1、利尿劑在心衰治療中的運用利尿劑在心衰治療中的運用 利尿劑種類利尿劑種類1 袢利尿劑：主要作用于髓袢升支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部，包括呋噻米、布美他尼、依他尼酸、托拉塞米等。2 噻嗪類利尿劑：主要作用于遠(yuǎn)曲小管近端，包括氫氯噻嗪、環(huán)戊甲噻嗪、氯噻酮等。3 保鉀利尿劑：主要作用于近曲小管和集合管，包括螺內(nèi)酯、氨苯喋啶、阿米洛力等。4 浸透性利尿劑、：包括甘露醇、低分子右旋糖酐、山梨醇、尿素、高滲葡萄糖等5 碳酸酐酶抑制劑：包括乙酰唑胺醋唑磺胺、甲醋唑胺、雙氯磺酰胺等。 運用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治療運用利尿劑應(yīng)看做是任一有效治療心力衰竭措施的基石心力衰竭措施的基石與任何其他治療心力衰竭藥物相比與任何其他

2、治療心力衰竭藥物相比,利尿劑能更快地緩解心力衰竭利尿劑能更快地緩解心力衰竭病癥病癥 ,使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)衰退使肺水腫和外周水腫在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)衰退 ;相反相反 ,洋地洋地黃、抑制劑或黃、抑制劑或 受體阻滯劑能夠需求數(shù)周或數(shù)月方顯效。受體阻滯劑能夠需求數(shù)周或數(shù)月方顯效。 利尿劑是獨一可以最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。利尿劑是獨一可以最充分控制心力衰竭液體潴留的藥物。合理運用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物獲得勝利的關(guān)鍵要素之合理運用利尿劑是其他治療心力衰竭藥物獲得勝利的關(guān)鍵要素之一。一。 如利尿劑用量缺乏呵斥液體潴留如利尿劑用量缺乏呵斥液體潴留 ,會降低對抑制會降低對抑制劑的反響

3、劑的反響 ;添加運用添加運用受體阻滯劑的危險。另一方面受體阻滯劑的危險。另一方面 ,不恰當(dāng)?shù)牟磺‘?dāng)?shù)拇髣┝窟\用利尿劑那么會導(dǎo)致血容量缺乏大劑量運用利尿劑那么會導(dǎo)致血容量缺乏 ,添加抑制劑添加抑制劑和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險及抑制劑和和血管擴(kuò)張劑發(fā)生低血壓的危險及抑制劑和受受體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險體阻滯劑出現(xiàn)腎功能不全的危險 利尿劑治療的順應(yīng)證 o一切心力衰竭患者 ,有液體潴留的證據(jù)或原先有過液體潴留者 ,均應(yīng)給予利尿劑。o心功能級患者普通不需運用利尿劑。o運用利尿劑后心力衰竭病癥得到控制 ,臨床形狀穩(wěn)定 ,亦不能將利尿劑作為單一治療。 制劑的選擇 僅有輕度液體潴留而腎功能正常的心力衰竭

4、患者 ,可 選用噻嗪類 ,尤其適用于伴有高血壓的心力衰竭患者。氫氯噻嗪 100/已達(dá)最大效應(yīng) (劑量 效應(yīng)曲線已達(dá)平臺期 ) ,再增量亦無效。有明顯液體潴留 ,特別當(dāng)伴有腎功能受損時宜選用袢利尿劑 。袢利尿劑的劑量與效應(yīng)呈線性關(guān)系 ,故劑量不受限制。 利尿劑不能作為單一治療，普通應(yīng)和ACEI及-受體阻滯劑結(jié)合運用。 利尿劑的起始和維持 通常從小劑量開場 ,如呋噻米每日 20;氫氯噻嗪每日 25,并逐漸添加劑量直至尿量添加 ,體重每日減輕 0.5 1.0。利尿劑運用的目的是控制心力衰竭的液體潴留 ,一旦病情控制(肺部啰音消逝 ,水腫衰退 ,體重穩(wěn)定 ) ,即可以最小有效量長期維持 ,普通需無限期

5、運用。在長期維持期間 ,仍應(yīng)根據(jù)液體潴留情況隨時調(diào)整劑量。每日體重的變化是最可靠的監(jiān)測利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的目的。在利尿劑治療的同時 ,應(yīng)適當(dāng)限制鈉鹽的攝入量。 屬于高效利尿藥，進(jìn)入血循環(huán)后與血漿白蛋白結(jié)合，隨血流到腎小管周圍經(jīng)過 小管上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)運到管腔，作用于髓袢升支粗段K+、Na+、Cl的同向轉(zhuǎn)運體系，抑制Cl、Na+重吸收。呋噻米能與該體系可逆性結(jié)合，并與轉(zhuǎn)運氯化鈉競爭細(xì)胞膜上的氯化鈉結(jié)合位點，使該體系的轉(zhuǎn)運才干降低，使氯化鈉重吸收減少2025，從而破壞髓質(zhì)高滲形狀的構(gòu)成和維持，尿的濃縮功能受干擾，促進(jìn)K+、Na+、Cl和水的大量排出。袢利尿劑口服后30分鐘起效，12小時達(dá)頂峰；靜

