1、專家綜述：慢性主觀性頭暈的臨床診治中國卒中雜志2013-09-16 分享長期以來，沒有明確前庭功能障礙的慢性頭暈被稱作精神性頭暈，這一模糊的定義未能顯示出慢性頭暈患者的精神因素和神經(jīng)科-耳科因素之間的復雜關系。20 世紀 7090 年代，美國和歐洲的研究者報道了一系列慢性頭暈患者的臨床癥狀， 如 Brandt 等描述的 恐懼性位置性眩暈（ phobic positio nal vertigo ） ， Bron stein 等描述的視覺性眩暈（ visual vertigo ） 。這些術語均描述了一組主觀性、波動性的對空間位置感知刺激（橋、樓 梯、街道、商店和社交場合）的高反應，或者對復雜視覺刺

2、激（例如閱讀、滾動電腦圖像）的不耐受。基于上述研究， 2004-2005 年 Staab 和 Ruckenstein 引了慢性主觀性頭暈（ chronic subjectivedizziness , CSD ） 的概念。CSD 的概念Staab 和 Ruckenstein 將 CSD 描述為慢性非旋轉性頭暈或主觀不穩(wěn)感， 伴有對運動刺激的高度敏感，對復雜視覺刺激或精細視覺任務的耐受性差，不伴有活動性前庭功能障礙。這些癥狀由軀體或精神疾?。ɡ?， 前庭危象或驚恐發(fā)作）所誘發(fā)，但在誘發(fā)事件緩解后頭暈和不穩(wěn)感仍持續(xù)存在。 易患因素包括焦慮人格 （神經(jīng)質或恐懼焦慮氣質） 和既往有前庭受 累的情況。根據(jù)

3、 CSD 與神經(jīng)耳科和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病之間的相互關系可分為神經(jīng)-耳源性、心因性、交互性 3 種類型。CSD 的病因和發(fā)病機制焦慮是 CSD 精神生理模型的核心內容。慢性頭暈潛在病理生理過程與人類自身的威脅反應系統(tǒng)和焦慮氣質有關。頭暈的經(jīng)歷激活了人體內在的威脅反應卿戰(zhàn)斗/逃跑） 系統(tǒng)，增加了患者對運動刺激的感知度， 在有易感氣質的個體可導致CSD 和焦慮。當內在威脅反應被 調節(jié)到無害的軀體感受時 （例如，短暫的不穩(wěn)定感） 會發(fā)生驚恐障礙，患者過度擔憂災難性 后果，還有可能產(chǎn)生應驗式焦慮、恐懼躲避和反復驚恐發(fā)作。 因此，威脅系統(tǒng)/調制假說同時適用于耳源性和心因性 CSD 。對于耳源性 CSD, 未

4、調節(jié)的刺激是前庭事件，對于心因性 CSD 則是良性的軀體感覺。 在兩種情況下，調節(jié)的刺激均為運動所誘發(fā)。強化視覺或本體 感覺刺激，而不是前庭刺激，可使這些患者出現(xiàn)視覺和表面依賴。通常情況下，焦慮主要是由與神經(jīng)耳科疾病相關的前庭事件（例如，旋轉性眩暈）所誘發(fā)。一旦焦慮被誘發(fā)，就會產(chǎn)生頭暈和其他軀體癥狀，精神心理機制則維持了上述癥狀。Staab 指出了驚恐障礙和精神性頭暈之間的相同點， 即兩者都涉及對厭惡性生理感覺 的調節(jié)性威脅反應。此外，氣質和 CSD 的研究發(fā)現(xiàn)，心因性CSD （ 主要是驚恐障礙）與驚恐 /焦慮特征顯著相關，神經(jīng)耳源性CSD （ 恐懼行為更少）與恐懼/焦慮氣質的聯(lián)系較弱，而交互

