1、肺彌漫性病變肺彌漫性病變HRCTHRCT診斷診斷復旦大學附屬中山醫院放射科復旦大學附屬中山醫院放射科楊姍楊姍 張志勇張志勇主要內容主要內容v臨床資料臨床資料v檢查技術檢查技術vHRCT中的肺解剖結構中的肺解剖結構v疾病的疾病的HRCT表現及鑒別診斷表現及鑒別診斷 I. I.以網狀陰影為主以網狀陰影為主 II.II.以網合結節和結節為主以網合結節和結節為主 臨床資料臨床資料v肺彌漫性疾病（肺彌漫性疾病（DLD）的現代概念）的現代概念 DLDDLD放射學上的一個名詞放射學上的一個名詞 主指肺間質疾病主指肺間質疾病 200200種異質性疾病組成種異質性疾病組成 癥狀多樣癥狀多樣（嚴重呼吸困難、咳嗽及

2、發紺輕微（嚴重呼吸困難、咳嗽及發紺輕微/ /缺少呼吸道缺少呼吸道 癥狀）癥狀） 認識加深認識加深（特發性間質肺炎的分型、組織病理學）（特發性間質肺炎的分型、組織病理學）臨床分類臨床分類v根據臨床癥狀與病因（六類）根據臨床癥狀與病因（六類） I. I.肉芽腫性疾病肉芽腫性疾病 病因不明病因不明 結節病結節病/ /朗格罕細胞肉芽腫朗格罕細胞肉芽腫 已知病因已知病因 過敏性肺炎過敏性肺炎/ /吸入吸入/ /藥物性藥物性 II.II.結締組織疾病或肺腎綜合癥結締組織疾病或肺腎綜合癥 硬皮病硬皮病/SLE/SLE/類風濕類風濕/ /多發多發 性肌炎性肌炎/ /干燥綜合癥干燥綜合癥/ /肺出血腎炎綜合癥等

3、肺出血腎炎綜合癥等 III. III.特發性間質性肺炎特發性間質性肺炎 特發性肺纖維化特發性肺纖維化/ /脫屑性間質性肺炎脫屑性間質性肺炎 及呼吸性細支氣管炎間質性疾病及呼吸性細支氣管炎間質性疾病/ /急性間質性肺炎急性間質性肺炎 / /非特異性間質性肺炎非特異性間質性肺炎臨床分類臨床分類 IV.吸入性疾病吸入性疾病 職業性職業性 吸入無機粉塵吸入無機粉塵/ /有機粉塵有機粉塵/ /氣體氣體 環境因素環境因素/ /愛好愛好 V.特別類型特別類型 閉塞性細支氣管炎伴或不伴機化性肺炎（閉塞性細支氣管炎伴或不伴機化性肺炎（BOOP) 嗜酸粒細胞肺炎嗜酸粒細胞肺炎/ /醫源性醫源性/ /淋巴管肌瘤病淋

4、巴管肌瘤病/ /呼吸性細呼吸性細 支氣管炎支氣管炎/ /肺泡蛋白沉著癥肺泡蛋白沉著癥/ /肺靜脈阻塞病肺靜脈阻塞病/ /轉移性轉移性 淋巴管癌淋巴管癌/ /特發性肺含鐵血黃素特發性肺含鐵血黃素 VI. VI.遺傳性疾病遺傳性疾病 家族性肺纖維化家族性肺纖維化/ /結節性硬化癥結節性硬化癥/ /神經纖維瘤神經纖維瘤/ / 代謝蓄積疾病代謝蓄積疾病/ /高尿鈣高血鈣高尿鈣高血鈣/ /HermenskyPudlak-HermenskyPudlak- syndrome syndrome免疫功能正常者免疫功能正常者去除或避免已知病因去除或避免已知病因適當的臨床安排血清學檢查結締適當的臨床安排血清學檢查結