6、注后約5分鐘開場起效，51小時達(dá)頂峰。3 3種袢利尿劑的比較種袢利尿劑的比較 比較項目托拉塞米呋塞米布美他尼代謝途徑80%經(jīng)肝臟代謝，20%以原形經(jīng)腎臟88%以原形腎臟代謝，12%經(jīng)肝臟77%-85%經(jīng)腎臟，1523%經(jīng)膽汁和糞便血漿蛋白結(jié)合率99%95%95%半衰期3.8h0.5-1h1-1.5h作用持續(xù)時間5-8h2h4h利尿強度+利尿抵抗極少較常見較少低鉀血癥極少常見常見糖、脂代謝的影響極少常見常見耳毒性-+利尿劑的反響o對利尿劑的治療反響取決于藥物濃度和進(jìn)入尿液的時間過程。o輕度心力衰竭患者即使小劑量利尿劑也反響良好 ,由于利尿劑從腸道吸收速度快 ,到達(dá)腎小管的速度也快。o隨著心力衰竭

7、的進(jìn)展 ,腸管水腫或小腸低灌注 ,藥物吸收延遲 ,加之 ,由于腎血流和腎功能減低 ,藥物轉(zhuǎn)運遭到損害。因此留意力衰竭進(jìn)展惡化時 ,常需加大利尿劑劑量。最終 ,再大的劑量也無反響 ,即出現(xiàn)利尿劑抵抗。利尿劑抵抗定義：在減輕水腫的治療目的尚未到達(dá)之前，利尿劑的利尿作用減弱或消逝的臨床形狀，其在心衰患者中的發(fā)生率約為1/3。利尿劑抵抗在慢性嚴(yán)重心衰或長期運用利尿劑的患者中比較常見 。利尿劑抵抗緣由鈉攝入量服用短效利尿劑如呋塞米時，只需其在管腔液中的濃度足以抑制Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運體，即可產(chǎn)生利尿鈉作用。6小時后尿液中呋塞米的濃度降至閾值以下，在隨后將出現(xiàn)代償性鈉潴留，這種景象稱為利尿后鈉潴留。如

8、鈉攝入高，利尿后鈉潴留即可完全抵消利尿劑的作用，從而無法到達(dá)負(fù)鈉平衡。CHF患者如鈉攝入量100mmol/l，利尿后鈉潴留將完全代償利尿劑運用期間所產(chǎn)生的排尿鈉作用。對水鈉攝入量控制依從性差是利尿劑抵抗的主要緣由之一。 利尿劑抵抗緣由腎功能受損嚴(yán)重心衰患者多有不同程度的腎功能損害。在腎功能衰竭時，由于腎血流量下降和小管保送利尿劑作用受損，襻利尿劑不得不相應(yīng)添加劑量以到達(dá)管腔內(nèi)充足的血藥濃度。 利尿劑抵抗緣由酸中毒 利尿劑抵抗緣由其他藥物近端小管將利尿劑分泌至管腔液是呋塞米產(chǎn)生利尿效果的重要步驟，與呋塞米有一樣轉(zhuǎn)運途徑的有機離子如丙磺舒、青霉素、尿液中的內(nèi)源性有機酸等對有機陰離子轉(zhuǎn)運體的損害使其

9、分泌缺乏，在Henles襻中的濃度不能到達(dá)治療所需劑量，這時雖然襻利尿劑的生物學(xué)活性沒有發(fā)生改動，但需添加劑量以達(dá)利尿目的。 利尿劑抵抗緣由低鈉血癥低鈉血癥通常伴有利尿作用下降。低鈉血癥能夠是由于利尿劑的運用，尤其是噻嗪類，但更多的時候是由于嚴(yán)重心衰導(dǎo)致對渴感的刺激，并且非浸透性刺激血管加壓素系統(tǒng)，使自在水的排出受損。當(dāng)患者對控制水?dāng)z入依從性差時，這個問題尤為突出。心衰患者的低鈉血癥生存率低，并且是病情進(jìn)展的標(biāo)志。 利尿劑抵抗緣由鈉重吸收部位的重新分布長時間運用襻利尿劑后，遠(yuǎn)端腎曲小管上皮細(xì)胞會出現(xiàn)順應(yīng)性變化和鈉重吸收部位的轉(zhuǎn)移。 利尿劑抵抗緣由低蛋白血癥與大量白蛋白尿袢利尿劑在體內(nèi)需求和白蛋

10、白結(jié)合，只需結(jié)合的袢利尿劑才干發(fā)揚生物學(xué)作用，低白蛋白血癥的時候，結(jié)合的利尿劑減少，這樣利尿作用也會相應(yīng)減弱。 當(dāng)尿中白蛋白含量很高的時候，到達(dá)作用靶點附近的利尿劑又重新被白蛋白結(jié)合，而不能對Na-K-2Cl協(xié)同轉(zhuǎn)運體發(fā)生作用。利尿劑抵抗的處置o1、 糾正低蛋白血癥，嚴(yán)厲限水、適當(dāng)限鹽2、 停用相關(guān)藥物，比如NSAID、青霉素3、 糾正酸堿平衡紊亂4、 糾正低鈉血癥5、 加大利尿劑劑量6、 繼續(xù)靜脈輸入利尿劑7、 結(jié)合或交替用藥：噻嗪類、保鉀類、袢o 利尿劑。8、 結(jié)合多巴胺或ACEI 可加強袢利尿劑作用o 9、 有報道，激素運用后再用利尿劑效果好 不良作用o電解質(zhì)喪失 :利尿劑可引起低鉀、低鎂血癥而誘發(fā)心律失常。當(dāng)腎素 血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)高度激活時易于發(fā)生低鉀、低鎂血癥。并用抑制劑 ,并給予保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀、鎂的喪失 。o神經(jīng)內(nèi)分泌激活 :利尿劑