1、再來學(xué)習(xí)Bobath之肌張力與姿態(tài)張力甘肅省中醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科;內(nèi)容 一、上運(yùn)動神經(jīng)元損傷 二、肌張力的弱化/增高 三、結(jié)合反響/協(xié)同運(yùn)動 四、相反神經(jīng)支配/關(guān)系 五、姿態(tài)張力與肌張力 六、治療演示/實(shí)踐操作;一、上運(yùn)動神經(jīng)元損傷 上運(yùn)動神經(jīng)元是指大腦皮質(zhì)軀體運(yùn)動中樞至腦干內(nèi)軀體運(yùn)動核和脊髓灰質(zhì)前角的神經(jīng)元或神經(jīng)元鏈 損傷后可產(chǎn)生運(yùn)動妨礙 陰性體征：正常行為的缺失 損傷呵斥的必然結(jié)果 陽性體征：異常行為釋放 損傷呵斥的繼發(fā)改動;姿態(tài)異常上運(yùn)動神經(jīng)元損傷異常肌的肉收縮弱化動態(tài)痙攣交互抑制妨礙陣攣結(jié)合反響屈曲逃避發(fā)射靜態(tài)痙攣肌張力妨礙肌肉短縮不動生物化學(xué)變化攣縮肌纖維類型 改動過度緊張活動范圍限制功

2、能下降;陽性體征腱反射亢進(jìn)陣攣運(yùn)動中同時收縮構(gòu)成 的協(xié)調(diào)運(yùn)動妨礙痙攣結(jié)合反響病理反射主要與中樞神經(jīng)系統(tǒng)重組有關(guān)，“學(xué)習(xí)能夠加重或構(gòu)成繼發(fā)性變化陰性體征弱化Weakness疲勞Fatigue靈敏性的消逝 Loss of dexterity為限制患者功能恢復(fù)的主要緣由;一、上運(yùn)動神經(jīng)元損傷 急性期緩慢 腦損傷 休克腦、脊髓 反射活動 氧供應(yīng)缺乏、乳酸產(chǎn)生過度、谷氨酸釋放過多 鈣離子內(nèi)流、損傷周圍區(qū)域繼發(fā)損傷等 急性期緩慢常見姿態(tài)特征： 雙側(cè)軀干骨盆的平衡下降或缺失，端坐位下臀部負(fù)重不均等，非癱瘓側(cè)坐骨結(jié)節(jié)周圍也不能負(fù)重，雙側(cè)軀干無力成屈曲位 根源：橋網(wǎng)狀脊髓束功能下降雙側(cè)特征;一、上運(yùn)動神經(jīng)元損傷

3、 急性期緩慢 堅持頭部中立位才干下降，肩胛骨雙側(cè)非對稱性差，伴隨重度直覺妨礙及定向妨礙，多存在前庭核-丘腦-前庭皮質(zhì)神經(jīng)通路損傷后覺得垂直軸扭曲的傾斜病癥 根源：小腦性緩慢出現(xiàn)代償固定姿態(tài)，pAPA延遲、中心難以穩(wěn)定支撐面上的質(zhì)量中心、aAPA調(diào)整困難;一、上運(yùn)動神經(jīng)元損傷 遷延性緩慢 紋狀體損傷，大腦皮質(zhì)-基底節(jié)核環(huán)路與前饋中伴隨身體圖示的姿態(tài)控制有關(guān) -氨基丁酸(簡稱GABA)抑制通路作用 谷氨酸興奮性遞質(zhì)釋放及接納妨礙 例.MCA網(wǎng)狀構(gòu)造姿態(tài)控制軀干四肢近端抗重姿態(tài)中心激活;二、肌張力的弱化/增高 肌張力，肌細(xì)胞相互牽引產(chǎn)生的力。 肌張力是維持身體各種姿態(tài)以及正常運(yùn)動的根底，并表現(xiàn)為多種

