，人，收案對象為精神癥狀穩定，可以參加工作訓練者為主，共分為二樓收案對象為精神癥狀穩定，可以參加工作訓練者為主，共分為二樓及三樓兩層，每樓層約有及三樓兩層，每樓層約有4343位患者。護理人員共分成日，小夜及大位患者。護理人員共分成日，小夜及大夜三班，日間每班有夜三班，日間每班有2323人，小夜每班有人，小夜每班有2 2人，大夜班有人，大夜班有2 2人。人。 患者自主服藥錯誤現況患者自主服藥錯誤現況 由于本單位為精神科復健機構，患者皆為精神科急慢性病房出院由于本單位為精神科復健機構，患者皆為精神科急慢性病房出院后，于此復健訓練，故居住天數多以一年為單位，藥物及醫囑

29、極少變后，于此復健訓練，故居住天數多以一年為單位，藥物及醫囑極少變動，每位患者都有一個屬于自己的藥盒，上面貼有自己的姓名，藥盒動，每位患者都有一個屬于自己的藥盒，上面貼有自己的姓名，藥盒是一星期份的，共有七條長條形藥盒，每一條上面有早餐，中餐，晚是一星期份的，共有七條長條形藥盒，每一條上面有早餐，中餐，晚餐，睡前共四個，于餐，睡前共四個，于20072007年年1111月月20082008年年2 2月挑選月挑選3030位高功能的患者，位高功能的患者，一天最多白班服藥一天最多白班服藥4 4次，從未有又大夜班服的藥物，將這次，從未有又大夜班服的藥物，將這3030位患者的藥位患者的藥盒統一放入未上鎖的

30、柜子內，讓患者學習在正確的服藥時間，自發性盒統一放入未上鎖的柜子內，讓患者學習在正確的服藥時間，自發性的拿取自己的藥盒，判斷當天的日期及時間，服下當餐的藥物，在的拿取自己的藥盒，判斷當天的日期及時間，服下當餐的藥物，在服藥結束后，由工作人員檢查其藥盒。服藥結束后，由工作人員檢查其藥盒。表一表一 患者服藥次數及人數患者服藥次數及人數 2007年11月 （30天）2007年12月 （31天）2007年1月 （31天）2007年2月 （31天） 41081111 31412910 22754 14355總次數2700263526662523表二表二 患者自主服藥統計表患者自主服藥統計表2007年 1

31、1月2007年 12月2008年 1月2008年 2月總數錯誤件數48443638166總服藥次數2,7002,6352,6662,52310,524錯誤率（%）1.81.71.41.51.6自主服藥錯誤率高之原因分析（一）患者方面（一）患者方面 為了解服藥錯誤率過高的原因，本專案小組于為了解服藥錯誤率過高的原因，本專案小組于20072007年年1212月月1 1日至日至20072007年年1212月月3131日，實際觀察及訪談日，實際觀察及訪談3030位患者，發現服藥錯誤最常見的原位患者，發現服藥錯誤最常見的原因在于忘記服藥（占因在于忘記服藥（占50%50%）及不清楚當次正確服藥的時間（占）

32、及不清楚當次正確服藥的時間（占12.27%12.27%）。）。 本專案小組為深入探討患者常會忘記服藥或不清楚當次服藥時間的本專案小組為深入探討患者常會忘記服藥或不清楚當次服藥時間的原因，經由專案小組的實地觀察，個別訪談患者及護理人員后，分析出原因，經由專案小組的實地觀察，個別訪談患者及護理人員后，分析出1111個原因，制成問卷，由個原因，制成問卷，由3030位患者填答，結果為：位患者填答，結果為：1.1.患者缺乏藥物相關知識患者缺乏藥物相關知識2.2.缺乏良好發的服藥觀念缺乏良好發的服藥觀念3.3.缺乏時間定向感缺乏時間定向感4.4.缺乏良好的辨別工具缺乏良好的辨別工具 （二）工作人員方面（二

