1、應用羅伊的適應理論模式于冠狀動脈搭橋患者第 1 頁目錄1.前言22.病例介紹 .33.相關醫療問題 .64.藥物的藥理作用及不良反應 .22第 2 頁5.介紹羅伊適應模式 .286.選用羅伊適應模式應用于病歷的原因 .37第 3 頁7.羅伊適應模式的應用 .398.羅伊適應模式的優缺點 .559.總結5610.參考文獻 .58【前言】現代醫學科學進步的主要標志就是危急重癥醫學的發展，ICU是危 重癥醫學的一個重要組成部分，其主要任務是收治那些生命因疾病或傷 害而受到威脅的、 病情危重的、 需要持續監測生命體征變化的患者。ICU的護士需要應用護理程序、 “以病人為中心”的護理觀為這些危重癥患者提

2、 供最嚴密的高水平的監測和連續性的個性化的治療和更全面的護理。第 4 頁任何護理實踐都需要護理模式和理論作為基礎和指導。對于不同的 病人，我們應注意結合具體情況靈活選擇、靈活應用。尤其在ICU中選 擇適合的護理模式能更好的指導護士運用護理程序全面評估病人的健康 狀況。羅伊的適應模式就是被廣泛應用的護理理論之一。它強調圍繞人 的適應性行為實施護理活動，從而促進人的適應性反應，達到幫助恢復 健康的目的。在以下的個案研究中，我將采用羅伊的適應模式介紹患者的主要診 療過程及疾病的相關知識、羅伊適應模式的概念、評估病人的刺激及行 為、應用護理程序、提出護理診斷、制定護理目標、選擇和實施護理措 施、評價實

3、施護理措施的效果，最后對選擇羅伊適應模式的優缺點進行 歸納總結?！静v介紹】般資料：姓名：XXX性別：男性 年齡：72歲病案號：XXXXXX婚姻狀況：已婚職業：干部親屬：妻子、一子一女 入院時間:2010年4月2日 初次醫療診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、不穩定型心絞痛手術時間:2010年4月10日 入ICU時間：2010年4月10日入ICU原因：全麻下行“冠狀動脈旁路移植術”術后監護 病史：第 5 頁患者一月前于晨練時出現胸悶、伴氣短、出汗，無名顯胸痛及呼吸 困難，自服速效救心丸2-3分鐘后癥狀緩解。就診于北京醫院，行冠脈CT示：“前降支中段多發混合斑塊，管腔重度狹窄；回旋支中段多發混合 斑

4、塊，局部管腔重度狹窄；右冠主干及后降支近端多發混合班塊；左室 后支多發混合班塊。”2010年4月2日在我院門診就診以冠狀動脈粥樣硬 化性心臟病收入院?；疾『蠡颊呔瘛⑹秤泻?，無畏寒、發熱，無夜 間呼吸困難及端坐呼吸無雙下肢浮腫，大小便正常。入院后完善各項檢 查，2010年4月6日行冠脈造影示：左主干分叉90%狹窄，前降支近 段開口處90%狹窄，回旋支開口處8090%狹窄，右冠狀動脈中段50%狹窄，右冠狀動脈后側支開口80%狹窄。2010年4月10日9AM在全麻下行“冠狀動脈旁路移植術”術后入ICU。 既往史：高血壓病10余年，最高達160-204/90-100mmhg,間斷服用復方降壓 片等

5、治療，血壓控制在140-150/80mmhg之間。否認糖尿病、肝炎、傷 寒、結核等傳染否認外傷史、手術史、輸血史。 過敏史青霉素過敏，否認其他藥物及食物過敏史。 特殊檢查：2010-4-6：行冠脈造影示： 左主干分叉90%狹窄，前降支近段開口處90%狹窄，回旋支開口處8090%狹窄，右冠狀動脈中段50%狹窄， 右冠狀動脈后側支開口80%狹窄。2010-4-7:血常規：血紅蛋白：106 g/L紅細胞：3.3 X109/L白細胞：8.5 X109/L血小板：302X1O9/L第 6 頁2010-4-8心電圖：竇性心率ST-T異常 社會情況：患者目前已退休，已婚，育有一子一女，與愛人居住，家庭和睦。

6、目前狀況：2010年4月10日14:20患者全麻下行冠狀動脈搭橋術，術后入ICU,未清醒，經口行氣管插 管接呼吸機輔助呼吸，呼吸機模式：SIMV+ PS,VT:600ml,RR：12次/分,Fio2: 60%,氧 供良 好 ，SaO2:98%,橈 動 脈 測 壓:130/70mmHg, CVP:11cmH2O,HR:77次/分,床旁心電監測示竇性心律， 帶心包縱膈引流 管各一根接水封瓶記量，血性，波動可，敷料清潔干燥。雙下肢傷口彈 力繃帶包扎，雙足背 動脈波動可，末稍 涼。尿管通暢接袋計量。ABG:PH:7.42,PO2: 2 03mmHg,PCO2:31mmHg,HCO3:17.4,BE:-

7、5.4。15:30患者血壓較前升高至192/95mmHg，通知醫生遵醫囑泵入異舒吉50mg5ml/h血壓波動于128-165/62-89mmHg之間。血常規結果回報:血紅蛋白：80g/L,紅細胞292X109/L,白細胞：10.2X109/L,血小板：233X109/L。遵醫囑給予懸浮紅細胞800ml NSIOOml外周靜脈輸入。第 7 頁20：30患者神志清醒,較煩燥，給予心理護理。遵醫囑給予度冷定50mg肌 肉注射。21：00患者傷口疼痛減輕，安靜休息。2010年4月11日7：00充分吸痰后協助醫生拔除氣管插管，給予鼻導管吸氧3L/min，患者 呼吸均勻，主訴無憋氣癥狀，SPO2：100%