4、方式。 人在靜臥休憩時的靜止性肌張力 軀體站立時，維持站立姿態(tài)和身體穩(wěn)定，稱為姿態(tài)性肌張力 肌肉在運(yùn)動過程中的張力，為運(yùn)動性肌張力;二、肌張力的弱化/增高 張力亢進(jìn)hypertonia 患者想放松但肌張力依然繼續(xù)處于緊張或生硬的形狀 在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張、生硬、不能恰當(dāng)?shù)恼{(diào)理及協(xié)調(diào)的形狀 張力減退hypotonia 骨骼肌肌緊張減弱的形狀 在臨床上表現(xiàn)為異常的肌緊張低下、肌肉缺乏活動的形狀;二、肌張力的弱化/增高 弱化Weekness指有神經(jīng)源性要素致肌肉活動缺乏及疊加非神經(jīng)源性要素失用性萎縮的弱化、肌力下降、肌肉活動下降的總稱 神經(jīng)源性：失神經(jīng)支配 非神經(jīng)源性：肌球蛋白與肌動蛋白銜接橋

5、縮短 需留意：神經(jīng)經(jīng)損傷患者長時間可發(fā)生神經(jīng)肌肉結(jié)合部變性，不但使得肌肉活動性下降，而且加重肌肉作為感受器的功能妨礙，呵斥身體圖示不明確影響APA;二、肌張力的弱化/增高 張力增高h(yuǎn)ypertonia 神經(jīng)源性：痙攣 非神經(jīng)源性：變性、短縮、萎縮 需留意：單純的皮質(zhì)脊髓束損傷不產(chǎn)生痙攣，例如皮質(zhì)運(yùn)動神經(jīng)元支配的手內(nèi)肌； 主要為皮質(zhì)網(wǎng)狀構(gòu)造下行對固有脊髓系統(tǒng)的抑制調(diào)理妨礙呵斥動態(tài)神經(jīng)元及神經(jīng)元過度興奮恰當(dāng)?shù)南蛐男杂X得輸入可以調(diào)整神經(jīng)源性的痙攣;二、肌張力的弱化/增高 觸變性thixotropy是肌球蛋白與肌動蛋白結(jié)合產(chǎn)生的內(nèi)在生硬導(dǎo)致對肌肉牽張的阻力；觸變性可使得梭內(nèi)肌對牽張反射的敏感度，從而使

6、的痙攣亢進(jìn)。經(jīng)過松動激活肌肉的黏彈性來改善生硬帶來的低閾值形狀;二、肌張力的弱化/增高 張力增高帶來的影響： 由于交互抑制，痙攣肌的拮抗肌弱化 本體覺得減少，呵斥空間定位困難 協(xié)調(diào)運(yùn)動妨礙，短少選擇性運(yùn)動的穩(wěn)定性 不穩(wěn)定和缺乏抗重活動，使患者努力運(yùn)動時容易引起結(jié)合反響;二、肌張力的弱化/增高 萎縮、短縮、攣縮 萎縮：肌肉纖維變細(xì)甚至消逝等導(dǎo)致的肌肉體積減少 短縮：指運(yùn)動范圍內(nèi)的輕度到中度的受限；在治療中有可逆性，能再次接受本體覺得刺激 攣縮：指運(yùn)動范圍內(nèi)的嚴(yán)重的縮短；包括皮膚、皮下組織、骨骼肌、肌腱、關(guān)節(jié)囊等關(guān)節(jié)周圍軟組織發(fā)生器質(zhì)性改動而呵斥不可逆的關(guān)節(jié)活動范圍的受限;神經(jīng)源性要素繼續(xù)的相反抑

7、制過度的同時收縮近端穩(wěn)定性缺乏遠(yuǎn)端的運(yùn)動缺乏本體覺得輸入減少淺覺得輸入減少運(yùn)動單位減少末梢神經(jīng)傳導(dǎo)速度低下末梢血流低下部分營養(yǎng)不良非神經(jīng)源性要素肌源性不活動肌節(jié)減少橫橋性縮短毛細(xì)血管減少糖原減少肌纖維減少筋膜縮短耐力差關(guān)節(jié)囊皮膚筋膜縮短抗重肌的非負(fù)重;二、肌張力的弱化/增高 偏癱患者常見的短縮 代償性短縮compensatory shortness 例：非麻木側(cè)軀干過度緊張的縮短 順應(yīng)性短縮adaptive shortening 例：長期坐輪椅時腘繩肌的短縮特別留意：牽張弱化stretch weakness 例：臀大肌、髖內(nèi)旋肌群等;二、肌張力的弱化/增高 臨床中需留意： “癱瘓-不適用-癱瘓

