1、    中醫藥防治股骨頭壞死臨床應用現狀    李盛華鄧昶周明旺摘要：股骨頭壞死（onfh）是骨科較常見的難治性疾患，致殘率極高，其發病機制尚不明確。中醫藥防治onfh具有獨特優勢，并逐漸受到重視。本文從onfh的中醫病名、病因病機、辨證分型、臨床治療等方面，綜述近年中醫藥防治onfh臨床應用現狀，為該病臨床提供參考。關鍵詞：中醫藥；股骨頭壞死；綜述doi：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.06.035：r274.91 ：a ：1005-5304（2018）06-0137-04clinical application statu

2、s of tcm for prevention and treatment of osteonecrosis of femoral headli sheng-hua1， deng chang2， zhou ming-wang1， fu zhi-bin11. gansu provincial hospital of traditional chinese medicine， lanzhou 730050， china；2. gansu university of chinese medicine， lanzhou 730000， chinaabstract： osteonecrosis of t

3、he femoral head （onfh） is a common refractory disease in orthopedics， and the rate of disability is very high， and its pathogenesis is unknown. tcm has unique advantages in the prevention and treatment of onfh， and it has gradually received attention. this article reviewed the clinical application s

4、tatus of tcm for prevention and treatment of onfh in recent years from onfh's tcm name， etiology， pathogenesis， syndrome differentiation， and clinical treatment， with a purpose to provide a reference for the clinical treatment of onfh.keywords： tcm； osteonecrosis of the femoral head； review股骨頭壞死

5、（osteonecrosis of the femoral head，onfh）又稱缺血性股骨頭壞死（avascular necrosis of the femoral head，avnfh），系由股骨頭血供的破壞及凝血纖溶系統紊亂而發生股骨頭結構改變甚至塌陷壞死1，嚴重影響生活質量，為臨床上較常見的骨傷科難治性疾患，屬中醫學“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇。由于激素的廣泛使用及生活方式的改變，onfh發病率逐年升高。由于發病機理尚未明確，酒精、激素、創傷、血紅蛋白病等均為誘因2，股骨頭血供并不豐富，因此該病的治療存在一定困難。一般采用髓芯減壓、全髖關節置換術等手術療法治療，存在治療費

6、用昂貴、創傷較大、并發癥多等不足。中醫藥對onfh的治療有積極作用，尤其對于早中期患者，可延緩疾病發展，有效改善患者臨床癥狀，推遲全髖關節置換的時間。本文就onfh的中醫認識及其治療現狀進行綜述，為該病臨床防治提供參考。1 中醫病名onfh主要表現為髖部疼痛、關節僵硬活動受限、跛行甚至站立行走不能等。中醫學雖無“股骨頭壞死”病名，但類似病證記載古來有之。素問·長刺節論篇“骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”為最早關于該病的闡述，后世醫家又提到“骨蝕”“骨痿”“骨痹”，且其臨床表現與其癥狀頗為類似。素問·痿論篇“腎主身之骨髓，腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發為骨痿”；脾胃

7、論提到“土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履”。劉伯齡3因其病起髖部，提出其屬“髖骨痹”。故onfh屬中醫學屬“骨蝕”“骨痿”“骨痹”“髖骨痹”等范疇，其中定性、定位比較準確的為“髖骨痹”。2 病因病機一般認為onfh為涉及多器官、多臟腑的復雜病變，其發生與肝腎虧虛、正虛邪侵、氣滯血瘀有關，其中肝腎虧虛為主要病因，氣滯血瘀為關鍵因素，正虛邪侵為重要病因。2.1 肝腎虧虛為主要病因腎為先天之本，主藏精，精生髓，髓藏于骨中，滋養骨骼。腎精充足則骨髓生化有源，骨骼得以滋養而強勁有力；腎精虧虛則骨髓生化無源，骨骼失養，并最終導致onfh。肝與骨的生長發育有密切關系，“七八肝氣衰，筋不能

8、動精少，腎臟衰，形體皆極令五臟皆衰，筋骨懈墮”。肝藏血，主筋，主疏泄，司運動，肝、腎經脈相連，五行相生，肝為腎之子，腎為肝之母，亦有“肝腎同源”“乙癸同源”之說。若肝血不足，筋失所養，營衛失調，肢體屈伸不利，累及腎精虧虛，髓枯筋燥，痿廢不起，最終發為骨痿。研究表明，腎虛可通過多個途徑影響骨代謝：腎虛可引起內分泌功能紊亂，下丘腦-垂體-靶腺（性腺、甲狀腺、腎上腺）軸功能紊亂，免疫力下降，參與骨代謝的局部調節因子功能紊亂；此外，腎虛造成體內的微量元素發生變化，從而影響人體生長發育，進而影響骨骼和全身組織的結構和功能，最終導致onfh發生4。張琳等5研究發現，onfh發病過程中股組織鈣、磷等元素含量