8、,HR：76,RR：16次/分。8：00患者神志清醒，能自行咳痰，持續鼻導管吸氧3L/min,SPO2：100%,HR：76-83次/分,RR：14-18次/分,ABP：135/78mm，CVP：12cmH2O,ABG：PH：7.39PO2：138mmol/LPCO2：29mmol/LHCO3：21mmol/LBE：-5.2O2SAT：100%復查血常規結果：血紅蛋白:99 g/L,紅細胞:3.73X09/L白細胞：15.90X109/L,血小板：251X109/L胸部及雙下肢傷口無滲出，敷料清潔干燥，引流管通暢，心包、縱膈引流：440ml。第 8 頁24h入量:1325ml,24h出量：19

9、90ml。10:00患者病情平穩，轉心外科繼續治療?！踞t療問題介紹】心臟是一個肌性器官，是血液循環的動力器官。心臟收縮推動血液 沿血管按一定方向不斷環流全身，實現血液的各項功能，使機體內環境 保持相對恒定，保證細胞新陳代謝的正常進行。心臟的營養是由冠狀循 環血管來供應的，冠狀血管由冠狀動脈、毛細血管和冠狀靜脈所組成。 冠狀動脈有左右兩支， 開口分別在左、 右主動脈竇。左冠狀動脈有1-3cm長的總干， 然后分為前降支和回旋支。 前降支供血給左心室前壁中下部、 心室間隔的前2/3及心尖瓣前外乳頭肌和左心房； 回旋支供血給左心房、左心室前壁上部、左心室外側壁及心臟膈面的左伴部或全部和二尖瓣后 內乳頭

10、肌右冠狀動脈供血給右心室、心室間隔的后1/3和心臟膈面的右 側或全部。這三支冠狀動脈之間有許多小分支相合稱為冠狀動脈的四支。第 9 頁病因冠心病肯定的易患因素是血脂異常，高血壓、吸煙、糖尿病，其他 的異患因素包括體-L駅我動脈降主動脈上腔睜脈右腿狀動脈下腔錚際三尖裾.動脈褂主動脈弓上腔錚林肺動脈肺動脈齡右心宣左心室下腔靜脈障主動脈第 10 頁力活動減少，肥胖，冠心病家族史，年齡，性別，凝 血因子，高半胱氨酸血癥，飲酒和精神因素。1.血脂異常：血脂異常是指血液循環中脂質或脂蛋白的組成成分濃度異 ?？梢蜻z傳基因和/或環境條件引起， 使循環血槳中脂蛋白的成分分解 和清除發生改變。1）高膽固醇血癥，在

11、各類血脂異常中，高膽固醇血癥與冠心病危險增 高的相關性最明確，特別是血槳中，LDL所帶的膽固醇濃度增高。2） 高密度脂蛋白濃度降低，HDL膽固醇濃度與冠心病的發病率呈逆 相關，在Framingham研究中HDL膽固醇在35mg/dl以下者相比， 與HDL膽固醇在65mg/dl以上者相比，冠心病的發病率增高8倍，HDL膽固醇每增高1mg/dl，男性的冠心病危險減少20%女性減少3%。3） 高甘油三脂血癥，甘油三脂在判斷冠心病危險時起重要作用，甘 油三脂濃度和冠心病發生率直接相關。2.吸煙:吸用煙草制品是危害公眾健康的重要因素，是第一位可改變的冠 心病易患因素，在發達國家約3569歲人群中吸煙是引

12、起提前死亡 的重要原因， 據統計，90年代左右這個年齡組中吸煙引起的死亡占全 部死亡的30%，在我國近年來煙民呈逐年遞增趨勢， 吸煙所引起的冠 心病死亡率逐年增加。3.咼血壓：在西方國家咼血壓的患病率很咼，并隨年齡增咼，咼血壓與冠心病和卒中發病率直接相關，在對42萬人的四顧分析表中，冠狀 動脈粥樣硬化病人60%70%有高血壓，高血壓病人患病者較正常者 高4倍。基礎血壓水平與隨后的冠心病死亡和非導致死亡性心梗的發 生率相關，在舒張壓最高的20%人第 11 頁中（平均為105mmhg），冠心病 的發生率是舒張壓最低的20%人群的56倍，舒張壓每增高7.5mmhg時，冠心病增加29%。4.糖尿病：糖

13、尿病病人中本病發病率較無糖尿者高2倍，本病病人糖耐 量減退者頗常見。糖尿病是工業化國家主要的公共衛生問題之一，對 心血管系統有重要影響，糖尿病對冠心病的病程關系比與其嚴重性關 系更密切，因此被認為是冠心病的獨立危險因子， 在RanchoBernardo研究中發現，經調整其它易患因素后，男性糖尿病人的冠心病相對死 亡危1.9%，但在不同人群中糖尿病與心血管病的關系不是完全一樣。5.體力活動減少：定期體育活動可減少冠心病的危險， 不同職業冠心病的 發生率不同，回顧性研究確定，與積極活動的職業相比，久坐的職業 人員的冠心病相對危險是19，在MRFI下研究的10年隨訪中，從 事中度體育活動的人中冠心病

14、死亡率降低，比活動少的人減少27%。 體力最差的人中，25%中心血管比體力最壯的組高8.5倍，冠心病死 亡率高6.5倍。體力活動和攝氧量大的人與攝氧量少的人相比，心梗 的相對危險是0.34和0.35。&肥胖：超標體重的肥胖病易患本病，體重迅速增加者尤其如此，肥胖對健康的危險影響，不單反映在體重超重的程度，還受脂肪在圣體分 布的影響，以腹部脂肪過多為特征的腹部臟器肥胖產生的冠心病危險 較大，因此建議中老年男性影保持腰圍和臀圍的比值在0.9以下，中 年老女性保持比值在0.8以下，體重指第 12 頁數越高得本病的危險系數越大。7.不可調整的易患因素：1)家族史：冠狀動脈粥樣硬化有在家族中聚集