5、締組織疾病活檢皮膚、鼻竇組織疾病活檢皮膚、鼻竇/ /鼻、肌肉鼻、肌肉病史、體檢、實驗室、近期與老的胸片病史、體檢、實驗室、近期與老的胸片肺功能檢查估計為慢性肺功能檢查估計為慢性/ /進展性進展性/ /穩定性穩定性臨床恢復？臨床恢復？特殊的系統性疾病特殊的系統性疾病恢復，診斷正確、恢復，診斷正確、無需進一步檢查無需進一步檢查HRCT確定肺活檢部位確定肺活檢部位BAL/TBLB明確肺實質、明確肺實質、胸膜、胸膜、縱隔病變縱隔病變確定診斷？確定診斷？肺活檢（開胸或肺活檢（開胸或經胸腔窺鏡經胸腔窺鏡未確診未確診未確診未確診確診，無需進確診，無需進一步檢查一步檢查診斷程序診斷程序檢查技術檢查技術（HRC

6、T）vHRCT在在DLD中的運用價值中的運用價值v直接診斷或縮小鑒別診斷范圍直接診斷或縮小鑒別診斷范圍v顯示不易發現的輕微異常表現顯示不易發現的輕微異常表現v評價病變活動性評價病變活動性 毛玻璃影感染、毛玻璃影感染、出血及水腫（病理可逆病變）出血及水腫（病理可逆病變） 檢查技術檢查技術（HRCT）v隨訪及療效評價隨訪及療效評價v預后提供信息預后提供信息v指導活檢：支氣管周圍病變指導活檢：支氣管周圍病變經氣管經氣管活檢活檢 胸膜下病變胸膜下病變 經皮活檢經皮活檢 開胸開胸活檢定位避免活檢纖維病變活檢定位避免活檢纖維病變v前瞻性前瞻性HRCTHRCT研究幫助臨床了解肺內研究幫助臨床了解肺內病變的發

7、展及組織特點病變的發展及組織特點 檢查技術檢查技術v技術參數技術參數 薄層厚（薄層厚（11.5mm）高空間分辨率算法（骨）高空間分辨率算法（骨/肺算法）肺算法）v照相技術因素照相技術因素 窗寬技術窗寬技術 寬窗寬寬窗寬肺實質結構對比度肺實質結構對比度血管血管/ /支氣管支氣管/ / 空氣支氣管征空氣支氣管征廣泛間質性病變廣泛間質性病變/ /病灶病灶 胸膜關系胸膜關系/ /肺內與胸膜病灶肺內與胸膜病灶 窄窗寬窄窗寬* *間質病變比實際過度掩蓋某些征間質病變比實際過度掩蓋某些征 像血管大小及支氣管壁厚度測量過度像血管大小及支氣管壁厚度測量過度 * *適于肺氣腫適于肺氣腫/ /含氣囊狀影顯示含氣囊狀

8、影顯示v偽影偽影 1 1. .細線狀偽影細線狀偽影 2.2.運動偽影運動偽影 窗位窗位 -700 -700 窗寬窗寬 20002000窗位窗位 -800-800窗寬窗寬 600600運動偽影運動偽影HRCT上的肺解剖結構上的肺解剖結構v大支氣管大支氣管/血管血管v肺小葉結構肺小葉結構 小葉間隔小葉間隔 小葉核心小葉核心 小葉實質小葉實質v肺腺泡肺腺泡v肺皮質和髓質肺皮質和髓質HRCTHRCT大支氣管和動脈估計范圍大支氣管和動脈估計范圍肺小葉肺小葉v小葉間隔小葉間隔v小葉核心小葉核心v小葉實質小葉實質肺小葉肺小葉v小葉間隔小葉間隔 胸膜下小葉間隔發育良好胸膜下小葉間隔發育良好 肺中央部分發育差（

9、薄而不完全）肺中央部分發育差（薄而不完全）v小葉核心小葉核心 供應肺小葉的肺動脈及支氣管小分支中軸纖維供應肺小葉的肺動脈及支氣管小分支中軸纖維 距胸膜面距胸膜面23cm處以內顯示細支氣管處以內顯示細支氣管 異常異常v小葉實質小葉實質 圍繞小葉核心的肺組織圍繞小葉核心的肺組織 CTCT值值 氣體容積血容量血管外體液總量肺組織密度氣體容積血容量血管外體液總量肺組織密度 HRCT上小葉間隔正常顯示HRCTHRCT上小葉間隔正常顯示上小葉間隔正常顯示肺腺泡肺腺泡v定義定義 一個終末細支氣管遠端的肺組織一個終末細支氣管遠端的肺組織 呼吸性細支氣管肺泡管肺泡呼吸性細支氣管肺泡管肺泡囊肺泡及血管網囊肺泡及血

