1、兒科臨床基本技能培訓培訓內容 Training content兒童體格檢查兒科臨床基本操作?靜脈穿刺術（頸外、股靜脈）?后囟穿刺術?硬腦膜下穿刺術?側腦室穿刺術?脛骨穿刺術?腰椎穿刺術?新生兒復蘇術一、兒童體格檢查為了獲得準確無誤的體格檢查資料，在采集病史時要創造一種自然輕松的氣氛，以盡可能取得患兒的 合作。檢查的順序可根據患兒當時的情況靈活掌握。原則是先檢查心、肺聽診、心率、呼吸次數或腹部觸診 等易受哭鬧影響的項目；容易觀察的部位隨時查，如四肢、軀干、骨骼、全身淺表淋巴結等；對患兒有刺 激而患兒不易接受的部位最后查，如口腔、咽部等，有疼痛的部位也應放在最后檢查。1. 準備（1）環境準備：溫度

2、適宜；光源適度、柔和；安靜舒適（2）檢查者的準備：衣著；洗手；溫手（3）病兒的準備：排便；適應環境；適應檢查者；寬松衣帽鞋襪（4） 檢查用品準備：體重秤（10kg嬰兒秤，50kg杠桿式體重秤，100kg體重秤）；身高（長）計，坐高計; 體溫計（包括口表和肛表）；壓舌板，血壓計，聽診器；皮折儀，電筒，叩診錘；軟尺，玩具；正常兒童體重的增長關鍵實際體重體竜増加與出生時年齡（kg）（比較（倍）出生33月6土3/（03月112月9±3 /（3-12 月）224月12 土3/（1-2 歲）3>2歲至青春前期2kR年生后多體重=年齡匚歲）X2 + 8身長（高）的增長正常兒童身高的增長關鋰年

3、齡實際長度身長堵加出生50cm3月6162 cm1112cm月)12月75cm1213cm /<312 月)24/185cm10 cm心2歲）A2歲至青春苗期5*-7cin/v:L2歲12歲身離估計公戎：年齡X 7 + 75cm頭圍的增長Growth on head circumfere neeGrowth on head circumference實際頭IS ( cm )王曹4 ( cm :>出生343月406/(03 .M )12月466/<312月)24冃4N2/CU 主)5步5ft21$歲53 543n胸圍的增長：乳頭下緣周長。出生時：32cm1歲時：=頭圍 46 c

4、m> 1歲：=頭圍+年齡一1骨縫與岡門的閉合上臂圍（左）的增長部住出生時關閉年齡1歲內增長迅速，1-5歲增長緩慢。篩查15歲營養狀況l*52cmW18月>13.5cm，營養良好12.513.5cm，營養中等后囪(hScni月<12.5cm，營養不良骨縫與囟門的閉合肯縫可及34月孚 L牙萌出Deciduous tooth erupti on410個月開始12個月尚未出牙可視為異常；通常2.5歲出齊個體差異較大， 乳牙數=月齡（46）各年齡小兒呼吸、脈搏（次數/分 ）1年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40 45120-1401:3V歲30 40110-1301:374113歲25 3

5、0100-1201:374147歲20-2580 1001:4814歲18-2070 901:4血壓 Blood Pressure不同年齡小兒血壓的正常值可用公式推算：收縮壓（mmHg ） =80+ （年齡X 2）;波動范圍：土 20舒張壓應該為收縮壓的2/3。各年齡小兒心界年齡左界右界V1歲左乳線外1-2cm沿右胸骨旁線14歲左乳線外1cm右胞青旁線與右腦骨之間512歲左乳線上或乳線內0+51cm 接近右胸骨線12歲左乳線內0,51cm右胸骨線二、兒科臨床基本操作（）頸外靜脈穿刺術External jugular vein pun cture【適應證】13歲病兒；外周靜脈不清楚或過細無法取血