8、加重的惡性循環(huán) 不活動會呵斥非神經(jīng)源性的肌肉改動 運(yùn)動閱歷減少或錯誤的運(yùn)動呵斥錯誤的身體圖示，繼而發(fā)生錯誤的“可塑性 縮短、弱化能夠會被誤解為所謂的“痙攣 環(huán)境、姿態(tài)及24小時管理的重要性如何正確了解“更長、更直、更強(qiáng);二、肌張力的弱化/增高 弱化的治療原那么： 確定需強(qiáng)化的目的、分析弱化的緣由 非認(rèn)識性本體覺得輸入松動、塑性 抗重力活動 良好的力線 良好的支撐面 隨意性控制;二、肌張力的弱化/增高 張力亢進(jìn)的治療原那么： 皮膚、軟組織、結(jié)締組織、肌肉黏彈性 骨、關(guān)節(jié)、肌肉力線的調(diào)整 弱化肌群的激活 重建抗重力活動下的協(xié)調(diào)方式 選擇性運(yùn)動的再獲取 平衡促通 代償活動最小化;二、肌張力的弱化/增

9、高 張力亢進(jìn)的治療原那么： 良好的姿態(tài)及姿態(tài)轉(zhuǎn)換 軟組織、肌肉、關(guān)節(jié)的松動恢復(fù)黏彈性 運(yùn)動的誘導(dǎo) 滯空反響、選擇性運(yùn)動的促通 抗重力姿態(tài)的維持坐位、立位 手的接觸性定向反響CHOR 四肢的支撐和負(fù)重;三、結(jié)合反響/協(xié)同運(yùn)動 結(jié)合反響associated reactions 超越個體抑制控制的刺激產(chǎn)生的不隨意性的整體反響。 -Bobath 1990 運(yùn)動中出現(xiàn)的云頂單位、肌肉的不正常活動，此活動方式被運(yùn)動習(xí)慣強(qiáng)化，成為異常運(yùn)動方式 結(jié)合運(yùn)動：自然的活動、需求努力的、復(fù)雜的/不習(xí)慣的運(yùn)動出現(xiàn)的正常特征，新的技藝學(xué)會之后消逝;三、結(jié)合反響/協(xié)同運(yùn)動 結(jié)合反響associated reactions

10、認(rèn)識參與、與隨意運(yùn)動有關(guān) 非隨意性的緊張增高 正中線偏移、左右對稱性欠缺 平衡相關(guān) 中心穩(wěn)定缺乏 與肌肉弱化，代償活動有關(guān);緩慢hypotonia 不穩(wěn)定instability努力性運(yùn)動exertion代償性運(yùn)動compensation過緊張hypertonia 結(jié)合反響associated reactions構(gòu)成定型的刻板運(yùn)動establishment of stereotype movement;三、結(jié)合反響/協(xié)同運(yùn)動 臨床中應(yīng)留意 采取什么樣的姿態(tài)臥、坐、站、轉(zhuǎn)移？ 患者對于本人的期望值 治療刺激的輸入方法 治療的場景環(huán)境 患者本人可以建立和控制的才干;三、結(jié)合反響/協(xié)同運(yùn)動 協(xié)同運(yùn)動s

11、ynergy 正常人對外部擾亂維持姿態(tài)穩(wěn)定而發(fā)生延續(xù)的姿態(tài)位移的景象。-Babinski 1899 構(gòu)成自在度降低的功能板塊的生物運(yùn)動。 -村田 2006 Bobath提出：遠(yuǎn)端的四肢肌肉協(xié)調(diào)性精細(xì)運(yùn)動必需具備身體中樞部姿態(tài)控制pAPA與近端的動態(tài)穩(wěn)定性aAPA;三、結(jié)合反響/協(xié)同運(yùn)動病態(tài)協(xié)同運(yùn)動pathological synergy共同運(yùn)動，伴隨運(yùn)動Synkinesis結(jié)合反響鏡像運(yùn)動協(xié)調(diào)性共同運(yùn)動Raimiste景象伸展屈曲;四、相反神經(jīng)支配/關(guān)系 相反神經(jīng)支配reciprocal innervation Sherrington將同時在四肢產(chǎn)生自動肌興奮與拮抗肌抑制的機(jī)制成為脊髓的相反神經(jīng)支配。 除了脊髓的相反神經(jīng)支配外，高級中樞對運(yùn)動