10、管網 肺小葉肺小葉335 5肺腺泡肺腺泡 造影造影 玫瑰花結狀玫瑰花結狀肺皮質與髓質肺皮質與髓質v肺皮質肺皮質 肺周一層肺周一層3 34cm4cm厚肺結構厚肺結構 小葉間隔厚小葉間隔厚 肺小葉最大易肺小葉最大易辨辨 淋巴回流離心性淋巴回流離心性v肺髓質肺髓質 肺葉中心部分肺葉中心部分 小葉間隔薄不完全小葉間隔薄不完全 肺小葉肺小葉小且形狀不規則小且形狀不規則 淋巴回流淋巴回流呈向心性呈向心性 肺間質纖維網肺間質纖維網v三大類三大類 中軸纖維系統：支氣管和肺動脈分支外結締中軸纖維系統：支氣管和肺動脈分支外結締組織（肺門肺泡管和肺泡囊）組織（肺門肺泡管和肺泡囊） 周圍纖維系統：延伸于臟層胸膜下的肺

11、表面周圍纖維系統：延伸于臟層胸膜下的肺表面 間隔纖維系統：肺泡間隔內的細纖維網間隔纖維系統：肺泡間隔內的細纖維網圖圖1圖圖2圖圖3圖1：周圍纖維病變小葉間隔增厚圖2：軸心纖維病變增厚圖3：周圍及軸心纖維均增厚 肺纖維結構病變以網織影為主以網織影為主v網狀陰影網狀陰影 肺間質受損肺間質受損水腫水腫 纖維組織形成纖維組織形成 細胞浸潤細胞浸潤間質變粗間質變粗網狀陰影網狀陰影 1.1.小葉間隔增厚小葉間隔增厚 多種肺間質性疾病多種肺間質性疾病 三種形態三種形態 光滑增厚光滑增厚 結節增厚結節增厚 不規則增厚不規則增厚 小葉間隔光滑增厚小葉間隔光滑增厚淋巴瘤肺內淋巴管浸潤小小葉葉間間隔隔光光滑滑增增厚

12、厚肺水腫小葉間隔增厚肺水腫小葉間隔增厚小葉間隔光滑增厚小葉間隔光滑增厚v疾病疾病 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 肺水腫肺水腫v特點特點 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 50 50光滑（結節光滑（結節/ /串珠樣）串珠樣） 支氣管血管束及葉間裂增厚支氣管血管束及葉間裂增厚 小葉形態保持小葉形態保持 5050局限性局限性 單側不對稱性單側不對稱性 肺水腫肺水腫 小葉間隔光滑增厚及毛玻璃影小葉間隔光滑增厚及毛玻璃影 肺門及沿重力作用方向分布肺門及沿重力作用方向分布( (肺底肺底) ) 支氣管血管束支氣管血管束/ /葉間裂增厚葉間裂增厚 病史病史淋巴管播散癌淋巴管播散癌1 1特征性小葉間隔增厚（黑箭）特征性小葉

13、間隔增厚（黑箭）葉間裂增厚成胸膜下間質受累都呈光滑或結節狀（白箭）葉間裂增厚成胸膜下間質受累都呈光滑或結節狀（白箭）右上中支氣管增厚呈支氣管周圍增厚（弧箭）右上中支氣管增厚呈支氣管周圍增厚（弧箭）女性女性 5858歲歲 原發灶不明原發灶不明 肺淋巴管轉移肺淋巴管轉移葉間胸膜增厚（彎箭）葉間胸膜增厚（彎箭） 小葉間隔光滑增厚（直小葉間隔光滑增厚（直箭）呈多角形箭）呈多角形間質性肺水腫小葉間隔呈弓拱狀間質性肺水腫小葉間隔呈弓拱狀 小葉間隔結節狀增厚小葉間隔結節狀增厚v多見于癌性淋巴管炎多見于癌性淋巴管炎 v結節病結節病 v煤工塵肺煤工塵肺 v間質纖維化間質纖維化小葉間隔不規則增厚小葉間隔不規則增厚