6、者。【禁忌證】 嚴重心肺疾病，病危者，新生兒及出血傾向者?！居闷贰恐委煴P，無菌注射器及針頭，試管。【方法】1. 病兒仰臥，兩臂貼近身旁（自肩部以下用被單包裹），將頭部移出臺沿外使其肩部與操作臺邊沿相齊，肩部墊以軟枕。助手立于患兒右側臺旁，用兩前臂從患兒身旁約束身軀，兩手分別按其面頰及枕部（切勿蒙住其口鼻），使頭面轉向穿刺對側 90o，并后仰450，使頸外靜脈充分暴露。2. 術者站立病兒頭端，常規消毒穿刺點皮膚，用左手食指在鎖骨附近輕壓頸外靜脈近心端，使靜脈怒張并用左拇指將靜脈隆起處皮膚拉緊以固定。右手持注射器在靜脈遠心端緊貼皮膚沿靜脈行走方向刺入皮 膚，并沿皮下徐徐推進，直抵靜脈顯露部位。在針

7、頭前進時，應保持針頭斜面向上，針梗緊貼頸部皮膚。3. 當患兒啼哭靜脈怒張時刺入血管，見回血松開左手食指，固定針頭，抽取足夠血量。如無回血，可 邊抽邊退，至有回血時固定針頭抽取血液。4. 退出針頭，用無菌干棉球壓迫穿刺處止血，并扶患兒至坐位，穿刺點應繼續按壓23分鐘?！咀⒁馐马棥?選用短而銳利易于進針的針頭，采用510ml的注射器，針頭接上后要檢查是否漏氣，爭取一次成功。2熟練的操作者可分 2步進行 先于頸外靜脈上、中1/3交界處刺入皮膚，等待靜脈怒張時再刺入血管， 見回血后止血，再沿血管走行進入23mm，固定針頭取血，以防穿透頸外靜脈。3要認真壓迫止血，迅速改變體位，以減輕頭部靜脈壓，避免出現

8、血腫。4操作時千萬不能蒙住患兒的口鼻，力求安全，嚴防窒息。（二）股靜脈穿刺術Femoral vein parace ntesis【適應證】3歲以下病兒；周圍靜脈穿刺困難，但急需采血標本?！窘勺C】 有出血傾向或凝血功能障礙者。如必須采血時，應有專人于采血后用手指壓迫穿刺點直至確認 血止。高凝狀態或下肢有靜脈血栓?！居闷贰?10ml無菌注射器及6、7號針頭、治療盤、所需試管等【方法】1. 清潔患兒腹股溝至陰部，更換尿布，覆蓋生殖器與會陰（以免大小便時污染穿刺點）。2. 病兒仰臥，脫去一側褲腿，墊高該側臀部，暴露并展平腹股溝區域。大腿外展外旋，膝關節呈903. 助手站立病兒頭端，兩肘從病兒身體兩側

9、約束上肢，雙手握住膝部，分開兩腿呈蛙形90°。4. 術者站立病兒足端， 面向病兒。常規消毒腹股溝至大腿根部局部皮膚及術者左手食指，在腹股溝中內1/3交界處摸到股動脈搏動點， 右手持注射器自搏動最明顯處之內側垂直刺入1/31/2深或感覺有阻力時停止進針。5. 緩慢向上提升并同時抽吸，見回血停止提針，左手固定針頭抽足所需血量。6. 退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼510分鐘。7. 消瘦者可采用斜刺法，即在距股動脈搏動點內下13cm處，針尖與腿軸平行成 3045o角斜刺入股靜脈，抽回血，見血后固定針頭，抽取足夠血量。退出針頭用無菌干棉球壓迫針眼510分鐘。（三）后囟穿刺術Posterior f

10、ontan elle cen tesis【適應證】 新生兒或后囟未閉嬰兒，無出血傾向者，用其他方法采血困難時，可用此法?！窘勺C】 出血傾向或凝血功能障礙者【用品】510ml無菌注射器及6、7號針頭、治療盤、所需試管等【方法】1. 將后囟周圍頭發剃光，患兒側位，背向取血者，助手固定兒頭，局部常規消毒。2. 針頭由后囟中央刺入，針頭沿矢狀面指向額部最頂點，進針0.5cm左右即達上矢狀竇。抽取血液后， 拔出針頭，壓迫片刻。（四）硬腦膜下穿刺術Subdural cen tesis【適應證】 疑有硬腦膜下膿腫、血腫、積液的患兒，須作診斷和治療者?！居闷贰恐委煴P，腰椎穿刺包，手套，10ml無菌注射器及短