15、發生的傾向， 冠心病病 人的親屬比對照組的親屬患冠心病的危險性大。 有冠心病家族史的 嬰兒與無冠心病家族史的嬰兒相比， 平均冠狀動脈狹窄程度要嚴重1.4倍。2)年齡：本病多見于40歲以上的中、老年人，49歲以后進展較快。 致死性心梗病人中4/5是65歲以上的老年，高膽固醇血癥引起的 冠心病死亡率增高，隨年增高5倍。3)性別：男性多見，男女比例為2：1，男子發生有癥狀冠心病比女 性早10歲，但絕經女性的冠心病發生率迅速增加。8.其它易患因素1)凝血因素：各種致血栓因子2)纖維蛋白原3)凝血因子4）纖維蛋白溶解活性5）纖溶酶原激活劑抑制劑6）高半光氨酸第 13 頁7）乙醇8） A型性格9）血液中抗

16、氧化物濃度低10）微量元素錳、鋅、硒的攝入量少，鉛、鎘、鉆的攝入量增加.病理生理老全阻塞- 肌梗死冠狀動脈粥樣硬化最早出現病變部位多在主動脈后壁及肋間動脈開口等血管分支處，病理解剖顯示心絞痛的病人，至少有一支冠狀動脈的 主支管腔顯著狹窄達橫切面的75%以上，有側支循環形成，則有關的冠 狀動脈要有嚴重的阻塞才會發生心絞痛。另一方面，冠狀動脈造影發現，5%-10%的心絞痛病人，其冠狀動 脈主要分支無明顯病變，提示這些病人的心肌血供和氧供不足，可能是 冠狀動脈痙攣冠狀循環的小動脈病變，血紅蛋白氧和離解異常，交感神 經過度活動，兒茶酚胺分泌過多或心肌代謝異常等所致。第 14 頁分型：根據冠狀動脈病變的

17、部位、范圍、血管阻塞的程度和心肌供血不 足的發生速度，范圍和程度的不同本病可分為五種臨床類型。1）隱匿型冠心病 ：病人無癥狀，但靜息時或負荷試驗后有ST段壓低，T波減低，變平或倒置等心肌缺血的心電圖改變，病理學檢查，心肌明 顯組織形態改變。2）心絞痛型冠心病： 有發作性胸骨后疼痛， 為一時性心肌供血不足引起 病理學檢查心肌無組織形態改變或有纖維化改變。3）心肌梗塞型冠心?。?癥狀嚴重， 由冠狀動脈閉塞導致心肌急性缺血性 壞死所致。4）心力衰竭和心率失常型冠心?。?表現為心臟增大， 心力衰竭和率失常， 為長期心肌缺血導致心肌纖維化引起，臨床表現與擴張性原發性心肌病 類似，近年有人稱之為“缺血性心

18、肌病”5）猝死型冠心?。?因原發性心臟驟停而猝然死亡， 多為缺血心肌局部生 電生理絮亂，引起嚴重心率失常所致。三、 臨床表現第 15 頁本部主要介紹，不穩定心絞痛的表現。1）癥狀a.部位：主要在胸骨體上段或中段之后可波及心前區有手掌大小范圍， 甚至橫貫前胸界限不很清楚， 常放射至左肩， 右臂內側達無明指和小指， 或至頸，咽或下頜部。b .性質:為壓迫性發悶或緊縮性，也可有燒灼感，但不尖銳，不像針刺或 刀扎樣痛，偶伴瀕死的恐懼感，發作時病人不自覺的停止原來的活動， 直到癥狀緩解。c.誘因：因勞累或情緒激動所誘發，飽食、寒冷、吸煙、心動過速，休 克亦可誘發，疼痛發于苦累或激動當時，而不在一天或一陣

19、勞累之后。d.持續時間：疼痛出現后逐漸加重，在3-5min內漸漸消失，在停止誘發活動后即緩解，舌下含用硝酸甘油也能在幾分鐘內緩解，可數天或數星 期發作一次，也可一天內多次發作。2）體征平時無異常體征，發作時心率加快、血壓升高、表情焦慮，皮膚冷或 出汗，有時出現第四或第三心音奔馬率。四、診斷標準1）有典型的心絞痛發作或心肌梗塞， 而無重度主動脈瓣狹窄、 關閉不全、 心肌病等證據。2）休息時心電圖有明顯的心肌缺血表現或心電圖運動試驗陽性， 而無其 它原因（如各種心臟病、顯著貧血、阻塞性肺氣腫、植物神經功能紊 亂、應用洋地黃藥物及電解質紊亂等）可查。如病人僅有心電圖的缺血表現而無心絞痛者，可診斷為無

20、癥狀性心肌缺血。3）40歲以上病人有心臟增大，心力衰竭，以及乳頭肌功能失調，而不第16頁能用心肌疾病或其它原因解釋，并有下列三項的兩項者：a.高血壓b.高膽固醇血癥c.糖尿病。五. 輔助檢查1.X線檢查：常發現或見心影增大，肺充血等。2.心電圖檢查：a）靜息時心電圖：約半數病人在正常范圍，也可能出現陳舊性心梗 的改變或非特異性ST段和T波異常。b）心絞痛發作時心電圖：ST段壓低，有時出現T波倒置，變異型心 絞痛：ST段抬高。c）心電負荷試驗：ST段水平形成下斜型壓低大于或等于0.1MV持 續0.08秒作為陽性標準。d）心電圖連續監測：連續記錄24小時心電圖，可從中發現心電圖ST-T改變和各種心