14、左肺癌伴右肺淋巴管轉移左肺癌伴右肺淋巴管轉移v小葉間隔結節狀增粗小葉間隔結節狀增粗v伴多發間質性結節伴多發間質性結節小葉間隔結節狀增厚小葉間隔結節狀增厚 肺結節病肺結節病 另見葉間裂結節狀增厚另見葉間裂結節狀增厚 及胸膜下結節及胸膜下結節v小葉間隔不規則增厚小葉間隔不規則增厚v葉間裂不規則增厚葉間裂不規則增厚/變形變形v肺小葉變形肺小葉變形 蜂窩蜂窩（中等網型（中等網型/ /終末期肺）終末期肺）v直徑幾直徑幾mmmm至幾至幾cmcm的囊狀氣腔的囊狀氣腔 v界限清楚界限清楚 壁較厚壁較厚1 13mm3mmv多位于胸膜下多位于胸膜下 而肺門周圍肺組織較少累及而肺門周圍肺組織較少累及v多層結構多層結

15、構 區分于胸膜下間隔旁型肺氣腫區分于胸膜下間隔旁型肺氣腫v組織學纖維化組織學纖維化 尋常型間質性肺炎（尋常型間質性肺炎（UIPUIP）/ /終末期肺終末期肺蜂窩肺蜂窩肺蜂窩蜂窩（中等網型（中等網型/ /終末期肺）終末期肺）v需鑒別的病種需鑒別的病種 特發性肺纖維化（特發性肺纖維化（IPFIPF） 自身免疫性疾病（類風濕、硬皮病）自身免疫性疾病（類風濕、硬皮病） 石棉肺石棉肺 過敏性肺泡炎終末期過敏性肺泡炎終末期 藥物性肺纖維化藥物性肺纖維化尋常型間質性肺炎尋常型間質性肺炎肺基底部肺基底部CTCT掃描示周圍性小掃描示周圍性小的厚壁囊腫，中央肺實質相對累及較少的厚壁囊腫，中央肺實質相對累及較少IP

16、FIPF特發性肺纖維化（特發性肺纖維化（IPFIPF）v與與UIP同義同義 其病理變化與其病理變化與UIP相同相同v發病率逐年增長發病率逐年增長v鏡下特點鏡下特點 病變輕重不一病變輕重不一 新老不一新老不一 分布不一分布不一v進行性持續加重呼吸困難進行性持續加重呼吸困難 杵狀指（趾）不發熱杵狀指（趾）不發熱vHRCT 毛玻璃影毛玻璃影 不規則條狀影不規則條狀影 小網狀影小網狀影 蜂窩狀影蜂窩狀影 灶性分布灶性分布 以下肺部胸膜下分布為主以下肺部胸膜下分布為主 v85患者診斷時便以蜂窩影表現為主患者診斷時便以蜂窩影表現為主特發性肺纖維化（特發性肺纖維化（IPFIPF）v鑒別診斷鑒別診斷 膠原血管

17、疾病膠原血管疾病 類風濕性關節炎類風濕性關節炎 硬皮病硬皮病 影像學影像學 存在存在1010 間質性肺病表現間質性肺病表現 出現肺內累及時出現肺內累及時90%90%已確診類風關已確診類風關 HRCT HRCT 以蜂窩肺表現為主以蜂窩肺表現為主 3mm3mm3cm3cm胸膜下結節胸膜下結節 牽拉擴張支氣管影牽拉擴張支氣管影 胸膜增厚及胸腔積液胸膜增厚及胸腔積液類風濕肺類風濕肺蜂窩肺表現蜂窩肺表現特發性肺纖維化（特發性肺纖維化（IPFIPF）v鑒別診斷鑒別診斷 石棉肺石棉肺 臨床臨床 石棉吸入史不一定明確石棉吸入史不一定明確 除病程后期除病程后期 通常癥狀及胸片表現不明顯通常癥狀及胸片表現不明顯

18、長度不等的胸膜下線長度不等的胸膜下線 肺實質帶肺實質帶 纖維化以肺基底部、胸膜下及后部為主纖維化以肺基底部、胸膜下及后部為主 肺部纖維帶及胸膜斑、胸膜增厚肺部纖維帶及胸膜斑、胸膜增厚 雙側、對稱性雙側、對稱性肋膈面胸膜增厚伴肋膈面胸膜增厚伴粗大鈣化粗大鈣化石石棉棉肺肺石棉肺石棉肺增厚的小葉間隔增厚的小葉間隔放射到胸膜（直放射到胸膜（直箭）及胸膜下網箭）及胸膜下網狀密度狀密度石棉肺石棉肺胸膜下弧線形成伴胸膜增厚胸膜下弧線形成伴胸膜增厚特發性肺纖維化（特發性肺纖維化（IPFIPF）v鑒別診斷鑒別診斷 慢性過敏性肺泡炎慢性過敏性肺泡炎 中上肺小葉中心性結節中上肺小葉中心性結節 以中肺野分布為主或均勻