9、降低，會出現不同程度骨微結構的改變，最終導致股骨頭塌陷。劉文剛等6研究結果表明，肝細胞色素p4503a酶活性與股骨頭壞死面積及壞死率均呈負相關。提示肝腎虧虛在onfh的發病歷程中具有重要地位。2.2 氣滯血瘀為關鍵因素氣為血之帥，血為氣之母，二者相互依存，相互為用，氣血充盈，統攝有權，則氣血運行暢通，精髓充，骨骼得以滋養而強勁有力；若氣血不和，則百病由生。“血氣不和，則變生百病”，氣滯可導致血行不暢，血瘀則造成氣行受阻，營衛失調，閉塞不通，骨骼失養而導致onfh的發生。一般認為，血液流變學、血液黏度等異常導致微循環障礙是onfh發生的可能機制之一。研究表明，血瘀與骨代謝關系密切，其機制可能為引

10、起骨內微循環障礙，從而導致成骨細胞與破骨細胞的代謝功能下降，舊骨吸收與新骨合成的速率減慢，引起骨重建失衡，最終造成骨痿7-8。2.3 正虛邪侵為重要病因風、寒、濕邪為本病主要致病外邪。若素人體虛，營衛氣血陰陽不足，外邪易侵，而風寒濕三氣雜至，寒濕內侵，凝結為痰，痰濕阻滯，氣血瘀滯，致骨骼失養，合而為痹，普濟方有“皆因體虛腠理空虛，受風寒濕而成痹”論述。而正虛亦能造成氣血運行無力，瘀血澀滯，痰濕內生，痰瘀互結，筋骨失養，筋脈拘攣，骨痹強直，最終發為本病。綜上，中醫理論認為，本病以肝腎虧虛為本，氣滯血瘀為標，夾雜正虛邪侵，乃本虛標實之疾患。其發病非單純的線性因果關系，而是多虛多瘀、虛中有實、多因多

11、果的關系。3 辨證分型目前，onfh中醫辨證分型尚缺乏統一的標準，中醫骨傷科學（新世紀第二版）將其分為肝腎虧虛、正虛邪侵、氣滯血瘀3種分型。何偉等9根據李同生基于祖傳經驗及個人臨床經驗認為，onfh當從氣滯血瘀、肝腎虧虛、脾虛失運、心陽不足四大證型論治。于潼等10認為onfh一般痰瘀阻絡證居多，其次為肝腎虧虛證，最后發為氣滯血瘀證。魯超等11提出onfh早期以脾氣虧虛、痰瘀阻絡為主，中期以氣虛血瘀、經脈痹阻為主，后期以氣血不足、肝腎虧虛為主。筆者認為，本病在不同階段有著不同的證候特點，因此各醫家在臨床治療時當依據患者實際情況并結合自身臨床經驗進行辨證施治，而不應拘泥于課本、標準，臨證求變、合理

12、施治，方為上策。4 中醫治療4.1 單味中藥隨著現代科技的發展，治療手段不斷豐富，研究者已經通過提取中藥有效成分而達到治療作用。現代研究表明，多種中藥對股骨頭壞死的治療具有一定的療效，用于治療onfh的核心中藥有牛膝、骨碎補、淫羊藿、紅花等12。商震等13研究顯示，牛膝作為一種引經藥在onfh的治療中發揮了重要作用，它可通過提高血清中胰島素生長因子-1含量及血管內皮生長因子（vegf）表達水平來促進onfh的修復。亦有研究發現，骨碎補總黃酮有改善激素性onfh患者血磷、血鈣的變化，改善空骨陷窩率，促進體外成骨細胞增殖及分化成熟，抑制破骨細胞活性，促進股骨頭再生的作用14，這為其治療激素性onf

13、h提供了初步依據。李磊15研究發現，淫羊藿苷可通過誘導骨髓間充質干細胞增殖及成熟以治療onfh。鮑遠等16的研究結果類似，同時指出淫羊藿苷能促進成骨分化相關基因的表達，顯著增加鈣結節沉積，促進骨小梁的生成。李新建等17研究顯示，羥基紅花黃色素a能改善激素性onfh模兔血液流變學指標，促進vegf高表達及血管內皮細胞新生，從而促進股骨頭內微循環的建立，進而改善onfh患者臨床癥狀，此外，還能顯著降低股骨頭內壓力18。4.2 中藥復方陳雷雷等19認為，量化評估壞死區的骨微結構及環境是評價藥物療效的重要依據，通過聯合高分辨率mri和micro-ct技術掃描家兔模型的股骨頭，評價桃紅四物湯對于onfh