33、）工作人員方面1.1.不正確的藥物指導觀念不正確的藥物指導觀念2.2.政策未明定政策未明定三三. .問題的確立問題的確立 本專案主要問題為患者自主服藥錯誤率高，其原因為：本專案主要問題為患者自主服藥錯誤率高，其原因為： 1. 1.患者方面患者方面 (1) (1)缺乏藥物相關知識缺乏藥物相關知識 (2)(2)缺乏良好的服藥觀念缺乏良好的服藥觀念 (3) (3)缺乏時間定向感缺乏時間定向感 (4)(4) 缺乏良好的辨別工具缺乏良好的辨別工具 2. 2.工作人員方面工作人員方面 （1 1）藥物指導觀念不正確）藥物指導觀念不正確 （2 2）政策未明定）政策未明定患患者者自自主主服服藥藥錯錯誤誤高高工作

34、人員工作人員患者患者缺乏時間定向感缺乏時間定向感缺乏良好的辨別工具缺乏良好的辨別工具缺乏藥物相關知識缺乏藥物相關知識缺乏良好的服藥觀念缺乏良好的服藥觀念政策未明定政策未明定藥物指導觀念不正確藥物指導觀念不正確 四四. .專案目的專案目的 一一. .目標值目標值 患者自主服藥錯誤率由原本的患者自主服藥錯誤率由原本的1.6%1.6%降低為降低為0.8%0.8% 1.6- 1.6-（1.61.65 50%0%）=1.6-0.8=0.8=1.6-0.8=0.8 二二. .設立理由設立理由 提升用藥安全是財團法人醫院評判醫療品質促進提升用藥安全是財團法人醫院評判醫療品質促進會在會在20062006年推動

35、病人安全的第一目標，且精神復檢機構的年推動病人安全的第一目標，且精神復檢機構的主旨在于強調患者的自主性及自發性，在配合機構的政策主旨在于強調患者的自主性及自發性，在配合機構的政策推動下，本專案的目的為降低患者自主服藥錯誤率，因評推動下，本專案的目的為降低患者自主服藥錯誤率，因評估到患者會因精神癥狀干擾而影響服藥的依從度，故期望估到患者會因精神癥狀干擾而影響服藥的依從度，故期望將患者服藥錯誤率由將患者服藥錯誤率由1.6%1.6%降低一半為降低一半為0.8%0.8%。五五. .文獻查詢文獻查詢 一一. .服藥的重要性服藥的重要性二二. .影響服藥依從性的原因影響服藥依從性的原因三三. .促進服藥依

36、從率的措施促進服藥依從率的措施六六. .解決方法解決方法1.1.患者方面：患者方面： (1)(1)藥物作用及副作用教育課程藥物作用及副作用教育課程 (2) (2)設立階段性服藥訓練專題設立階段性服藥訓練專題 (3) (3)讓患者學習自行排藥讓患者學習自行排藥 (4) (4)制作個人服藥卡制作個人服藥卡 (5) (5)張貼提醒小標語張貼提醒小標語 (6) (6)使用電腦打字制作患者名字標使用電腦打字制作患者名字標2.2.工作人員方面：（工作人員方面：（1 1）舉辦成長專題）舉辦成長專題 （2 2）制定明確的藥物規范）制定明確的藥物規范表三表三 降低服藥錯誤率之改善決策矩陣分析降低服藥錯誤率之改善

37、決策矩陣分析 問問 題題可可行行性性效效益益性性重重要要性性成成 本本總總分分實實行行1.1.患者缺乏藥物相關知識患者缺乏藥物相關知識1.1.服藥的重要性、藥物作用服藥的重要性、藥物作用及副作用的課程及副作用的課程1515111113139 948482.2.制作藥物標本海報制作藥物標本海報9 9131313133 338383.3.制作個人服藥卡制作個人服藥卡1313151513139 950502.2.患者缺乏良好的服藥觀念患者缺乏良好的服藥觀念1.1.設立階段性服藥訓練專題設立階段性服藥訓練專題1111131311119 944442.2.讓患者學習自行排藥讓患者學習自行排藥1111151513139 948483.3.患者缺乏依從性患者缺乏依從性1.1.張貼提醒小標語張貼提醒小標語1313111111119 944442 2請工作人員提醒督促請工作人員提醒督促9 99 97 75 530304 4畫著缺乏良好辨別工具畫著缺乏良好辨別工具1.1.制作個人化姓名貼紙制作個人化姓名貼紙3 39 95 53 320202.2.使用電腦打字制作患者名使用電腦打字制作患者名字標簽字標簽9 9131313139 944445.5.工作人員藥