19、分布于整個肺野以中肺野分布為主或均勻分布于整個肺野 缺少肺基底廣泛病變特點缺少肺基底廣泛病變特點 毛玻璃影毛玻璃影3030肺容積肺容積脫屑性間質性肺炎脫屑性間質性肺炎外源性過敏性肺泡炎外源性過敏性肺泡炎HRCT模糊的密度增高區，較淡；模糊的密度增高區，較淡；大部分累及上葉大部分累及上葉慢性過敏性肺炎慢性過敏性肺炎男性男性 5555歲歲 臘腸加工廠臘腸加工廠慢性過敏性肺炎晚期慢性過敏性肺炎晚期小葉內間質增厚小葉內間質增厚v遠端小動脈細支氣管周圍中軸間質肺泡遠端小動脈細支氣管周圍中軸間質肺泡壁增厚壁增厚v呈蜘蛛樣呈蜘蛛樣 呈微細的呈微細的“蛛網樣蛛網樣”/“網狀網狀”v見于多種間質異常見于多種間質

20、異常 纖維化最常見纖維化最常見 v致小葉間隔不規則致小葉間隔不規則 支氣管擴張支氣管擴張特發性肺纖維化特發性肺纖維化小葉內間質增厚小葉內間質增厚 支氣管牽拉性擴張支氣管牽拉性擴張特發性肺纖維化特發性肺纖維化小葉內間質增厚小葉內間質增厚產生線狀或網狀陰影的疾病產生線狀或網狀陰影的疾病v間質性肺水腫（急性或慢性）間質性肺水腫（急性或慢性）v癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎v感染：病毒、支原體、傳染性單核細胞增感染：病毒、支原體、傳染性單核細胞增多癥、卡氏肺囊蟲性肺炎多癥、卡氏肺囊蟲性肺炎v肉芽腫疾病：結節病、組織細胞增多癥肉芽腫疾病：結節病、組織細胞增多癥X（后期）（后期）v膠原血管病：類風濕、硬皮病、膠

21、原血管病：類風濕、硬皮病、SLE等等v淋巴細胞性疾病：淋巴瘤、白血病、淋巴細胞性疾病：淋巴瘤、白血病、LIPv塵肺塵肺產生線狀或網狀陰影的疾病產生線狀或網狀陰影的疾病v過敏性肺炎過敏性肺炎v藥物反應藥物反應v特發性：特發性： 特發性肺纖維化（特發性肺纖維化（UIP）v 脫屑性間質性肺炎脫屑性間質性肺炎v TS、PLAMv 淀粉樣變性淀粉樣變性v 肺泡蛋白沉著癥肺泡蛋白沉著癥v 特發性肺含鐵血黃素沉著癥等特發性肺含鐵血黃素沉著癥等產生蜂窩肺的原因產生蜂窩肺的原因v膠原結締組織疾病：類風濕肺、硬皮病等膠原結締組織疾病：類風濕肺、硬皮病等v各種塵肺各種塵肺v成人呼吸窘迫綜合癥后期成人呼吸窘迫綜合癥后

22、期v肉芽腫性疾病（結節病、組織細胞增多癥肉芽腫性疾病（結節病、組織細胞增多癥X）晚期晚期v各種肺間質纖維化疾病后期各種肺間質纖維化疾病后期v有害物質的吸入如化學物質的吸入（晚期）有害物質的吸入如化學物質的吸入（晚期）v藥物反應（慢性）藥物反應（慢性）肺結節病肺結節病后期肺纖維后期肺纖維化化結節病后期結節病后期肺纖維化肺纖維化 支氣管擴張支氣管擴張 肺實質扭曲變形肺實質扭曲變形肺內結節肺內結節v大小大小v邊界光整邊界光整/ /不規則不規則v密度（軟組織密度密度（軟組織密度 毛玻璃影毛玻璃影 鈣化）鈣化）v分布分布（淋巴管周圍間質（淋巴管周圍間質 任意分布任意分布 小葉中心）小葉中心）分布形式分布

