1、匯報人：Page 2目錄支氣管舒張劑簡介支氣管舒張劑簡介1在慢阻肺中的應用在慢阻肺中的應用2Page 3支氣管舒張劑分類支氣管舒張劑分類2受體激動劑受體激動劑 抗膽堿藥抗膽堿藥 甲基黃嘌呤類藥物甲基黃嘌呤類藥物Page 4支氣管舒張劑分類支氣管舒張劑分類長效（長效（LABA） 沙美特羅沙美特羅 福莫特羅福莫特羅短效（短效（SABA）沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林2 2受體激動劑受體激動劑超長效超長效茚達特羅茚達特羅Page 5沙丁胺醇氣霧劑用法Page 6布地奈德福莫特羅粉吸入劑用法Page 7沙美特羅替卡松粉吸入劑用法Page 8名稱名稱沙丁胺醇沙丁胺醇福莫特羅福莫特羅起效時間數分鐘13m

2、in藥效持續時間46h（親水性）12h以上（親水親脂）用法按需使用2次/日劑型氣霧劑、片劑、注射劑干粉劑不良反應 肌肉震顫、心動過速在COPD中的應用常作為“救急”藥物，按需使用規律使用SABA vs LABAPage 9不良反應及注意事項 長期使用SABA時容易出現2受體下調。 SABA無抗炎作用，長期使用會因緩解癥狀而忽視氣道炎癥的治療，這是很危險的。 LABA的抗炎作用還存在爭論，也不主張單獨使用，常與糖皮質激素（ICS）聯合。 能增加心肌氧耗、升高血壓，增加心律失常和低血鉀的發生率，因此老年患者尤其有心血管并發癥者，應充分注意，盡可能選擇吸入制劑而非口服劑型。Page 10問題問題1布

3、地奈德福莫特羅布地奈德福莫特羅(信必可信必可)與與沙美特羅替卡松沙美特羅替卡松(舒利迭舒利迭)哪個哪個更好？更好？VSVSPage 11信必可信必可vsvs舒利迭舒利迭 舒利迭組和信必可組在哮喘控制和生活質量的改善及不良反應方面并沒有顯著的差異。然而信必可在取得較好療效的前提下既可以作為長期控制用藥，也可以作為應急的緩解用藥,ICS和LABA的劑量更小，更值得臨床推廣。Page 12支氣管舒張劑分類支氣管舒張劑分類長效（長效（LAMA） 噻托溴銨噻托溴銨（思力華）（思力華）短效（短效（SAMA） 異丙托溴銨異丙托溴銨抗膽堿藥抗膽堿藥Page 13噻托溴銨吸入劑用法Page 14SAMA VS

4、LAMA異丙托溴銨異丙托溴銨噻托溴銨噻托溴銨非選擇性非選擇性MM受體拮抗劑受體拮抗劑選擇性選擇性MM受體拮抗劑，受體拮抗劑，強強1010倍倍起效快起效快，1530min1530min起效相對緩慢，起效相對緩慢，30min30min達峰時間，達峰時間，6090min6090min達峰時間，達峰時間，120min120min藥效持續時間，藥效持續時間，46h46h藥效持續時間，藥效持續時間，超過超過24h24hPage 15問題問題2 2TIO(TIO(噻托溴銨噻托溴銨) + ) + LABA+ICSLABA+ICS是否更有效？是否更有效？2+13?Page 16噻托溴銨聯用沙美特羅或沙美特羅噻托

5、溴銨聯用沙美特羅或沙美特羅/ /氟替卡松對照研究氟替卡松對照研究n 隨機，雙盲、安慰劑對照，多中心n 時間：2003年10月至 2006年1月n 對象：499例中重度COPD病人Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45Page 17Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45聯合治療不能降低聯合治療不能降低AECOPDAECOPD發生發生The unadjusted hazard ratio wa

6、s 1.02 (95% CI, 0.77 to 1.37) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol (P = 0.87) and 0.80 (CI, 0.60 to 1.08) for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol (P = 0.15). Page 18Aaron, S. D. et. al. Ann Intern Med 2007;0:0000605-200704170-00152-E-45可以改善生活

7、質量可以改善生活質量Scores on the St. Georges Respiratory Questionnaire (SGRQ). Lower scores indicate improvements in quality of life. P = 0.02 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus salmeterol at 52 weeks; P = 0.01 for tiotropium plus placebo versus tiotropium plus fluticasonesalmeterol at 52 wee

8、ks.Page 19結論結論 n 噻托溴銨聯用沙美特羅噻托溴銨聯用沙美特羅/ /氟替卡松雖然不能進一氟替卡松雖然不能進一步降低步降低AECOPDAECOPD的發生，但較單用噻托溴銨能進一的發生，但較單用噻托溴銨能進一步改善生活質量，提高肺功能，并能減少住院。步改善生活質量，提高肺功能，并能減少住院。Page 20總結：長效支氣管擴張劑與總結：長效支氣管擴張劑與GOLDGOLD目標目標Chest. 2006;125:249-259 預防疾病進展預防疾病進展 緩解癥狀緩解癥狀 提高活動耐量提高活動耐量 減少急性發作減少急性發作 降低死亡率降低死亡率Salmeterol + + - +/- -For