11、斜面針頭?！痉椒ā?. 術前用肥皂溫水洗頭，剃去前囟及其周圍約3-4cm內頭發。2. 將患兒用被單包裹固定，仰臥臺上，不墊枕頭。助手固定兒頭，局部皮膚常規消毒。術者戴無菌手 套，鋪無菌洞巾。3. 用腰椎穿刺針于前囟側角最外側一點，垂直刺入約0.25-0.5cm ,有穿過堅硬膜感時即進入硬腦膜下。4進入硬腦膜后，令液自流，切勿抽吸，正常僅有澄清液體數滴。若獲得較大量的含血性液體或黃色 液體時，證明硬腦膜下有血腫或滲液。一側穿刺后再穿對側。每側放液不超過10-15ml，兩側放液總量勿超過20ml.體液分盛無菌試管 3支，按需要分送細菌培養、生化及常規檢驗。5穿刺完畢，拔出穿刺針，以無菌棉球壓迫數分

12、鐘或火棉膠封閉，敷蓋無菌紗布，以寬條膠布壓迫后 包扎?！咀⒁馐马棥?. 可根據神經系體征及（或）顱骨透照試驗B超或CT檢查，決定穿刺部位。2. 須作雙側硬腦膜下穿刺術時，應更換穿刺針頭。3. 作硬腦膜下穿刺放液引流，每側每次不宜多于1520ml。4. 穿刺點不可距中線太近，以免損傷上矢狀竇。5. 若放出液為膿性，應避免穿刺過深進入腦實質。（五）側腦室穿刺術Lateral ve ntricle parace ntesis【適應證】 骨縫未閉的嬰兒，出現以下情況之一者：1. 疑有腦室膜炎，須作腦室穿刺抽取腦室液作檢查。2. 腦室膜炎患兒，需經腦室內注藥。3. 顱內壓增高須作腦室引流放液以緩解顱內高

13、壓。4. 先天性腦積水，通過腦室穿刺注入染料，可鑒別腦積水為阻塞性或交通性。5. 需要測腦壓和檢查腦脊液而不宜腰椎穿刺者。【用品】腰椎穿刺包，用細的腰椎穿刺針，治療盤，手套。【方法】1. 術前準備見硬腦膜下穿刺術。2. 腰椎穿刺針由前囟兩側角連線上離中點1.52cm處刺入，針頭指向同側外眥。進針時用手指抵住頭部，以防驟然進入過深。針頭進入約 1.5cm后，每進0.5cm即應抽出針芯，查看有無腦脊液流出，進針 深度約25cm.測壓及留取腦脊液方法同腰椎穿刺。3. 穿刺完畢敷裹同硬腦膜下穿刺術。【注意事項】1. 此術比較危險，不宜輕易施行。一般選擇右側腦室穿刺。2. 助手必須穩妥固定患兒頭部。3.

14、 針頭進入顱內后，必須沿固定方向筆直前進，切忌左右搖動。如要改變方向，必須將針退至皮下， 重新穿刺，以防損傷腦組織。深度應嚴格掌握，過深可能誤傷腦干或脈絡膜叢。4. 穿刺點或穿刺方向不對，腦室異位等均可能使穿刺失敗，當更改方向后仍未成功時，應放棄或作對側腦室穿刺。5. 放腦脊液不宜過快，一次不宜放液過多（<15ml）,以免顱壓驟降。6. 穿刺點不可距中線過近，以免損傷上矢狀竇，穿刺針進入皮膚后宜斜行刺入，防止或減少術后穿刺點腦脊液漏。（六）脛骨穿刺術 Tibial marrow aspirati on【適應證】2歲以下小兒，需要進行骨髓細胞學檢查或培養者?！窘勺C】1. 凝血功能障礙性疾