23、形式v間質性結節間質性結節 v任意分布結節任意分布結節 v小葉中心結節小葉中心結節 分布形式的意義分布形式的意義v間質性結節間質性結節 位于小葉間隔位于小葉間隔/胸膜下及葉間裂胸膜下及葉間裂/支氣管血支氣管血管束旁管束旁 胸膜下及葉間裂分布為主胸膜下及葉間裂分布為主 結節病結節病 矽肺矽肺 煤工塵肺煤工塵肺 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎淋淋巴巴管管周周圍圍間間質質分分布布分布形式的意義分布形式的意義v任意分布結節任意分布結節 較均勻分布于全肺較均勻分布于全肺 往往對稱分布往往對稱分布 常累及胸膜及葉間裂常累及胸膜及葉間裂 但缺乏明顯分布優勢但缺乏明顯分布優勢 血行轉移血行轉移 粟粒性肺結核粟粒性肺

24、結核 粟粒型真菌感染粟粒型真菌感染 廣泛分布時需考慮結節病廣泛分布時需考慮結節病肺內小結節任意分布肺內小結節任意分布v胸膜下及葉間裂結節常累及胸膜下及葉間裂結節常累及分布形式的意義分布形式的意義v小葉中心結節小葉中心結節 位于小葉中心不累及胸膜葉間裂位于小葉中心不累及胸膜葉間裂 距離胸膜面距離胸膜面5 510mm10mm區域無結節分布區域無結節分布 與小葉肺動脈關系密切與小葉肺動脈關系密切 受累區域內分布均受累區域內分布均勻勻根據是否存在樹芽征縮小鑒別診斷范圍根據是否存在樹芽征縮小鑒別診斷范圍 () 支氣管內播散支氣管內播散TB MAC TB MAC 支氣管肺炎支氣管肺炎 與感染有關的氣道疾病

25、支擴與感染有關的氣道疾病支擴 囊性纖維化囊性纖維化 引起黏液栓的氣道疾病過敏性支氣管肺霉菌病引起黏液栓的氣道疾病過敏性支氣管肺霉菌病 哮喘哮喘 () 支氣管內感染同上支氣管內感染同上 非炎性病變過敏性肺泡炎非炎性病變過敏性肺泡炎 BOOP BOOP 組織細胞增組織細胞增多征多征 腫瘤性病變腫瘤性病變BACBAC 血管及血管周圍源性肺水腫血管及血管周圍源性肺水腫 血管炎血管炎 滑石肺滑石肺小葉中心結節小葉中心結節離胸膜及葉間裂離胸膜及葉間裂510mm區域無結節分布區域無結節分布樹芽征樹芽征代表擴張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管代表擴張及黏液或膿液填塞的小葉中心支氣管診斷思路診斷思路多發肺結節多

26、發肺結節胸膜結節胸膜結節無胸膜結節無胸膜結節灶性、胸膜下、支氣管血灶性、胸膜下、支氣管血管束旁小葉間隔分布為主管束旁小葉間隔分布為主彌漫性、單一分布無彌漫性、單一分布無分布優勢分布優勢淋巴管周圍間質分布淋巴管周圍間質分布任意分布任意分布結節病結節病矽肺矽肺淋巴管源性腫瘤性病變淋巴管源性腫瘤性病變粟粒性肺結核粟粒性肺結核（TB)TB)小葉中心分布小葉中心分布氣道性病變氣道性病變血管性病變血管性病變肺結節病肺結節病 （間質性結節）（間質性結節）胸膜下及葉間裂支氣管學管束旁小結節胸膜下及葉間裂支氣管學管束旁小結節肺結節病肺結節病 （間質性結節）（間質性結節）胸膜下及葉間裂支氣管學管束旁小結節胸膜下及

27、葉間裂支氣管學管束旁小結節結節病結節病間質性結節間質性結節以支氣管血管束周圍及以支氣管血管束周圍及小葉間隔結節狀增厚表小葉間隔結節狀增厚表現為主現為主小葉間隔結節狀增厚意小葉間隔結節狀增厚意胸膜下及葉間裂結節胸膜下及葉間裂結節支氣管血管束增厚支氣管血管束增厚激素治療后激素治療后 明顯好轉明顯好轉結節病結節病v非干酪樣肉芽腫性病變非干酪樣肉芽腫性病變v9090肺部累及肺部累及 202025%25%持久肺功能損傷持久肺功能損傷v60607070具特征性影像學表現具特征性影像學表現 雙側肺門及氣管周圍淋巴結腫大（伴或不伴肺實質改變）雙側肺門及氣管周圍淋巴結腫大（伴或不伴肺實質改變）淋巴結內可見蛋殼樣