5、性 CSD （ 同時有廣泛性焦慮障礙）與神經(jīng)癥相關。CSD 的臨床特征CSD 通常發(fā)生于既往有耳科疾?。ɡ?， 前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈）或神經(jīng)系統(tǒng)疾病（例如，偏頭痛、腦外傷后綜合征）病史的患者。臨床表現(xiàn)為下述癥狀：主觀性頭暈或不穩(wěn)：持續(xù)（3個月）感到非旋轉性頭暈，可能包括下述一種或一種以上模糊的描述：頭昏；頭重腳輕感；經(jīng)常感覺不穩(wěn)，但其他人感覺不明顯；感覺 頭內部”旋轉，對周圍可見物體的運動沒有任何感知；感覺地板從下往上移動；感覺自身與所處環(huán)境分離。對運動高度敏感：持續(xù)（3個月）對自身運動高度敏感（沒有方向特異性）和對環(huán)境中物 體移動高度敏感。視覺性眩暈：在有復雜視覺刺激的環(huán)境中（

6、例如，雜貨店或購物中心）或完成精細的視覺任務時（例如，操作電腦）癥狀加重。大多數(shù)CSD 患者（ 93% ） 有精神障礙，與其 CSD 癥狀顯著相關。學者們觀察了 CSD 與其他神經(jīng)耳科和神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病之間的關系， 將其臨床特征分為三種表現(xiàn)模式： 神經(jīng)-耳源性CSD: 指在發(fā)生急性前庭神經(jīng)損傷或其他類似疾?。ɡ?， 前庭神經(jīng)元炎、良性陣發(fā)性位置性眩暈、短暫性腦缺血發(fā)作）之前，患者沒有焦慮障礙病史， 神經(jīng)系統(tǒng)或耳科疾病促進了焦慮的發(fā)生。心因性CSD:指患者無軀體疾病，包括沒有前庭疾病病史?；颊咴谠l(fā)性焦慮障礙病程中出現(xiàn)頭暈。交互性CSD:指在出現(xiàn)任何頭暈癥狀之前，患者有焦慮障礙病史或存在焦慮易感

7、性。 在急性和一過性真性眩暈發(fā)作之后或可導致頭暈的醫(yī)學事件后，患者發(fā)生CSD 且焦慮障礙加重?；颊咴谏鲜鋈M的分布相似， 1/3 的患者存在單純焦慮障礙而無前庭或其他軀體疾病病史。 但是，在這些患者中，精神疾病在維持癥狀和功能障礙上起到關鍵作用。 無論患者屬于哪個亞組，針對精神癥狀的治療是患者治療成功的關鍵。此外， CSD 還可與其他疾病并存， 例如偏頭痛、創(chuàng)傷性腦損傷 （traumatic brain injury, TBI ） 和現(xiàn)， 20%50% 的 CSD自主神經(jīng)功能障礙。偏頭痛患者有前庭主訴和焦慮障礙的發(fā)生率增加。研究發(fā) 患者有活動性的偏頭痛。 對于有重疊癥狀的患者，治療干預必須針對

8、所有的致病因素，包括偏頭痛、焦慮障礙和前庭功能障礙主訴。 15% 的 CSD 患者有創(chuàng)傷性腦損傷。創(chuàng)傷性腦損傷患者有一系列不適主訴，包括慢性頭暈、抑郁和易激惹、頭痛、失眠、 記憶和注意力下降。自主神經(jīng)功能障礙患者是一組少見但重要的 CSD 患者亞組。這些患者有中樞神經(jīng)血管控制異常，可表現(xiàn)為典型的 CSD 癥狀。自主神經(jīng)功能障礙患者與伴有焦慮的 CSD 患者不同，在用力時可發(fā)生CSD （ 例如，進行有氧運動時），而在復雜視覺刺激的環(huán)境中則不太容易出現(xiàn)。CSD 的診斷標準雖然焦慮與大多數(shù)軀體形式頭暈的發(fā)生有關， 但是焦慮并未被包含在CSD 的核心定義中。對于慢性頭暈的臨床診療， 應優(yōu)先評價患者有無

9、神經(jīng)耳科或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病， 隨后檢查有無焦慮。如果優(yōu)先關注有無焦慮可能使醫(yī)師過早地得出精神疾病相關頭暈的結論，從而漏診了同時存在神經(jīng)科或耳科疾病。CSD的診斷標準包括以下幾個方面：軀體癥狀：見臨床表現(xiàn)部分。病史和體格檢查：無活動性的神經(jīng)耳科及其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無明確導致頭暈的治療或藥物。 既往史包括曾有導致真性眩暈發(fā)作或共濟失調的疾病， 上述癥狀消失后仍有眩暈或共濟失調發(fā)作。神經(jīng)影像學檢查：顱腦神經(jīng)影像學檢查正常。平衡功能檢查：正?；蜉p度異常但不足以作出診斷 （輕度異常指既往患神經(jīng)系統(tǒng)疾病后恢復且平衡功能檢查顯示前庭功能障礙完全代償，以及該檢查異常無法解釋臨床狀）。CSD 的治療隨著醫(yī)學的發(fā)