14、微觀骨性結構破壞的修復作用。結果提示桃紅四物湯能修復力學失衡，有效改善骨微結構狀態，促進壞死區骨組織的再生和修復。宮云昭等20發現，補腎壯骨通絡湯可改善肝腎虧虛型早期onfh患者血液指標，調節血液黏滯狀態、改善微循環及脂質代謝異常，從而修復壞死股骨頭；李盛華等21將隴中損傷散應用于激素性onfh中得出類似結論。曹玉舉等22探討了骨蝕再造丸和丹郁骨康丸治療onfh的療效，結果顯示二者療效相似，均無明顯的不良反應，復發率低，但遠期療效骨蝕再造丸明顯優于丹郁骨康丸。周志玲23觀察加味青娥丸治療早期onfh的臨床效果，結果表明，患者vas評分、harris評分及脂聯素、一氧化氮、腫瘤壞死因子、c反應蛋

15、白水平均得到明顯改善，優良率達84.62%，說明加味青娥丸治療早期onfh療效顯著。任維龍等24認為中醫藥能有效改善患者臨床癥狀，對治療onfh有積極作用。中藥復方講求整體觀念，辨證論治；使用中藥復方治療股骨頭壞死時，如能兼顧患者自身具體情況針對不同證型患者進行辨證施治，方可在體現中醫藥治療特色的同時取得滿意的療效。4.3 針灸王秋月等25認為，選擇合適的腧穴能通暢經絡，促進全身氣血運行，改善股骨頭微循環，促進死骨吸收和新骨形成，采用整體與局部治療相結合，針刺“股六針”治療股骨頭，療效確切。劉漢勝26采用針刀治療onfh筋脈瘀滯型，結果顯示針刀松解可較快緩解髖關節疼痛，維持髖關節功能的恢復。趙

16、家勝等27認為，針刀治療onfh的作用機制可能是，通過中斷骨內高壓與氧自由基損傷的惡性循環鏈條，減輕對股骨頭的病理損害。王占有等28-29認為，針刀能緩解髖關節疼痛、改善髖關節功能、恢復髖關節生物力學平衡，比較針刀與針灸治療早中期onfh的療效差異，結果表明二者均能顯著改善患者髖關節功能，針刀治療優于常規針灸治療及單純髓芯減壓術。4.4 其他楊聲強30認為，艾灸通過對經絡穴位的溫熱刺激，加強機體氣血運行，起到行氣化瘀通絡作用，與針灸同用具有協同作用，療效確切。唐偉偉等31根據銀質針導熱及臭氧療法作用機制及股骨頭壞死的發病原因，推測并證實聯合應用能提高療效。此外，推拿療法聯合中藥（口服護骨膠囊，

17、外用中藥熱敷）治療中晚期onfh患者，結果表明，患者髖關節疼痛、關節活動、行走及生活能力得到較好改善32。需要注意的是，目前關于艾灸、推拿等療法，多聯合針刺、中藥等其他療法治療，對于其單獨應用是否具有良好療效尚不明確；上述療法用于onfh治療相關文獻報道較少，樣本量及隨訪時間尚不足，其中遠期療效有待進一步觀察分析。5 展望近年來，結合現代科研方法，中醫藥在治療onfh的研究方面做了大量工作，也取得了一定的成果；而隨著精準醫療模式的引入，與其核心個體化精準治療高度辯證統一的中醫學整體觀和辨證論治等理論特色及中藥作用多系統、多靶點等特點，使中醫藥在治療日益高發的onfh方面體現出療效確切、治法多樣

18、、不良反應小、應用廣泛等明顯優勢。但與此同時，也應正視中醫藥防治onfh亟待解決的問題：中醫藥對于早中期onfh療效較好，而對于中晚期onfh治療相關報道甚少；目前尚未形成權威公認的辨證分型，其診斷、治療及療效判定尚未標準化；中藥治療onfh的作用機制尚未完全闡明，目前對于中藥及復方有效成分的研究不甚全面；中醫研究onfh相關循證醫學的統計與分析較少且病例觀察數及隨訪時間存在不足，其科學性及說服力受到一定程度的限制。因此，今后應加強基礎理論、實驗研究與臨床探索相結合，注重對onfh病因病機的認識，完善規范化、標準化的辨證分型研究，制定統一的療效判定標準；其次，要加強中藥配伍規律、方藥量效關系的

19、研究，重點挖掘治療onfh經典方中君臣佐使藥的作用機制，為臨床指導和規范用藥提供理論依據；再者，應充分利用我國豐富的中藥資源、現代藥理學實驗和現代技術手段，尋找具有多靶點、多效應、成本低、療效好、易于被廣大患者接受的新藥及最佳治療方案；此外，還應加大多中心、大樣本循證醫學的研究及科學合理的臨床試驗設計，增強中醫藥治療onfh臨床療效的說服力。隨著分子生物學的發展，onfh相關microrna等基因的表達逐漸成為研究熱點，為中醫研究者提供了新思路33-34。應充分把握機遇，深入探索中醫藥對onfh相關基因表達的影響，以期為中醫藥治療onfh提供更多理論支持。參考文獻：1 mah w， sonku

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