1、附件三 使用登記證號： 注 冊 編 號： 在用工業管道全面檢驗報告書使用單位：裝置名稱：管道名稱：管道編號：檢驗日期：報告編號：檢驗單位：國家質量監督檢驗檢疫總局制目錄序號檢驗項目報告頁 號1在用工業管道檢驗結論報告2在用工業管道安全狀況等級評定結剿正總3在用工業管道原始資料審查報告4在用工業管道宏觀檢驗報告5在用工業管道測厚報告驗6在用工業管道磁粉檢測報告7在用工業管道滲透檢測報告8在用工業管道射線檢測報告9在用工業管道超聲波檢測報告10在用工業管道化學成分分析報告11在用工業管道硬度測定報告12在用工業管道金相分析報告13在用工業管道壓力試驗報告14在用工業管道泄漏性試驗報告15在用工業管

2、道安全保護裝置檢驗報告16在用工業管道單線圖171819注：出具報告時，從封面起必須按此序號順序裝訂，未檢驗項目則空缺，并在此目錄的序號上打×在用工業管道全面檢驗結論報告裝置名稱:管道名稱:管道編號: 報告編號:根據在用工業管道定期檢驗規程的規定，對本管道已完成如下檢查和檢驗：（目錄中的序號），各項檢驗報告附后。結論如下：安全狀況等級為：允許繼續使用的參數為：最大工作壓力Mpa；工作溫度；介質 。監控使用的限制性條件為 。下次檢驗日期：判廢的依據為：其它：本檢驗單位經（）批準，具有法人地位，批準的檢驗工作范圍是：檢驗許可證批準號：檢驗人員證件編號檢驗單位章 年 月 日簽 字日 期年

3、月 日檢驗單位技術負責人簽字日 期 年 月 日注：此欄手續不全，結論報告無效。在用工業安全狀況等級評定結果匯總裝置名稱:管道名稱:管道編號: 報告編號:項 目情況概述由該項目確定的安全狀況等級管道位置及結構管 道材 料與設計不符材質不明材料劣化和損傷硬度異常管子及管件全面減薄管子局部減薄管 子焊 接缺 陷裂紋咬邊氣孔夾渣未焊透未熔合錯邊組成件其 它異 常裂紋、皺褶、重皮碰傷變形損壞支吊架異常附屬安全保護裝置設施其它附屬設施壓力試驗或泄漏性試驗管道安全狀況等級 檢驗人員： 年 月日 審核： 年月日在用工業管道原始資料審查報告 報告編號：裝置名稱設計單位管道名稱設計日期年月管道編號設計規范管道級別

4、安裝單位管道長度(m)安裝與驗收規范起始位置驗收日期年 月終止位置投用日期年 月敷設方式實際使用時間年 月設計壓力(MPa)工作壓力(MPa)設計溫度()工作溫度()管子材料牌號工作介質管道規格(外徑mm×壁厚mm)絕熱層材料絕熱層厚度(mm)腐蝕裕量(mm)防腐層材料上次全面檢驗日期上次全面檢驗報告編號原始資料及記錄審查問題記載上次全面檢驗及自上次全面檢驗以來歷次在線檢驗問題記 載檢驗日期： 年 月 日至 年 月 日檢驗人員： 年 月 日審核： 年 月 日在用工業管道宏觀檢查報告 報告編號：管道名稱管 道 規 格管道編號(外徑mm×壁厚mm)管道級別管 道 材 質檢查項目

5、檢查結果(選擇合適的選項)備注管道位置正常：碰撞：摩擦管道結構正常：翹曲：下沉：異常變形絕 熱 層完好：破損；脫落：跑冷防 腐 層完好：破損；脫落支 吊 架完好；間距不合理；脫落；變形；腐蝕：與管道接觸處積水；恒力彈簧支吊架轉體位移指示越限；變力彈簧支吊架偏斜；變力彈簧支吊架失載；剛性支吊架狀態異常；吊桿損壞；吊桿異常；吊桿連接配件損壞；吊桿連接配件異常；轉導向支架卡澀；承載結構變形；承載結構上主要受力焊接接頭存在裂紋；支撐輔助鋼結構變形；支撐輔助鋼結構上主要受力焊接接頭存在裂紋阻尼器完好：位移異常：液壓阻尼器液位異常減振器完好：位移異常補償器完好：損壞：未采用補償器：不需要采用補償器閥門完好

6、；腐蝕：裂紋：縮孔；連接螺拴松動；操作不靈活；法蘭完好：偏口；緊固件不齊全；緊固件不符合要求；緊固件松動；緊固件腐蝕膨脹節完好；波紋管膨脹節劃痕：波紋管膨脹節凹痕；波紋管膨脹節腐蝕；波紋管膨脹節開裂；波紋管膨脹節間距異常；波紋管膨脹節失穩；鉸鏈型膨脹節鉸鏈變形；鉸鏈型膨脹節鉸鏈脫落；鉸鏈型膨脹節銷軸變形；鉸鏈型膨脹節銷軸脫落；拉桿式膨脹節拉桿異常：拉桿式膨脹節螺拴異常；拉桿式膨脹節連接支座異常陰極保護裝置完好：異常；損壞蠕脹測點完好；損壞法蘭間接觸電阻合格；大于100對地電阻合格；大于0.03管道標識合格；標識錯誤；標識不清；無標識管道組成件完好；裂紋；皺摺；重皮；碰傷：變形：腐蝕焊接接頭完好