21、率失常，出現時間與病人活動和癥狀相對照， 心電圖中顯示ST-T改變而當時并無心絞痛時稱無痛性心肌缺血。第17頁3.放射性核素檢查：根據病史，心電圖檢查不能排除心絞痛時可做此項 檢查。核素心肌顯像可以顯示缺血區，明確缺血的部位和范圍大小。結 合運動試驗再顯像，可提咼檢出率。4.冠狀動脈造影：是目前冠心病診斷的“金標準”可以明確冠狀動脈有 無狹窄，狹窄的部位、程度、范圍等，并可根據此指導進一步治療所應 米取的措施。同時進行左心室造影，可以對心功能進行評價。冠狀動脈 造影的主要指征為：對內科治療下心絞痛仍較重者，明確動脈病變情況 以考慮旁路移植手術；胸痛似心絞痛而不能確診者?？砂l現各支動脈狹 窄性病

22、變的部位并估計其程度， 一般認為， 管腔直徑縮小至70%-75%以 上會嚴重影響血供，50%-70%也有一定意義。5.肌酶學檢查：是急性心肌梗塞的診斷和鑒別診斷的重要手段之一。臨床上根據血清酶濃度的序列變化和特異性同工酶的升高等肯定性酶學改變，便可明確診斷為急性心肌梗塞。6心血池顯像： 可用于觀察心室壁收縮和舒張的動態影像， 對于確定室 壁運動及心功能有重要參考價值。第 18 頁7.其它檢查： 血管內超聲顯像和血管鏡檢查已用于冠狀動脈病變的診斷。五、 鑒別診斷:1.心絞痛(1)胸痛性質輕，持續時間短，硝酸甘油效果好。(2)無急性心肌梗塞心電圖動態演變及心肌損傷標志物的序列變化。2.急性心包炎(

23、1)劇烈的心前區疼痛伴心包摩擦音。(2)疼痛同時伴有發熱和咳嗽。(3)除AVR外，其余多數導聯ST段弓背向下型抬高，T波倒置，無Q波。3.肋間神經痛(1)可有胸痛，一般為利痛，多為神經分布，有壓痛。(2)心電圖及心肌酶譜正常。4.主動脈夾層(1)前胸出現劇烈撕裂樣銳痛，常放射至背、肋、腹部及腰部。(2)在頸動脈、鎖骨下動脈起始部可聽到雜音，兩側上肢血壓、脈搏不對稱。第 19 頁(3)心電圖急性心肌梗塞改變， 而超聲心電圖、X線胸片及核磁共振成像 等有助于診斷。5.急性肺動脈栓塞(1)不明原因的急性呼吸困難。(2)急性肺栓塞三聯癥：氣短、胸痛及咳血。(3)急性肺源性心臟病表現：呼吸困難、紫紺、暈

24、厥或猝死，伴有右心衰 竭體征。(4)可行肺動脈造影是診斷肺梗塞的金標準。6.急腹癥(1)如急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔、急性膽囊炎等。(2)腹部有局部壓痛或腹膜刺激征。(3)無心肌損傷標志物及急性心肌梗塞心電圖特征性變化。六、治療1.發作時的治療(1)休息(2)藥物治療：硝酸酯制劑，擴張冠狀動脈，降低阻力，增加冠脈循環血 流量，擴張外周血管減少回心血量， 減少心臟前后負荷心肌需氧。 常用藥物有，硝酸甘油，硝酸異山梨酯，亞硝酸異戊酯。2.緩解期的治療(1)休息(2)藥物治療：第 20 頁a)硝酸酯制劑b)鈣拮抗劑c)B受體阻滯劑d)抗血小板凝集劑e)還原酶抑制劑3.外科手術治療主要行主動脈冠狀動脈

25、旁路移植手術， 取病人自身的大隱靜脈或內 乳動脈作為旁路移植材料， 一端吻合在主動脈， 另一端吻合在有病變 的冠狀動脈的遠端， 引主動脈的血流以改善該冠狀動脈所供血心肌的 血流供應，術后心絞痛癥狀改善者可達80%90%，且65%85%病人生活質量提高， 本手術目前在冠心病發病率高的國家中已成為最 普通的擇期性心臟外科手術。第21頁采門腿部的技 豹ID 13n的靜脈手術適用于：(1)左冠狀動脈主干病變，冠狀動脈狹窄的程度應在管腔阻塞70%以上,狹窄段的遠端管腔要通暢和心室功能要好。(2)穩定型心絞痛，對內科治療反應不佳，影響工作和生活。(3)惡化型心絞痛(4)變異型心絞痛冠狀動脈有固定狹窄者(5

26、)急性冠狀動脈功能不全(6)梗塞后心絞痛，其中左冠狀動脈或右冠狀動脈完全阻塞，兼有左冠狀乳房動脈移植到冠狀動脈堵窕陽尅狀動脈黒移 植靜威處獲得供血堵塞或愛損的動脈加脈q冠狀動 脈吻會來拱血曬部靜脈移植到冠狀動脈第22頁動脈前降支70%以上阻塞的病人，可延長其壽命，手術指征強4.經皮內冠狀動脈成形術采用經皮股動脈穿刺法，將球囊導管沿主動脈逆行送入冠狀動脈病變 部位，利用加壓充盈球囊的機械作用，直接擴張粥樣硬化性狹窄，從 而增大血管內徑，改善心肌供血，達到緩解癥狀和減少心肌梗塞發生5.冠狀動脈支架置入術PTCA作為缺血性心臟病的主要治療手段之一，已經被廣泛地接受和應用，但相關的急性血管閉塞等并發癥