10、展，有關CSD 的藥物、心理和康復的干預研究不斷被發(fā)表。采用下 面列出的干預手段，大多數(shù)CSD 患者的癥狀能夠有顯著改善甚至徹底根除。心理教育心理教育是成功治療 CSD 患者關鍵的第一步。 大多數(shù) CSD 患者認為自己存在軀體疾病，而否認其癥狀來自于精神疾病。 因此，首次接診患者時， 應當花大量時間教育患者，讓他們了解為什么精神疾病會導致和產(chǎn)生持續(xù)的軀體癥狀， 其機制是什么。心理教育 最好由熟悉 CSD 軀體和精神表現(xiàn)的醫(yī)療專業(yè)人員來完成，并對患者完成規(guī)定時間的心理教 育。制訂一套適合患者的教育流程對于保證下面其他干預手段的成功實施是至關重要的。藥物治療 選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(sele

11、ctive serotonin reuptake inhibitor， SSRI)是焦慮障礙的一線治療藥物。 SSRI 被證實可改善 CSD 患者的頭暈癥狀；多項開放式標簽的前瞻性研究顯示， SSRI 能夠有效治療 CSD 。約 50% 的患者癥狀完全緩解，約 70% 的患者顯著改善。這些被研究的藥物包括鹽酸氟西汀、 鹽酸舍曲林、鹽酸帕羅西汀、氫溴酸西酞普蘭、草酸艾司西酞普蘭、馬來酸氟伏沙明。需要強調的是，當患者開始 SSRI 治療時可能出現(xiàn)焦慮癥狀加重，而導致治療提前終止。因此，應提前告知患者癥狀加重通常是暫時的， 可以小劑量開始治療，幾周內緩慢加量。 SSRI 聯(lián)合苯二氮草類藥物對最初幾周

12、的治療有好處。合并偏頭痛的 CSD 患者，藥物治療應當同時針對偏頭痛和 CSD, 可以通過一種藥物來實現(xiàn)，例如5-羥色胺去甲腎上腺素再攝取抑制劑，也可以給予三環(huán)類抗抑郁藥。 但是， SSRIs并非對所有患者都有效。 CSD 類型會影 響對 SSRIs 治療的反應程度，神經(jīng)耳源性和心因性 CSD 患者較交互性CSD 患者 SSRI 治療完全緩解的比例更高。前庭康復治療前庭康復訓練( vestibular rehabilitation , VR) 被證實可改善很多頭暈患 者的轉歸。VR 旨在通過進行特定鍛煉來促進中樞神經(jīng)系統(tǒng)對前庭功能障礙的代償。但是，沒有前庭功能障礙的患者( 其癥狀不是精神生理性

13、的 ) ， 接受 VR 后癥狀改善的機制尚不明確。前庭康復治療使患者在控制條件下暴露于誘發(fā)性刺激，這一治療對CSD 患者有益處。但是，由于有些患者感到暴露于這些刺激很不舒服，因此，出現(xiàn)進行前庭康復治療后癥狀反而加重的情況?；谶@一原因，如果需要對CSD 患者應用前庭康復治療，需由一位對患者暴露于誘發(fā)性刺激時可能產(chǎn)生重度焦慮反應有經(jīng)驗的治療師來完成。行為干預認知行為治療(cognitive behavior therapy , CBT)是焦慮障礙患者明確有效的治療。但是， CBT 對 CSD 患者的療效還未完全明確，一些研究顯示該治療可能有效。暴露治療是焦慮 CBT 治療的重要組成部分， CBT 所采用的暴露治療的目的在于通過形成習慣而減少焦慮。研究顯示 CBT 可能對交互性 CSD 患者尤為重要，這是由于此類 患者對單純藥物治療的反應性不如其他類型的 CSD 患者好。綜上所述，目前的研究已證實，頭暈與焦慮