28、鈣化淋巴結內可見蛋殼樣鈣化v25253030影像學表現不典型影像學表現不典型v5 51010胸片可完全正常胸片可完全正常結節病結節病vHRCT表現表現 肺內結節大小肺內結節大小 幾毫米幾毫米1cm1cm或更大或更大 小結節小結節 結節境界清楚結節境界清楚 分布以肺門旁支氣管血管束及胸膜葉間裂為主分布以肺門旁支氣管血管束及胸膜葉間裂為主 兩上肺分布為主兩上肺分布為主 肺內累及呈灶性肺內累及呈灶性/ /非對稱非對稱 大結節大結節 由小結節融合由小結節融合 衛星云圖衛星云圖 仍以兩上肺及支氣管血管束周圍分布為主仍以兩上肺及支氣管血管束周圍分布為主 形態欠規則形態欠規則 實變樣實變樣 支氣管充氣相支氣

29、管充氣相 毛玻璃影毛玻璃影 結節病結節病結節病結節病肺內見實變影伴肺內見實變影伴支氣管充氣相支氣管充氣相縱隔內見多數腫縱隔內見多數腫大淋巴結大淋巴結女性女性 34歲歲 結節病結節病 間質性結節間質性結節 融合結節融合結節 縱隔淋巴結腫大縱隔淋巴結腫大肺結節不同表現肺結節不同表現 多發大結節影（星空云圖）多發大結節影（星空云圖）AJR 2002，178“Sarcoid Galaxy” Sign結節病結節病大的實質增深密度灶伴通入的充氣支氣管征大的實質增深密度灶伴通入的充氣支氣管征結節病結節病v鑒別診斷鑒別診斷 矽肺及煤工塵肺矽肺及煤工塵肺 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 淋巴細胞間質性肺炎（淋巴細胞間

30、質性肺炎（LIP） 結節病結節病v鑒別診斷鑒別診斷 矽肺及煤工塵肺矽肺及煤工塵肺 分布彌漫、均勻、對稱分布彌漫、均勻、對稱 兩上肺及后肺野兩上肺及后肺野為主為主 髓質為主髓質為主 以小葉中心結節及胸膜下結節為主以小葉中心結節及胸膜下結節為主 小葉間隔結節狀增厚及支氣管血管束旁結節小葉間隔結節狀增厚及支氣管血管束旁結節較結節病少見較結節病少見 矽肺矽肺礦石工礦石工 男性男性 4545歲歲間質性結節間質性結節 以背側及兩上肺分布為主以背側及兩上肺分布為主 對稱性對稱性矽肺矽肺矽肺矽肺肺內病灶及縱隔多肺內病灶及縱隔多發淋巴結鈣化發淋巴結鈣化結節病結節病v鑒別診斷鑒別診斷 癌性淋巴管炎癌性淋巴管炎 支

31、氣管血管束及胸膜下結節沒有結節病支氣管血管束及胸膜下結節沒有結節病集中集中 小葉間隔增厚更多見小葉間隔增厚更多見 胸水胸水 淋巴細胞間質性肺炎（淋巴細胞間質性肺炎（LIP） 易與癌性淋巴管炎混淆易與癌性淋巴管炎混淆 兩下肺結節狀或網兩下肺結節狀或網結節狀陰影為常見表現結節狀陰影為常見表現AIDS患者患者 LIP 與癌性淋巴管炎難以鑒別與癌性淋巴管炎難以鑒別粟粒性肺結核粟粒性肺結核男性男性 4343歲歲 發熱發熱 咳嗽咳嗽兩肺彌漫性小結節兩肺彌漫性小結節 任意分布任意分布 粟粒性肺結核粟粒性肺結核女性女性 3838歲歲 發熱發熱 咳嗽咳嗽兩肺彌漫性小結節兩肺彌漫性小結節 任意分布任意分布粟粒性肺