27、制約了它的即刻和遠期療效。 冠狀動脈支架置入術1）將氣義和支架充咒3）攤除氣礙*保留支架的目的A氣直已聯脹動睬擴張物受壓第 23 頁是處理PTCA急性血管閉塞最有效的手段， 它是 將金屬支架永久性地置放于冠狀動脈病變處， 經過球囊擴張或自體膨 脹方式撐住血管壁，以保持冠狀動脈管腔的開放。6.其它治療1.運動鍛煉2.中醫藥治療3.體外反博等七護理要點1.機械通氣期間的病情觀察應觀察病人的生命體征，如呼吸、脈搏 、血壓、體溫情況，注意病 人的神志，另外注意聽診雙肺呼吸音，觀察皮膚的顏色、濕度，觀察 尿量等。2.呼吸系統的護理 管通道的護理、呼吸情況監測、保持氣道的通暢。3.觀察傷口情況 胸部及雙下

28、肢傷口較大，注意觀察傷口有無滲血、滲液，術后嚴密監測生命體征變化4.引流管的護理 保持引流通暢，防止受壓扭曲、堵塞，觀察引流液的色、量、質， 詳細記錄。(1)心包縱隔引流管接水封瓶計量，引流液的形狀，顏色和量，保持引流 管路通暢并妥善固定。第 24 頁(2)留置導尿管：留置導尿管一般放置35天左右，必須做好留置導尿 管的護理5.其它(1)觀察病人疼痛和不適情況，使用鎮靜劑和心理支持幫助。(2)維持循環系統穩定，必要時監測血液動力學變化，準確記錄24小時 出入量。(3)保證病人營養，維持體液平衡、禁食期間給予靜脈輸液，補充水、電 解質，記24小時出入量，做好口腔護理。(4)保證休息，早期鼓勵病人

29、深呼吸、咳嗽、翻身和床上肢體活動鍛煉。(5)評估患者心理狀況，做好心理護理，提供關愛和支持。(6)預防傷口感染：術后給予抗生素，觀察體溫變化。第 24 頁【藥物】硝酸酯類一.藥理作用基本藥理作用是舒張平滑肌，尤其舒張血管平滑肌是該類藥物防 治心絞痛的藥理學基礎。硝酸脂類對不同部位的血管，具有不同 的選擇性；低劑量也可抑制血小板聚集1.舒張血管平滑肌(1)擴張外周血管，降低心肌耗氧(2)改善缺血心肌供血a)提高心內膜下區域的氧分壓b)選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，增加缺血區血液灌注c)增加側支循環，提高缺血區的血液灌流心臟像只正常供血妊狀動脈猥羋心絞痛發作時朋盤鹽英藥物擴張竈狀動脈服用硝酸鹽類

30、藥物后第 25 頁d)增加非缺血區的血管阻力，使缺血區血流量增加2.抑制血小板黏附和聚集3.舒張其他平滑肌 臨床應用1.治療心絞痛硝酸酯類是緩解心絞痛最常用的藥物，適用于各種類型心絞痛的治 療，既可用于緩解急性發作，又能作為預防用藥，也可用于診斷性的 治療，并能提高患者的運動耐量，改善缺血心電圖的變化，降低運動 時的心律不齊，改善全身血流動力學，特別是降低LVEDP。控制急 性發作時應舌下含服或氣霧吸入；對于發作頻繁的心絞痛，宜采用靜 脈滴注的方式。2.治療急性心肌梗死低劑量硝酸甘油靜脈注射對急性心梗早期患者可以控制缺血損傷，限 制梗死區擴展，減少心室擴張，降低心肌耗氧量，減少或防止冠脈閉 塞

31、，血栓形成和灌注不足，減輕早期左室重構，減少并發癥。3.治療心功能不全急性左心衰時采用靜脈給藥，慢性心功能不全可采用長效制劑，而且 需與強心藥物合用。對治療不穩定心絞痛合并充血性心力衰竭的患 者，單硝酸異山梨酯較硝酸甘油更優勢。不良反應硝酸脂類藥物不良反應輕， 臨床應用安全。 大多不良反應繼發于血 管擴張作用， 主要表現為面部皮膚潮紅， 腦膜血管擴張引起的搏動性頭 痛，外周血管擴張所致的直立性低血壓及暈厥，故滴血容量者禁用。第 26 頁B受體阻斷劑一 藥理作用B受體阻斷藥因其對B1、超受體的阻斷作用，臨床用于治療心絞痛、 心律失常和咼血壓等多種疾病， 本章只介紹其抗心絞痛作用。B受體阻 斷藥可

32、減少心絞痛的發作次數，增加病人的運動耐量， 減少心肌耗氧量， 改善缺血區代謝，縮小心肌梗死范圍。其抗心絞痛作用機制如下：1.降低心肌耗氧量2.改善心肌代謝3.增加缺血區血液供應4.促進氧和血紅蛋白解離，增加組織供氧5.改善冠脈循環二 臨床應用1.主要治療穩定型心絞痛多用于對硝酸酯類不敏感或療效差的穩定型心絞痛患者。 選擇性和非選擇性B受體阻斷藥對心絞痛的療效不大，可減少心絞痛的發作次數并降低心絞痛的嚴重程度， 提高運動耐量， 改善生活質量， 延長壽命。2.可治療無禁忌癥的不穩定型心絞痛第 27 頁不穩定型心絞痛發病機制是冠脈狹窄和痙攣，應用B受體阻斷藥可減少心肌耗氧，改善冠脈血流，增加缺血心肌

