1、呼吸內科診療常規 武漢市第五醫院目 錄第一章 急性氣管支氣管炎 第二章 肺部感染性疾病 第一節 社區獲得性肺炎 第二節 醫院獲得性肺炎 第3章 支氣管擴張 第四章 慢性阻塞性肺疾病 第五章 支氣管哮喘 第六章 肺癌 第七章 特發性肺纖維化第8章 肺血栓栓塞癥第九章 慢性肺源性心臟病第十章 胸膜疾病 第一節 結核性胸膜炎 第二節 氣胸 第十一章 呼吸衰竭 第一章 急性氣管-支氣管炎【概述】急性氣管支氣管炎是由生物、物理、化學刺激或過敏等因素引起的氣管支氣管粘膜的急性炎癥。臨床主要癥狀有咳嗽和咳痰。常見于寒冷季節或氣候突變時。也可由急性上呼吸道感染蔓延而來。【臨床表現】起病較急，常先有急性上呼吸道

2、感染癥狀。一、癥狀 全身癥狀一般較輕，可有發熱，體溫38左右，多于35天降至正常。咳嗽、咳痰，先為干咳或少量粘液性痰，隨后可轉為粘液膿性或膿性，痰量增多，咳嗽加劇，偶可痰中帶血。咳嗽、咳痰可延續23周才消失，如遷延不愈，可演變成慢性支氣管炎。如支氣管發生痙攣，可出現程度不等的氣促，伴胸骨后發緊感。二、體征 體征不多，呼吸音常正常，可以在兩肺聽到散在干、濕性啰音。啰音部位不固定，咳嗽后可減少或消失?！緦嶒炇液推渌o助檢查】 周圍血中白細胞計數和分類多無明顯改變。細菌感染較重時，白細胞總數和中性粒細胞增高，痰培養可發現致病菌。X線胸片檢查，大多數表現正?；騼H有肺紋理增粗?！驹\斷與鑒別診斷】 根據病

3、史、咳嗽和咳痰等呼吸道癥狀以及兩肺散在干、濕性噦音等體征，結合血象和X線胸片檢查，可作出臨床診斷，進行病毒和細菌檢查，可確定病因診斷。本病需與下列疾病相鑒別：一、流行性感冒起病急驟，發熱較高，全身中毒癥狀如全身酸痛、頭痛、乏力等明顯而呼吸道局部癥狀較輕。常有流行病史，依據病毒分離和血清學檢查，可以鑒別。二、急性上呼吸道感染鼻咽部癥狀明顯，一般無咳嗽、咳痰，肺部無異常體征。三、其他支氣管肺炎、肺結核、肺癌、肺膿腫、麻疹、百日咳等多種疾病可伴有急性支氣管炎的癥狀，應詳細檢查，以資鑒別?！局委煛恳?、一般治療休息、保暖、多飲水、補充足夠的熱量。二、抗菌藥物治療根據感染的病原體及藥物敏感試驗選擇抗菌藥物

4、治療。一般未能得到病原菌陽性結果前，可以選用大環內酯類、青霉素類、頭孢菌素類和喹諾酮類等藥物。多數患者口服抗菌藥物即可，癥狀較重者可用肌內注射或靜脈滴注。三、對癥治療 咳嗽無痰，可用右美沙芬、噴托維林(咳必清)或可待因。咳嗽有痰而不易咳出，可選用鹽酸氨溴索、溴己新(必嗽平)等，也可霧化幫助祛痰。中成藥止咳祛痰藥也可選用。發生支氣管痙攣時，可用平喘藥如茶堿類、2受體激動劑等。發熱可用解熱鎮痛藥。【預防】增強體質，防止感冒。改善勞動衛生環境，防止空氣污染，凈化環境。清除鼻、咽、喉等部位的病灶。第2章 肺部感染性疾病 第一節 社區獲得性肺炎 【概述】社區獲得性肺炎(community acquire

5、d pneumonia, CAP)是指在醫院外罹患的感染性肺實質炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內發病的肺炎。常見病原體為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、金葡菌、肺炎支原體、衣原體及病毒等【診斷】 一、癥狀 新近出現的發熱、咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現膿性痰；伴或不伴胸痛。二、體癥 肺實變體征和(或)干濕性羅音.三、血象 WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴核左移.四、胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質性改變，伴或不伴胸腔積液?！驹\斷依據】以上一三項中任何一項加第四項，并除外肺結核、肺部腫瘤