15、病 如血友病等。2. 穿刺局部感染?！居闷贰肯颈P、酒精、碘酒、或碘伏、棉簽、無菌手套、2 %利多卡因、橡皮膏、穿刺包（內含穿刺針、5ml注射器、針頭、10ml注射器、紗布、棉球、鑷子）、載玻片、收集骨髓的適當容器（抗凝管、培養瓶 等）。骨髓穿刺術（bone marrow aspiration）的適應證各類血液病的診斷（血友病等禁忌），敗血癥，或某些傳染病需行骨髓細菌培養者，某些寄生蟲病需骨髓涂片尋找原蟲者，惡性腫瘤疑骨髓轉移者。1血液系統疾病 各種原因的貧血、白血病、血小板減少性紫癜、粒細胞減少或缺乏、不明原 因的全血細胞減少、不明原因白細胞增多或減少、外周血出現分類不明或異常細胞及骨髓增殖

16、性疾 病等。2. 腫瘤性疾病及類脂質代謝紊亂性疾病多發性骨髓瘤、惡性組織細胞增多癥、淋巴瘤轉移癌、Gaucher 病、Sea-Blue Histiocytosis 及 Niemann-Pick 病等。3寄生蟲病及傳染病敗血病、瘧疾、黑熱病等。4. 其他 長期不明原因的發熱，全身淋巴結、肝、脾腫大，骨痛、類白血病反應鑒別診斷，脾功能亢進，系統性紅斑狼瘡，放射線血液學損傷等。【方法】1. 讓助手固定患兒仰臥位于硬板床上屈曲外展位，充分暴露脛骨術野，便于穿刺。2. 固定下肢，脛骨上1/3處皮膚常規消毒，鋪消毒巾。3. 普魯卡因（皮試）或利多卡因局部麻醉，于脛骨粗隆水平下1cm之前內側垂直刺入，經過皮

17、膚、軟組織達骨膜后，針頭向足與骨干長徑成60°角，約進12cm，感到松動時表示已進骨髓腔。4. 拔去針芯，用消毒注射器吸取骨髓液，取得標本后，將穿刺針連注射器一起拔去，蓋以消毒紗布并 包扎。5. 同時速將骨髓液作涂片?！咀⒁馐马棥?. 局部易于污染而感染，少用。2. 術前準備工作一定要妥善。嚴格掌握骨穿的適應癥和禁忌癥。3. 穿刺前應向家長說明目的。動作迅速，操作熟練，盡量縮短一切過程。（七）腰椎穿刺術Lumbar pun cture【適應證】同成人。.1.腦脊液檢查：用于中樞神經系統疾病的診斷與鑒別診斷，包括化膿性腦膜炎、結核性腦膜炎、 病毒性腦膜炎、霉菌性腦膜炎、乙型腦炎、腦溢血

18、、腦梗死、蛛網膜下腔出血、腦膜白血病等。2. 測定顱內壓力和了解蛛網膜下腔是否阻塞等。3. 椎管內給藥或空氣：炎癥或腦膜白血病的治療，空氣造影。【禁忌證】1. 可疑顱高壓、腦疝。2. 可疑顱內占位病變，尤其是顱后窩有占位性病變者。3. 休克、衰竭或瀕危狀態等危重病人。4. 穿刺部位有炎癥。5. 有嚴重的凝血功能障礙患者，如血友病患者等?！居闷贰垦荡┐贪?，腦壓包，治療盤 ,碘酒，酒精，手套，試管?！痉椒ā? 體位：患兒側臥于硬板床邊，背部與床面垂直，頭向前胸部屈曲，兩手抱膝緊貼腹部，或由助手 在術者對面用一手抱住患兒頭部，另一手挽住雙下肢腘窩處并用力抱緊，使脊柱盡量后凸呈弓形以增寬椎 間隙，便于進針。2 部位：術者位于患兒背后，左手在頭側，用食指和中指確定兩側髂骨后棘，以髂后上棘連線與后正中線的交會處為穿刺點，即第3 4腰椎棘突間隙。小嬰兒多選第45腰椎間隙。3 常規消毒皮膚后戴無菌手套與蓋洞貼，用2%利多卡因自皮膚到椎間韌帶逐層作局部浸潤麻醉，用消毒紗布壓迫，拔針后稍等片刻再進行腰穿。4 術者用左手固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，鈄面向上，以垂直背部的方向惴惴快速刺入皮膚后緩慢刺入棘突間隙，約2-4c m。當針頭穿過韌帶與硬腦膜時，可感到阻力突然消失有落空感，將穿刺針鈄面轉向頭側。此時可將針芯慢慢抽出（以