1、施工安全監督申請書 （監督機構）：我單位現申請辦理 項目的安全監督手續并提交如下資料：1、安全監督登記表；2、危險性較大（超過一定規模的危險性較大）分部分項工程清單；3、中標通知書或工程發包手續；4、安全生產費用專戶存款憑證；5、施工合同中約定的安全防護、文明施工措施費用計劃；6、施工現場總平面布置圖；7、施工進度計劃表（圖）；8、臨時設施搭建及毗鄰建筑物、構筑物和地下管線等專項防護措施； 9、施工單位項目負責人考核證、安全管理人員（符合規定數量）考核證、特種作業人員資格證；10、建設、施工、監理單位法定代表人及項目負責人安全生產承諾書。 11、工傷保險參保證明建設單位（公章）： 法定代表人（

2、簽字）： 建設單位項目負責人（簽字）： 聯系電話： 年 月 日施工安全監督登記表 工程概況工程名稱（XXX工程項目X標段）工程地點市、 縣（市）區（XXX街XXX交口或XXX街路XXX號）合同開工日期合同竣工日期工程類型住宅建筑、工業建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程、設備安裝、裝修裝飾、節能改造、管線工程、市政其他、公共建筑安全生產標準化創建目標（合格、優良）新建 改擴建 其他勘察單位單位全稱項目負責人設計單位單位全稱項目負責人建設單位單位全稱項目負責人聯系電話監理單位單位全稱項目總監姓名聯系電話注冊證書號安全監理姓名聯系電話注冊證書號安全監理證號施工總承包單位單位全稱公司安全管理負責人聯系

3、電話安全考核證號項目負責人姓 名聯系電話注冊證號安全考核證號現場專職安全管理人員姓 名崗位證號安全考核證號姓 名崗位證號安全考核證號姓 名崗位證號安全考核證號施工安全監督登記表（單位工程分表）編號： 單位工程名稱XX號樓工程概況建筑規模（建筑面積或體量）（m2、m、km）工程總造價 萬元結構/層次（結構/ XXX）建筑總高度專業分包單位單位名稱1分包分部分項工程名稱安全生產許可證有效期項目負責人安全考核證號聯系電話單位名稱2分包分部分項工程名稱安全生產許可證有效期項目負責人安全考核證號聯系電話單位名稱3分包分部分項工程名稱安全生產許可證有效期項目負責人安全考核證號聯系電話勞務分包單位單位名稱1

4、安全生產許可證有效期現場負責人聯系電話單位名稱2安全生產許可證有效期現場負責人聯系電話 危險性較大的分部分項工程清單施工單位（公章）：工程名稱規模m2、m、km結構形式建筑總高度層數地下地上分部分項工程工程規模預計實施起止時間專項方案基坑支護降水工程開挖深度3m的基坑（槽）支護、降水工程。雖未超過3m但地質條件和周圍環境復雜的基坑（槽）支護、降水工程。土方開挖工程基坑（槽）的開挖深度3m。模板工程支撐體系各類工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飛模等。混凝土模板支撐工程搭設高度5m或搭設跨度10m。施工總荷載10kN/m2或集中線荷載15kN/m2。高度大于水平投影寬度且相對獨立無聯系構件。

5、承重支撐系統：用于鋼結構安裝等滿堂支撐體系。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量10kN的起重吊裝工程。采用起重機械進行安裝的工程。起重機械設備的安裝、拆卸。腳手架工程搭設高度24m的落地式鋼管腳手架工程。附著整體和分片提升腳手架工程。懸挑腳手架工程。吊籃腳手架工程。自制卸料平臺、移動操作平臺工程。新型及異型腳手架工程。拆除、爆破工程建筑物、構筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墻安裝工程。鋼結構、網架、索模結構安裝工程。人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業工程。預應力工程。采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。注：本

6、表用于建設單位辦理安全監督手續時提交；存在危險性較大的分部分項工程，請在相應項目前“”內打“”。超過一定規模的危險性較大分部分項工程清單施工單位（公章）：工程名稱規模（m2、m、km）結構形式建筑總高度層數（地下地上）分部分項工程工程規模預計實施起止時間起止時間專項方案專家論證深基坑工程開挖深度5m的的土方開挖、支護、降水工程。開挖深度雖未超過5m，但地質條件、周圍環境和地下管線復雜，或影響毗鄰建筑（構筑）物安全的基坑（槽）土方開挖、支護、降水工程。模板工程支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程。混凝土模板支撐工程搭設高度8m或搭設跨度18m。施工總載荷15kN/m2或集中線載荷20

7、kN/m。單點集中荷載700kg的承重支撐系統。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規起重設備、方法，且單件起吊重量100kN的起重吊裝工程。起重量300kN的起重設備安裝工程。安裝高度200m的內爬起重設備的拆除工程。腳手架工程搭設高度50m的落地式鋼管腳手架工程。提升高度150m附著式整體和分片提升腳手架。架體高度20m的懸挑腳手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴散、易燃易爆事故發生的特殊建、構筑物拆除工程。可能影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構筑物安全的拆除工程。文物保護建筑、優秀歷史建筑歷史文化風貌區控制范圍的拆除工程。其他施工高度50

8、m的建筑幕墻安裝工程。跨度36m的鋼結構安裝工程。跨度60m的網架和索模結構安裝工程。開挖深度超過16m的人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業工程。采用新技術、新工藝、新材料、新設備及尚無相關技術標準的危險性較大的分部分項工程。注：本表用于建設單位辦理安全監督手續時提交；存在危險性較大的分部分項工程，請在相應項目前“”內打“”。安全文明施工費投入計劃表施工單位（公章）： 工程名稱施工單位費用總額序 號費用名稱單位數量金額（萬元）投入時間合計注：1費用總額為招投標確定的金額。 2明細列表中數量、金額、投入時間為概算量。工程施工現場平面布置示意圖施工單位（公章）： 工程名稱注：1示意圖應明確表