32、結核粟粒性肺結核v血行播散型血行播散型v大多有中毒癥狀大多有中毒癥狀 老年人癥狀（輕無）老年人癥狀（輕無）v均勻一致均勻一致14mm 小葉內間質小葉內間質 小葉間隔小葉間隔 胸膜胸膜下下 血管周圍間隙血管周圍間隙 均累及均累及v血行轉移血行轉移肺外周及肺底多見肺外周及肺底多見 伴大結節伴大結節 數目少數目少 粟粒型真菌感染很難鑒別粟粒型真菌感染很難鑒別 病史病史 其他結核表現其他結核表現 組織病理學組織病理學右中肺腺癌兩肺粟粒轉移及淋右中肺腺癌兩肺粟粒轉移及淋巴管播散巴管播散大裂結節狀增厚大裂結節狀增厚 支氣管壁支氣管壁厚厚 前方袖口征前方袖口征肺內血行轉移肺內血行轉移女性女性 5353歲歲

33、乳癌乳癌男性男性 3030歲歲 咳嗽咳嗽 發發熱兩周伴腹痛熱兩周伴腹痛與前為同一病與前為同一病人人 上方層面顯示上方層面顯示不規則融合結不規則融合結節影節影肺結核肺結核粟粒樣肺球孢子菌病粟粒樣肺球孢子菌病肺腺癌肺腺癌兩肺彌漫小結節兩肺彌漫小結節 同時伴有小葉間同時伴有小葉間隔增厚隔增厚細支氣管炎細支氣管炎小葉中心結節小葉中心結節小葉中心結節小葉中心結節v氣腔結節氣腔結節 幾毫米幾毫米1cm 1cm 邊緣模糊邊緣模糊 密度較密度較 細支氣管周圍氣腔的實變或部分實變細支氣管周圍氣腔的實變或部分實變v限于小葉中心區結節限于小葉中心區結節 小葉性肺炎小葉性肺炎 經支氣管播散經支氣管播散TB BOOP

34、TB BOOP 肺水腫肺水腫v不限于小葉中心區結節不限于小葉中心區結節 血行播散性轉移瘤血行播散性轉移瘤 粟粒性肺結核粟粒性肺結核 結節病結節病 矽肺矽肺全細支氣管炎全細支氣管炎v原因不明慢性炎性疾病原因不明慢性炎性疾病v病理：病理：由炎癥細胞浸潤向細支氣管周圍蔓延而致由炎癥細胞浸潤向細支氣管周圍蔓延而致細支氣管壁增厚細支氣管壁增厚vHRCT 典型小葉中心氣腔結節典型小葉中心氣腔結節 細支氣管括擴張細支氣管括擴張 細支氣管壁增厚細支氣管壁增厚v小結節位于支氣管血管分支周圍小結節位于支氣管血管分支周圍v小結節位于小葉中心小結節位于小葉中心 并與相距并與相距1mm1mm細線影相連細線影相連v結節伴

35、有的環狀影或小的管狀影結節伴有的環狀影或小的管狀影 后兩者與近端支后兩者與近端支氣管血管束相連氣管血管束相連1. 1.出現與擴張的近端支氣管相連的大囊狀影出現與擴張的近端支氣管相連的大囊狀影支氣管肺炎支氣管肺炎小葉中心結節小葉中心結節支氣管壁增厚支氣管壁增厚小葉實變影小葉實變影細菌性支氣管肺炎細菌性支氣管肺炎樹芽征樹芽征 小葉中心結節小葉中心結節樹芽征樹芽征 支擴伴細菌感染支擴伴細菌感染樹芽征樹芽征v與遠端肺小葉動脈分支鑒別與遠端肺小葉動脈分支鑒別v常伴有支氣管擴張及壁增厚常伴有支氣管擴張及壁增厚v提示支氣管感染性疾病提示支氣管感染性疾病 最常見最常見 細菌性及分支桿菌感染細菌性及分支桿菌感染 亦常見亦常見 氣道慢性疾病如支擴伴感染氣道慢性疾病如支擴伴感染v結核結核 樹芽征提示病變的活動性樹芽征提示病變的活動性 支氣管內播散支氣管內播散 病理上為終末病理上為終末/ /呼吸細支氣管、肺泡管內由呼吸細支氣管、肺泡管內由干酪樣物質填充干酪樣物質填充 活動性肺結核活動性肺結核女性女