6、、非感染性肺間質性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷?！静≡瓕W診斷】痰是最方便和無創傷性病原學診斷標本，但咳痰易遭口咽部細菌污染。須在抗生素治療前囑病人先行嗽口指導或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。無痰病人檢查分支桿菌和可用高滲鹽水霧化吸入導痰。真菌和分支桿菌檢查應收集3次清晨痰標本；對于通常細菌，要先將標本進行細胞學篩選，1次即可。盡快送檢，不得超過2 h , 合格痰標本培養優勢菌中度以上生長(+ + +)；合格痰標本少量生長，但與涂片鏡檢結果一致(肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)；入院3天內多次培養到相同細菌病原可確定。痰培養有上呼吸道正常

7、菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、類白喉桿菌等)、痰培養為多種病原菌少量(<+ + +)生長無意義。同時滿足下列二項或二項以上建議住院治療： 1.年齡>65歲。 2.存在以下基礎疾病或相關因素之一；獲得性免疫缺陷綜合征；慢性心、腎功能不全；實體腫瘤或血液??；長期酗酒或慢性肝?。婚L期臥床或吞咽功能障礙；器官移植術后；長期應用免疫抑制劑；嚴重營養不良。 3.存在以下體征異常之一：呼吸頻率>30次/min；脈搏120次/min；動脈收縮壓<90mm Hg；體溫40或<35；意識障礙；存在肺外感染病灶如敗血癥、腦膜炎。 4.存在以下實驗室和影像學異常

8、之一：WBC>20×109/L，或<4×109/L，或中性粒細胞計數<1×109/L；呼吸空氣時PaO2<60 mmHg、PaO2/FiO2<300，或PaCO2>50 mmHg；血肌酐(Scr)>106 mol/L或血尿素氮(BUN)>7.1 mmol/L；Hb<80 g/L或紅細胞壓積(HCT)<30%；血漿白蛋白<25 g/L；血小板減少100×109/L；敗血癥或彌漫性血管內凝血(DIC)的證據，如血培養陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間(PT)和部分凝血活酶時間(PTT)延長、血小

9、板減少；X線胸片病變累及一個肺葉以上、出現空洞、病灶迅速擴散或出現胸腔積液。 重癥肺炎臨床表現（有下列表現之一即可考慮）： 1.意識障礙。 2.呼吸頻率>30次/min。 3.PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療。 4.血壓<90/60 mm Hg。 5.胸片顯示雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大50%。 6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療?！局委煛恳?、一般支持治療包括臥床休息，補充液體；鎮咳、祛痰、降溫，有發紺、明顯缺氧、嚴重呼吸困難、循環紊亂或譫妄的病人應給氧，

10、輸氧時要不斷檢查血氣，必要時作氣管切開或插管行機械通氣，治療合并癥。二、CAP的初始經驗性抗菌治療建議治療根據CAP病原體流行病學分布和抗生素耐藥率變化資料，須結合具體情況進行選擇。治療前需進行痰涂片革蘭氏染色、常規細菌培養。（一）青壯年、無基礎疾病患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、肺炎支原體、肺炎衣原體、流感嗜血桿菌等。 抗菌藥物選擇：青霉素（如青霉素、阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、阿莫西林氟氯西林）、第一代頭孢菌素、第二代頭孢類、大環內酯類（如阿奇霉素類、克拉霉素）、呼吸喹諾酮類(如左氧氟沙星、莫西沙星等、環丙沙星)。 （二）有基礎疾病（包括近三個月曾使用抗生素）患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、

11、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞桿菌、金黃色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。 抗菌藥物選擇：青霉素類（如大劑量阿莫西林、阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）聯合大環內酯類；頭孢菌素類聯合大環內酯類；呼吸喹諾酮類。 （三）需要住院患者：常見病原體：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、復合菌(包括厭氧菌)、需氧革蘭陰性桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎衣原體、呼吸道病毒等。 抗菌藥物選擇：青霉素類/內酰胺酶抑制劑（如大劑量阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）聯合大環內酯類；第二、三代頭孢菌素聯合大環內酯類；呼吸喹諾酮類。 （四）重癥患者（需收入ICU治療）：常見病原體：肺炎鏈球菌、需氧革蘭陰

12、性桿菌、嗜肺軍團桿菌、肺炎支原體、呼吸道病毒、流感嗜血桿菌等。 無銅綠假單胞菌危險因素抗菌藥物選擇：青霉素類/內酰胺酶抑制劑（如大劑量阿莫西林克拉維酸鉀、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦等）聯合大環內酯類或呼吸喹諾酮類；第三代頭孢菌素（頭孢他啶、頭孢曲松）聯合大環內酯類或呼吸喹諾酮類。 有銅綠假單胞菌危險因素抗菌藥物選擇：具有抗銅綠假單胞菌活性的內酰胺類聯合環丙沙星或左氧氟沙星；具有抗銅綠假單胞菌活性的內酰胺類聯合氨基糖苷類和阿奇霉素類；具有抗銅綠假單胞菌活性的內酰胺類聯合氨基糖苷類和環丙沙星或左氧氟沙星。有抗銅綠假單胞菌活性的藥物有：頭孢他啶、頭孢哌酮舒巴坦/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉

13、西林舒巴坦頭孢吡肟、亞胺培南、比阿培南。 【CAP初始治療后評價和處理】1、 初始治療后4872 h應對病情和診斷進行評價。有效治療反應首先表現為體溫下降、呼吸道癥狀亦可以有改善。反應感染嚴重程度的生物指標如WBC、PCR、PCT等回復，白細胞恢復和X線病灶吸收一般出現較遲。凡癥狀改善，不一定考慮痰病原學檢查結果如何，仍維持原有治療。如果癥狀改善顯著，胃腸外給藥者可改用同類、或抗菌譜相近、或病原體明確并經藥敏試驗證明敏感的口服制劑口服給藥，執行序貫治療。臨床穩定的判斷標準：1.體溫37.8 2.心率100次/分 3.呼吸頻率24次/分 4.收縮壓90mmHg 5.血氧飽和度120次/min或動

14、脈氧分壓60mmHg。 二、初始治療72 h后癥狀無改善或一度改善復又惡化，視為治療無效，其原因和處理：（一）藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥。結合實驗室痰培養結果并評價其意義，審慎調整抗菌藥物，并重復病原學檢查。（二）特殊病原體感染如結核分支桿菌、真菌、卡氏肺孢子蟲、病毒或地方性感染性疾病。應重新對有關資料進行分析并進行相應檢查包括對通常細菌的進一步檢測，明確病原學診斷并調整治療方案。（三）出現并發癥(如膿胸、遷徙性病灶)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)。應進一步檢查和確認，進行相應的處理。（四）非感染性疾病誤診為肺炎。應認真收集病史、仔細體檢和進行有關檢查，以便確診?！警熜卸藴省恐斡?/p>

15、：體溫正常、癥狀及體征消失，血象正常，胸部x線檢查病變吸收。好轉：體溫正常、癥狀及體征明顯減輕，血象正常，胸部x線檢查病變有吸收、好轉?！境鲈簶藴省窟_到好轉或治愈標準，抗菌藥物已足療程，無嚴重合并癥。第二節 醫院獲得性肺炎【概述】醫院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)亦稱醫院內肺炎(nosocomical pneumonia, NP)，是患者入院時不存在、也不處感染潛伏期，而于入院48 h后在醫院(包括老年護理院、康復院)內發生的肺炎。 【診斷】 一、臨床表現（一）久病住院、ICU病房、燒傷區、高齡、氣管插管、使用人工呼吸機，糖尿病患者、接受免疫治療

16、、器官移植后、肺部有基礎疾病，長期使用抗菌藥物等患者易發生。（二）肺炎的表現不典型，發熱可能不明顯，或缺少咳嗽等癥狀，有痰者為膿性，表現為病人無其他原因的病情惡化，急劇進展的衰竭。（三）原微生物常耐藥、難治，死亡率高。（四）醫院獲得性病毒性肺炎表現持續高熱，潮紅，陣咳，咯血，紫紺，體檢肺呼吸音低，常布滿哮鳴音。 二、檢查（一）胸部X線：除病毒性（常無實質性陰影外）有炎性浸潤陰影。（二）痰、胸水、血液檢查痰涂片鏡檢：鱗狀上皮細胞10個/低倍視野，白細胞25個/低倍視野或兩者比例1：25為合格痰標本，痰定量培養：病原菌濃度10Cml（特殊菌除外）。胸水、血液，肺泡灌洗液等培養可檢出病原菌。（三）白

17、細胞總數不一定升高但核左移，伴敗血癥者血培養陽性。三、診斷標準 入院48小時后出現咳嗽、咯痰或痰性狀改變，伴有或不伴有胸痛和氣急等癥狀，且伴有下列表現者：（一）發熱。（二）血白細胞總數及中性粒細胞增高。（三）胸部X線檢查顯示新的炎性病變。（四）病原微生物檢查陽性或血清學、組織病理學證據。 具呼吸道癥狀且伴上述（一）、（二）、（三）條標準者可確立臨床診斷；如僅伴有兩條者。可作出初步診斷；具有病原微生物檢查陽性者，可作出病原學診斷?！綡AP病情嚴重程度的評價】一、 危險因素： (一)宿主：老年人、慢性肺部疾病或其它基礎疾病、惡性腫瘤、免疫受損、昏迷、吸入、近期呼吸道感染等。 (二)醫源性：長期住院