9、示現場整體范圍、新建項目范圍、主要道路、大門及辦公區、生活區、施工區。2示意圖應明確標注上述區域及方位、大型起重機械、主要物料存放區等信息，大門處標注經緯度。3示意圖應盡量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量圖形，普通圖片格式應保證清晰，便于查看和調取。建設單位安全生產承諾書 （建設單位）作為 工程項目的建設單位，在該項目施工過程中，承諾做到： 一、嚴格執行安全生產法律法規和標準規范，履行安全生產法定管理責任。二、及時足額支付安全生產費用。三、加強對監理單位安全監理工作的督促管理。支持監理單位做出的有關安全生產工作的決定，不以任何理由阻撓監理單位履行安全監理職責。四、督促總承包、分包單

10、位進行隱患整改，隱患未消除前，不強令冒險施工。五、按照規定時間節點提交申請，包括中止施工、恢復施工、終止施工申請。六、按規定在提交的安全管理文件上簽署審核確認意見。七、積極配合安全監督機構開展安全監管管理工作，執行監督機構下達的監管監察指令。八、不提交虛假材料。建設單位（公章） 法定代表人（簽字）： 項目負責人（簽字）：年 月 日監理單位安全生產承諾書 （監理單位）作為 工程項目的監理單位，在該項目施工過程中，承諾做到： 一、嚴格執行安全生產法律法規和標準規范，履行安全生產監理責任。二、按工程等級、規模配備足夠數量的專、兼職安全監理工程師。三、按照規定審查施工單位報送的專項施工方案；審查施工單

11、位對超過一定規模的危險性較大的分部分項工程專家論證情況。四、審查施工單位現場安全生產規章制度的建立和實施情況，組織檢查施工單位現場安全生產管理體系的建立及運行情況。五、審查施工總包單位、進場專業分包和勞務分包單位安全生產許可證及項目經理、專職安全生產管理人員和特種作業人員的資格。六、核查施工機械設備、臨邊防護設施以及模板、腳手架驗收記錄；核查建筑起重機械驗收合格登記手續。七、巡視檢查危險性較大的分部分項工程專項施工方案實施情況。發現未按專項施工方案實施時，簽發監理通知單，要求施工單位按專項施工方案實施。八、發現工程存在安全事故隱患時，簽發監理通知單，要求施工單位整改；情況嚴重時，簽發工程暫停令

12、，并及時報告建設單位。施工單位拒不整改或不停止施工時，及時向監管機構報送監理報告。九、監督施工單位安全生產標準化創建情況。十、積極配合安全監督機構開展安全監管管理工作，執行監督機構下達的監管監察指令，監督施工單位落實各項整改措施并簽署確認意見。十一、不提交虛假材料。監理單位（公章） 法定代表人（簽字）：總監理工程師（簽字）：年 月 日 施工單位安全生產承諾書 （施工單位）作為 工程項目的施工單位，在該項目施工過程中，承諾做到： 一、嚴格執行安全生產法律法規和標準規范，履行安全生產法定管理責任。二、建立項目安全生產組織機構和安全保證體系，制定并落實安全生產責任制度、安全生產文明施工規章制度和各項

13、操作規程。三、按項目規模足額配備專職安全生產管理人員或設立安全生產管理小組。四、項目負責人、專職安全生產管理人員及特種作業人員持有效證件上崗。五、保證本項目安全生產費用專款專用，不挪作他用。六、組織編制施工組織設計及安全技術措施、施工現場臨時用電方案、專項施工方案，并按照規定程序報審。對超過一定規模的危險性較大分部分項工程的專項施工方案，組織專家進行論證，按照審批后的方案進行施工和組織驗收，并做好驗收記錄。七、所有人員在進場前進行崗前安全生產教育培訓；采用新技術、新工藝、新設備、新材料時，對作業人員進行相應的安全生產教育培訓。八、施工前由負責項目管理的技術人員應當對有關安全施工的技術要求向施工

14、作業班組、作業人員進行交底，并由雙方簽字確認。九、將專業工程和勞務工程發包給具有相應資質的分包單位。審查專業分包和勞務分包單位安全生產許可證和安管人員、特種作業人員持證上崗情況；與分包單位簽訂安全生產管理協議，對進場分包單位的安全生產和文明施工行為實施統一管理。十、開展隱患自檢自查并落實整改。安全管理人員每天進行現場檢查，項目部至少每周組織一次現場檢查，公司至少每月對項目進行一次檢查。檢查留有書面記錄并附具整改反饋，由相關人員簽字。十一、開展工程項目安全生產標準化創建工作，按照規定完成每月自評并接受主管部門考評。十二、起重機械和整體提升腳手架、模板等自升式架設設施按規定安拆，經檢測驗收合格后投入使用，并在30日內辦理使用登記。十三、組織編制生產安全事故應急救援預案并進行演練。十四、制定職業危害防治措施，提供質量合格的安全防護用具和安全防護服裝。十五、將現場設備、設施的檢測委托給具備相應資質的檢測機構實施。十六、積極配合安全監督機構開展安全監管管理工作，執行監督機構下達的監管監察指令，落實各項整改措施并及時反饋落實情況。十七、不提交虛假材料。施工單位（公章） 法定代表人