9、moterol + + - + ？Tiotropium - + + + - Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54Tashkin D. P ，et,al N Engl J Med 2008;359:1543-54.研究研究3 3：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯合或單獨治：丙酸氟替卡松、沙美特羅吸入干粉劑聯合或單獨治療對慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響療對慢性阻塞性肺疾病患者死亡率的影響Page 21支氣管舒張劑分類支氣管舒張劑分類 長效劑型長效劑型 茶堿緩釋片茶堿緩釋片 短效劑型短效劑型 氨茶堿氨茶堿甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤類Pag

10、e 22n 氨茶堿氨茶堿甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤類 氨茶堿是茶堿和乙二胺的一個復鹽，發揮藥理作用的是茶堿，乙二胺增加其水溶性。強堿性，胃腸道刺激大。Page 23 缺點：缺點：“治療窗窄治療窗窄”，有效治療劑量與中毒劑量較，有效治療劑量與中毒劑量較為接近，為接近，副作用較多副作用較多，以及，以及治療功效相對低治療功效相對低，舒張支氣舒張支氣管的作用管的作用較較2 2受體激動劑受體激動劑弱弱，因此在臨床上的應用受到，因此在臨床上的應用受到一定限制。一定限制。 優點：抗炎、免疫調節作用抗炎、免疫調節作用 緩釋、控釋劑型緩釋、控釋劑型甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤類作用機制：過去認為是通過抑制磷酸二脂酶，使細

11、胞內cAMP含量升高所致。近來實驗認為茶堿的支氣管舒張作用部分是由于內源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對抗腺嘌呤對呼吸道的收縮作用。氨茶堿說明書氨茶堿說明書Page 24n 血藥濃度在10g/ml范圍內治療有效，20g/ml以上為中毒濃度。n 不同病情、病期的患者,其有效劑量亦存在很大的差異,而且臨床上同時有許多改變茶堿清除率的影響因素存在。n 一般于靜脈給藥后36h 和口服12 周后則應開始。危重患者必需每日或隔日監測1次,門診患者每周復診時監測1次。血藥濃度監測的重要性血藥濃度監測的重要性Page 25n 影響茶堿清除的因素：(1)使清除率增高的因素:年

12、齡116歲；吸煙；低碳水化合物、高蛋白飲食,肝藥酶誘導劑(苯妥英鈉、利福平、苯巴比妥、卡馬西平等)。(2)使清除率降低的因素:吸煙，飲酒，肝硬化,COPD ,低氧血癥,高碳酸血癥,心、腎功能不全,病毒感染,老年或新生兒,肝藥酶抑制劑、大環內酯類抗生素、喹諾酮類藥物（不包括莫西）。甲基黃嘌呤類甲基黃嘌呤類Page 26COPDCOPD常用的支氣管舒張劑常用的支氣管舒張劑作用時間作用時間(h)(h)起效時間起效時間給藥頻次給藥頻次藥物藥物類型類型不定不定, ,可達可達2424快快氨茶堿氨茶堿甲基黃嘌呤甲基黃嘌呤不定不定, ,可達可達2424慢慢1-2/1-2/日日茶堿茶堿121220min20mi

13、n2/2/日日舒利迭舒利迭50/25050/250沙美特羅沙美特羅12123min3min2/2/日日信必可信必可160/4.5160/4.5福莫特羅福莫特羅4 45 53-4/3-4/日日博利康尼博利康尼250-500250-500特布他林特布他林4 45 53-5min3-5min4/4/日日萬托林萬托林100100200200沙丁胺醇沙丁胺醇2-2-激動劑激動劑242430min30min1/1/日日思力華思力華1818噻托溴胺噻托溴胺4 46 63-5min3-5min4/4/日日可必特可必特40408080沙丁胺醇沙丁胺醇4 46 615min15min3-4/3-4/日日愛全樂愛全

14、樂40408080異丙托溴胺異丙托溴胺抗膽堿能類抗膽堿能類5min5min1-2/1-2/日日吸入（吸入（gg）Page 27目錄支氣管舒張劑簡介支氣管舒張劑簡介1在慢阻肺中的應用在慢阻肺中的應用2Page 28COPD回顧n 定義：定義：持續的氣流受限n 臨床表現：臨床表現：呼吸困難、慢性咳嗽、咳痰、喘息、胸悶n 發病機制：發病機制：尚不明了n 病理改變：病理改變：氣道、肺實質、肺血管慢性炎癥反應n 診斷：診斷：吸入支氣管舒張劑后FEV1FVC70即明確存在持續的氣流受限，除外其他疾病后可確診為慢阻肺。Page 29COPD回顧n 肺功能分級 n 治療：支氣管舒張藥、止咳祛痰藥、抗菌藥物、糖皮質激素、免疫調節劑表表1、氣流受限嚴重程度的肺功能分級、氣流受限嚴重程度的肺功能分級Page 30病程分期病程分期COPDCOPD病程分期病程分期急性加重期急性加重期穩定期穩定期短期內咳嗽、咳痰、氣短和(或)喘息加重，痰量增多，膿性或黏液膿性痰，可伴有發熱等炎癥明顯加重的表現咳嗽、咳痰和氣短等癥狀穩定或癥狀輕微，病情基本恢復到急性加重前的狀態Page 31慢阻肺的評估慢阻肺的評估Page 32穩定期起始治療藥物推薦方案穩定期起始治療藥物推薦方案Page 33急性