7、；裂紋；錯邊(最大錯邊量 mm)：咬邊(最大咬量 mm)其它檢驗日期： 年 月 日至 年 月 日檢驗人員： 年 月 日審核： 年 月 日在用工業管道測厚報告報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道編號管道材質管道級別表面狀況測量儀器型號測量儀器精度(mm)管件測量比例 個管子測量比例 段實測點數實測最小壁厚(mm)測厚點部位圖：測點編號厚度(mm)測點編號厚度(mm)測點編號厚度(mm)測點編號厚度(mm)(可另附頁)檢驗日期： 年月 日至年月 日檢驗人員： 年 月 日審核： 年月 日在用工業管道磁粉檢測報告 報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm壁厚mm)管道編號管道材質

8、管道級別表面狀況使用儀器檢測部位檢測比例 mm標準試塊磁粉類型安匝數磁化時間磁化方法磁化電流噴灑方式執行標準序號缺陷位置缺陷長度(mm)備注序號缺陷位置缺陷長度(mm)備注（可另附頁）檢測日期： 年 月 日至 年 月 日檢測人員： 年月 日審核： 年月 日在用工業管道滲透檢測報告報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道編號管道材質管道級別表面狀況表面狀況檢測部位檢測方法檢測比例 mm環境溫度對比試塊觀察方式滲透劑型號清洗劑型號顯像劑型號執行標準序號缺陷位置缺陷長度(mm)序號缺陷位置缺陷長度(mm)檢測日期： 年 月 日至 年 月 日檢驗人員： 年 月 日審核： 年月 日

9、在用工業管道射線檢測報告報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道編號管道材質管道級別源種類檢測部位檢測比例 mm執行標準檢儀器型號增感法透度計類 型測儀器規格管電壓KV管電流mA條象質計指數透照方式曝 光時 間min件底片類型焦 距mm黑度底片長度mm有效長度mm序號底片編號缺陷位置缺陷性質缺陷長度(mm)缺陷高度(mm)評定級別備注檢測人員： 年 月 日檢測日期： 年 月 日至 年 月 日初 評： 年月 日復 評： 年月 日在用工業管道超聲波檢測報告報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道編號管道材質管道級別表面狀態坡口型式檢測部位測試儀器型號探頭

10、類型標準試塊靈 敏 度耦 合 劑耦合補償dB檢測比例 mm執行標準序號缺陷位置缺陷埋藏深度(mm)缺陷長度(mm)缺陷高度(mm)缺陷波反 射區 域評定級別備注檢測日期： 年 月 日至 年 月 日檢測人員： 年 月 日審核： 年 月 日在用工業管道化學成分分析報告 報告編號：管道編號管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道名稱管道材質管道級別取樣方法取樣部位試件編號執行標準化驗結果記錄CMoTiSiVNbMnAlCuSCrPNi化驗日期： 年月 日至 年月 日化驗人員： 年 月 日審核： 年月 日在用工業管道硬度測定報告 報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道編號管

11、道材質管道級別熱處理狀態儀器型號測定部位評定標準序號硬度值(HB)硬度測定部位評定意見：檢驗日期： 年月 日至 年 月 日檢驗人員： 年 月 日審核： 年月 日在用工業管道金相分析報告 報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mn)管道編號管道材質管道級別熱處理狀態取樣部位試樣編號儀器型號放大倍數腐蝕方法拋光方法執行標準金相照片或分析部位：分析結果：分析日期： 年月 日至 年月 日分析人員： 年月 日審核： 年 月 日在用工業管道壓力試驗報告管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道編號管道材質管道級別最高工作壓力Mpa試驗介質試驗壓力Mpa介質溫度環境溫度機泵出口壓力表

12、規格MPa機泵出口壓力表精度級管線壓力表規格Mpa管線壓力表精度級機泵型號執行標準實際試驗曲線： 壓力(MPa) 時間(min)壓力試驗結論：試驗日期： 年 月 日至 年 月 日檢驗人員： 年 月 日審 核： 年 月 日在用工業管道泄漏性試驗報告 報告編號：管道名稱管道規格(外徑mm×壁厚mm)管道編號管道材質管道級別最高工作壓力MPa試驗介質試驗壓力MPa介質溫度環境溫度壓氣設備出口壓力表規格MPa壓氣設備出口壓力表精度級管線壓力表規格MPa管線壓力表精度級壓氣設備型號執行標準實際試驗曲線：壓力(MPa) 時間(mim)泄漏性試驗結論：試驗日期： 年 月 日至 年 月 日檢驗人員： 年 月 日審 核： 年 月 日在用工業管道安全保護裝置檢驗報告報告編號：管道名稱管道編號管道級別管道規格設計壓力MPa最高工作壓力MPa設計溫度工作溫度工作介質壓力表檢查設計規定數實際安裝數安裝位置有效期量 程精 度表盤直徑mm外觀質量測溫儀表檢查設計規定數實際安裝數安裝位置有效期量 程精 度外觀質量安全閥檢查設計要求數 量型號公稱壓力MPa公稱通徑mm檢查情況數 量型號公稱壓力MPa公稱通徑mm開啟壓力MP