33、的供血，尤其對交感神經 張力增高的患者其能降低疼痛閾值，預防缺血復發和猝死。3.不宜治療變異型心絞痛本類藥物阻斷B受體后，a受體作用占優勢，易致冠脈痙攣，從而加重心肌缺血癥狀，故不宜用于變異型心絞痛。三 不良反應主要表現為心臟功能抑制， 心率減慢， 竇房結功能不全者可致心動過 緩和房室傳導阻滯； 心功能不全者可加重心臟抑制， 低血壓者可使癥狀 加重。故心動過緩、低血壓和嚴重心功能不全者禁用。本類藥物可誘發 和加重哮喘，特別是非選擇性的B受體阻斷藥更為嚴重，選擇性的B1受 體阻斷藥以及具有內在擬交感活性的藥物相對安全， 但較大劑量時仍有 誘發哮喘的可能。哮喘或COPD患者禁用。鈣離子通道阻滯劑一

34、藥理作用血管平滑肌細胞的收縮主要依靠細胞內儲存鈣離子的釋放， 同時血 管平滑肌外鈣離子內流也能促使細胞內的儲存鈣離子釋放。 因此，鈣離 子通道開放所致鈣離子內流在心肌和血管平滑肌的收縮過程中具有重 要作用。應用鈣通道阻滯劑可發揮抗心絞痛作用，第 28 頁其機制如下：1.降低心肌耗氧量(1)擴張血管，減輕心臟后負荷(2)抑制心肌收縮力，減慢心率(3)拮抗交感神經活性2.增加心肌的血液供應(1)擴張冠脈(2)促進側支循環開放(3)抑制血小板凝集3.保護缺血的心肌細胞二 臨床應用1.治療冠狀動脈痙攣所致的變異型心絞痛 與硝酸甘油比較， 鈣通道阻滯劑對冠脈的舒張及痙攣作用強而持久，解除血管痙攣作用明顯

35、。 長期大量的臨床實踐證明， 鈣通道阻滯劑對防治變異型心絞痛療效肯定。 也可用于穩定型心絞痛和不穩定型心絞 痛治療，用藥后病人不同程度的增加運動耐量， 減少心絞痛發作次數。2.治療伴有哮喘和阻塞性肺疾病的心絞痛 本類藥物對支氣管平滑肌不但無收縮作第 29 頁用，且具有一定程度的擴張。3.治療伴有外周血管痙攣性疾病的心絞痛 因本類藥物能擴張外周血管，抑制血管痙攣，故可用于伴有外周血管 痙攣性疾病的心絞痛。三不良反應其不良反應主要由擴張血管作用引起。 其程度取決于給藥劑量和病人 對藥物的敏感性。據文獻報道，約7%患者可出現頭疼、5%-7%可有 面紅、3.1%-12.1%可有頭暈、0.6%-7.7%

36、有踝關節水腫，主要是因 為增加了毛細血管水壓的緣故， 而不是由于水鈉潴留。 其中有2%-6%因不良反應而被迫中止治療。此外，約有5.2%-7%可出現消化道反 應，5%有短暫性低血壓，少數病人可出現夜尿、關節痛、牙齦增生，這些反應停藥后可逐漸消失?？寡“逅幩幚碜饔么罅垦芯勘砻?， 血小板在動脈血栓形成過程中起著重要作用。 正常血 液循環中血小板并不黏附在血管內皮上， 但當血管壁損傷時， 血小板 與破損的內皮（或動脈粥樣硬化斑塊）所暴露的膠原纖維接觸，導致 血小板黏附、聚集和釋放諸如ADP、腎上腺素、5-羥色胺、組胺等 物質。抗血小板藥物具有抑制血小板黏附、聚集、釋放等功能。第 30 頁臨床應用1

37、.治療缺血性心臟病、預防心肌梗塞、減少心律失常的發生率和死 亡率2.預防缺血性腦血管病3.治療血栓栓塞性疾病4.對于近期發作的一過性腦缺血發作也有效不良反應1.消化道反應，如惡心、腹部不適、腹瀉等2.出血時間延長，對接受外科手術的患者禁用3.嚴重不良反應為血細胞和血小板減少4.偶有皮疹調血脂藥一藥理作用1.調脂作用及作用機制 在治療劑量下，他汀類有明顯的調脂作用，以對低密度脂蛋白膽固醇的降低作用明顯，其次為總膽固醇，對甘油三酯的作用較 弱，而對高密度脂蛋白-膽固醇則有輕度升高作用。 調脂作用呈劑 量依賴性，如劑量增加1倍，總膽固醇和低密度脂膽白可分別增 加5%和7%。用藥2周出現明顯療效，4-

38、6第 31 頁周達到最大效應。2.非調脂作用1)改善血管內皮功能2)抑制血管平滑肌細胞的增殖遷移，誘導血管平滑肌細胞凋亡3)抑制炎癥反應4)保持動脈粥樣硬化斑塊穩定性5)改善血液流變學二臨床應用適用于治療以膽固醇升高為主的高脂蛋白血癥，尤其對伴有低密度脂蛋白升咼的患者，即雜合子家族性或非家族性Ha咼脂蛋白血癥療 效最好。也用于Hb型和皿型高脂蛋白血癥及2型糖尿病和腎病綜合 征引起的咼膽固醇血癥。三 不良反應他汀類不良反應較少，少數病人有輕度胃腸道癥狀和頭痛等。偶見 肝毒性，患者出現無癥狀性轉氨酶升高，停藥后即可恢復。也有少 數患者發生肌痛、無力、肌酸磷酸肌酶升高等疾病表現，嚴重時可 出現橫紋肌

39、溶解癥，此反應多見于大劑量用藥或與貝特類、煙酸、 環孢素及大環內酯類抗生素合用。用藥期間應定期檢測肝功，有肌 痛者應檢測CPK，必要時停藥。孕婦、哺乳婦女及轉氨酶持續升高 者禁用?！窘榻B羅伊適應模式】羅伊的適應模式是目前各國護理工作者廣泛運用的護理學說。第 32 頁它從整體的觀點出發，著重探討了人作為一個適應系統面對環境中各種刺激的適應層面與適應過程。.卡利斯塔羅伊簡介卡利斯塔羅伊(Callista Roy),1939年出生于加利福尼亞洛杉磯市，1963年獲洛杉磯芒特圣瑪麗學院的護理學學士學位，1966年和1973年獲加利福尼亞大學護理碩士和社會學碩士學位，1977年獲加利福尼亞大學社會學博士

40、學位。羅伊主要從事的工作包括兒科護 士、圣瑪麗學院護理系的主任、 醫院的護理部主任、 護理研究工作等。 羅伊現為美國馬薩諸塞州波士頓大學的護理理論家， 美國護理學會委 員和護理研究院的研究員，活躍于許多護理組織。二. 羅伊適應模式的發展1964年，在加利福尼亞大學攻讀碩士學位期間， 羅伊在導師Johson的指導下開始研究適應模式(改編模型) ，并于1970年發表文章公 布該模式。適應模式一經提出后便獲得廣大護理臨床工作者、 教育者及研究者的 深切關注和極大興趣， 并為護理界各個領域廣泛應用。 多年來， 羅伊 與同事對適應模式進行了深入地研究和不斷的完善， 先后出版了護 理學簡介：適應模式、護理

41、論文架構：適應模式和羅伊適應模 式的要素等理論專著，為護理同仁們的學習、應用、研究并發展適 應模式提供了理論基礎。三. 羅伊對四個基本概念的闡述：羅伊適應模式的主要內容包括對四個基本概念的闡述，即人、健康、 環境、護理。第 33 頁人：羅伊認為人是護理的接收者。人可以是指個人、家庭、群體、攝取或社會?！叭耸且粋€具有生理、心理、社會屬性的有機整體，處于與變化環境不斷反應的狀態。”引自Ann Marrine Tomey，1989，P329)1.應對機制：人與環境的互動，不僅可引起內在的變化，而且可導致外部的變化，人在這千變萬化的世界里必須保證其完整性。羅伊利用應對機制來說明 人這個適應系統的控制過

42、程。某些應對機制是先天獲得的，而某些應對 機制則是后天學習得來的。羅伊將其分別稱為調節機制和認知機制，二 者皆為適應系統的亞系統。(1)調節機制：是人先天所具備的應對機制，它通過神經-化學-內分泌過程對刺激進行自主性反應。(2)認知機制：是人后天獲得的一種應對機制，它通過大腦復雜的感知和 信息過程、學習、判斷和情感過程對刺激進行反應。為了維護人的完 整性，以上兩個系統常需協調一致，共同發揮作用。2適應模式：為了解適應系統的內部過程，羅伊還進一步提出下面四個適應模式。(1)生理功能適應模式：此模式包括身體的基本需要和對應對機制的應用。五個基本的生理需要包括：氧合作用、營養、排泄、休息和活動、保護

43、。四個綜合 的過程是：感覺、體液和電解質、神經功能和內分調節。在每一個 領域，調節應對機制首先要保證生第34頁理的完整性。(2)自我概念適應模式：此模式指人的精神和心理特征。 自我概念包括所有的信仰和感情來自 于內部的和其它的指導行為的感知。 自我概念被分為軀體自我和人格 自我。軀體自我與感情和形象有關；人格自我與自我連續、自我理想 及道德種族精神的自我有關。(3)角色功能適應模式 ：角色功能是指個體對其在社會上所處的地位應盡職責的表現。 一個人 進行角色扮演的方式取決于其在特定情形下與其它人進行交流的方 式。一個人扮演的角色可以分為三個層次：主要角色，由一個人的年 齡、性別和發展階段決定的角

44、色，如青春少女等；次要角色，是個體 完成與發展階段和第一角色有關的任務時所必須承擔的角色，如母親、教師等；最次要角色，是個體為完成某些與目前發展任務有關的 次要角色，如一定時期內的網球愛好者、委員會主席等，病人屬于特 殊的最次要角色。(4)相互依賴適應模式：包括一個人與重要關系人和支持系統的關系。 個體可以通過滿足養育 和情感方面的需要保持精神的完整性。健康：羅伊將健康定義為：“成為一個完整的和全面的人的狀態和過程”（引 自Chrisetal,1995，P101）。所以失去完整性就意味著失去健康。而人 的完整性表現為有能力達到生存、成長、繁衍、主宰和自我實現的目的。 羅伊認為，健康和疾病是人生

45、命過程中的兩個必然方面，當個體應對機 制無效時，就會產生疾??；當其能夠不斷適應時，就會保第 35 頁持健康。所以， 羅伊認為健康是適應的一種反映。環境:羅伊將環境定義為：“所有圍繞并影響個人或群體發展與行為的情況、事件及影響因素”（引自Chris、McQuiston & Adele，1995，P102） 它是人作為一個適應系統的輸入（刺激因素）。環境因素包括內環境和外 環境。環境因素可大可小，同時可以積極也可以消極。任何環境變化都 需要個體付出更多的能量去適應。影響人的環境因素也被劃分為以下三 類：1.主要刺激：是個體當前面臨的、必須對其產生適應性反應的內部或外部的刺激。即促使行為發生

46、的、通常引起人體最大程度變化的刺激。2相關刺激：是所有與主要刺激所執行為有關的其他刺激，即所有內在或外界對 當時情景有影響的刺激，其都是可觀察、可測量或可由本人主觀述說的。3.固有刺激：是原有的、構成本人特性的刺激，這些刺激可能對當前行為有影響, 但其影響作用不確切，且不易被觀察到和客觀測量到。護理：護理是幫助人們控制或適應刺激，以達到良好的適應狀態的護理是 一種應用性的科學，它是護士藝術性的應用護理知識滿足病人的需要， 幫助病人適應。1護理目標：第36頁羅伊認為，護理是一門應用性科學，它通過促進人與環境的互動來 增進個體或個體的整體性適應。羅伊特別強調護理目標是通過運用護理 程序促進人在健康

47、和疾病狀態下四個方面(即生理功能，自我概念，角 色功能及相互依賴)的適應性反應。適應性反應是對健康有利的反應， 而人對變化的適應情況取決于輸入的刺激和人的適應水平，即人在應對 時所處的狀況。2護理活動：羅伊將護理活動(看護活動)規劃為三個方面：(1)控制個體面臨的主要、相關和固有刺激，使其作用于人的適應水平和 適應范圍之內。(2)強化生理、心理適應機制以及其他應對機制，擴展人的適應范圍，增 強對刺激的耐受能力。(3)鼓勵和支持個體創造性地運用應對機制，維持和增進適應性反應。四. 適應模式的理論構架及主要內容：羅伊關于“人是一個整體性適應系統”的理論觀點構成了適應模式的 核心構架。 羅伊所強調的

48、人是一個整體性適應系統，其結構包括五個部 分，即輸入、控制（控制程序）、效應器（effector）、輸出和反饋（回應）（圖1）。輸出由刺激和個體的適應水平兩部分組成。適應系統的內在控 制過程，也就是通常所稱的應對機制，含兩個應對機制亞系統，即心理 調節和生理調節。這兩個調節亞系統作用于四個效應器，即生理功能、 自我概念、角色功能、相互依賴，形成四種相應的適應方式。最后，人 體對所受到的刺激反應以這四個方面的適應性反應或無效反應表現出來。輸入控制程序效應器輸出第37頁反饋圖1：人作為一個適應系統的示意圖1.系統是由一系列相互聯系的單位構成的一個統一或整體，并以輸入、輸出、控制和反饋為特征。2.適

49、應水平（改編水平）是指人在一般情況下能夠對其做出適應性反應的刺激強度范圍。3刺激（stimuli） 能激發個體反應的任何信息、物質、能量單位。4調節機制 是人體應對機制的一個亞系統，是人先天所具備的應對機制，通過 神經化學內分泌過程對刺激進行自主性反應。5認知機制 是應對機制的一個亞系統，是人后天習得的一種應對機制。6適應模式（效應器effector） 是表現調節機制和認知機制活動的應對方式的分類，即生理需要、 自我概念、角色功能和相互依賴。7適應性反應（回應adapitive） 指促進個體完整性的反應，它是以生存、成長、繁衍和主宰為目標 的反應。8無效反應（無效的回應） 指不能使個體達到生存

50、、成長、繁衍和主宰者為適應目標的第 38 頁反應。五. 適應模式的主要假設 羅伊適應模式的假設主要派生于系統論、整體論、人性論和赫爾森 適應理論的哲學觀點。1.人是具有生理、心理、社會屬性的完整人。2.人具有創造力。3.人的行為并不是隨意的，而具有較強的目的性。4.人處于對環境變化不斷反應的狀態。5.為了達到生存、成長、繁衍、主宰和自我實現，人必須適應。6.適應是人對內外環境變化作出的積極反應。7.適應行為是適應水平的功能反映， 亦即主要刺激、 相關刺激和固有刺 激的總和效應。8.個人所能承受或應對（導致適應反應）刺激原范圍與強度，構成個體 的適應水平。9.適應水平具有個體差異性和動態變化性。

51、10.人們通過運用先天和后天獲得的生物、 心理、社會應對機制適應不斷 變化的世界。11.人有四種適應模式：生理、自我概念、角色功能和相互依賴。12.人際關系對于適應具有非常重要的意義。六.適應模式與護理程序 羅伊適應模式的護理程序包括6個步驟：一級評估、二級評估、診斷、制定目標、措施和評價。1.行為評估（一級評估） 行為評估是指收集與生理功能、 自我概念、 角色功能和相互依賴四個第 39 頁方面有關的行為，從這些方面對個體評估可以系統而全面的收集其健康 資料。護士應根據這些資料分析這些行為能否促進其完整性？確定無效 反應和需護士幫助的有效反應。2.刺激評估（二級評估）刺激評估是對影響行為三種刺

52、激資料的收集和分析，以識別造成無效反應的刺激因素。資料收集可來自患者、親人、醫務工作者。3.護理診斷護理診斷是對適應狀態的陳述或診斷。 將以上資料進行分析以后可列 出護理診斷。因為護理判斷會認為刺激是威脅或促進適應，因此，護士 受教育的狀況及經驗對做出專業的判斷是重要意義的。4.制定目標 目標是對護理干預后病人最后應達到的行為結果的陳述。 包括長期目 標和短期目標。結果應反映單一的適應性行為，真實并且是可量度的。5.干預 干預是護理措施的制定和落實。6.評價 在評價過程中，將干預后病人的最終行為與目標行為相比，可決定 護理目標是否達到，然后根據評價結果做出再調整，并采取進一步的措 施。選用羅伊

53、適應模式應用于病例的原因】（一）羅伊適應模式在護理實踐、教育和科研中運用較為廣泛。在危重 病護理中也應用很第 40 頁廣，實踐證明適于處理危重病人的情況。（二）羅伊的適應模式關于人、 環境、健康、護理四大概念的認識符合“以 病人為中心”的全人護理思想和現代醫學模式的要求。 其“成為一個完整而 全面的人的過程”的健康概念也與現代健康觀一致。 其護理目標是通過護 理程序控制各種內外部環境刺激，以促進人在健康和疾病狀態下完整性 的思想，體現了現代護理概念。作為一種現代護理概念，適應模式為全 人護理實踐提供了基本的理論框架，在護理哲理和護理目標的制定、一 級護理程序的應用方面都具有較大的指導意義。（三）羅伊適應模式能夠為護理實踐提供完整的6步驟護理程序，指導 全面的評估框架，根據評