18、特別是久住ICU、人工氣道和機械通氣、長期經鼻留置胃管、胸腹部手術、先期抗生素治療、糖皮質激素、細胞毒藥物和免疫抑制劑、H2-受體阻滯劑和制酸劑應用者。 二、病情嚴重性評價： 輕、中癥：一般狀態較好，早發性發病(入院5天、機械通氣4天)，無高危因素，生命體征穩定，器官功能無明顯異常。 重癥：晚發性發病(入院>5天、機械通氣>4天)和存在高危因素者，且出現下列病癥應密切觀察、積極救治。 1.意識障礙。 2.呼吸頻率>30次/min。 3.PaO2<60 mm Hg、PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療。 4.血壓<90/60 mm Hg。 5.胸片顯示

19、雙側或多肺葉受累，或入院48 h內病變擴大50%。 6.少尿：尿量<20 ml/h，或<80 ml/4 h，或急性腎功能衰竭需要透析治療。【治療】一、一般支持治療包括臥床休息,補充液體；鎮咳、祛痰、降溫；有發紺、明顯缺氧、嚴重呼吸困難、循環紊亂或譫妄的病人應給氧，輸氧時要不斷檢查血氣，必要時作氣管切開或插管、機械通氣、治療合并癥。二、HAP的抗菌治療（一）經驗性治療： 1.輕、中癥HAP： 常見病原體：腸桿菌科細菌、流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)等。 抗菌藥物選擇：第二、三代頭孢菌素(不必包括具有抗假單孢菌活性者)、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑；青霉素

20、過敏者選用氟喹諾酮類或克林霉素聯合大環內酯類。 2.重癥HAP： 常見病原體：銅綠假單胞菌、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、不動桿菌、腸桿菌屬細菌、厭氧菌。 抗菌藥物選擇：喹諾酮類或氨基糖苷類聯合下列藥物之一：抗假單胞菌內酰胺類如頭孢他啶、頭孢哌酮、哌拉西林、替卡西林、美洛西林等；廣譜內酰胺類/內酰胺酶抑制劑(替卡西林/克拉維酸、頭孢哌酮/舒巴坦鈉、哌拉西林/他佐巴坦)；碳青霉烯類(如亞胺培南)；必要時聯合萬古霉素(針對MRSA)；當估計真菌感染可能性大時應選用有效抗真菌藥物。 （二）抗病原微生物治療： 1.金黃色葡萄球菌(MSSA)首選：苯唑西林或氯唑西林；替代：頭孢唑啉或頭孢呋辛、克

21、林霉素、氟喹諾酮類。MRSA首選：(去甲)萬古霉素單：替代(須經體外藥敏試驗)：氟喹諾酮類、碳青霉烯類等。 2.腸桿菌科(大腸桿菌、克雷伯桿菌、變形桿菌、腸桿菌屬等)首選：第二、三代頭孢菌素聯合氨基糖苷類。替代：氟喹諾酮類、氨曲南、亞胺培南、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑。 3.流感嗜血桿菌：首選：第二、三代頭孢菌素、新大環內酯類、氟喹諾酮類。替代：內酰胺類/內酰胺酶抑制劑(氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦)。 4.銅綠假單胞菌：首選：氨基糖苷類、抗假單胞菌內酰胺類(如哌拉西林/他佐巴坦、美洛西林、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉等)及氟喹諾酮類。替代：氨基糖苷類

22、聯合氨曲南、亞胺培南。 5.不動桿菌：首選：亞胺培南或氟喹諾酮類聯合阿米卡星或頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦鈉。 6.軍團桿菌首選：紅霉素或聯合利福平、環丙沙星、左氧氟沙星。替代：新大環內酯類聯合利福平、多西環素聯合利福平、氧氟沙星。 7.厭氧菌：首選：青霉素聯合甲硝唑、克林霉素、內酰胺類/內酰胺酶抑制劑。替代：替硝唑、氨芐西林、阿莫西林、頭孢西丁。 8.真菌：首選：氟康唑，兩性霉素B抗菌譜最廣，活性最強，但不良反應重，當感染嚴重或上述藥物無效時可選用。替代：5-氟胞嘧啶(念珠菌、隱球菌)；咪康唑(芽生菌屬、組織胞漿菌屬、隱球菌屬、部分念珠菌)；伊曲康唑(曲菌、念珠菌、隱球菌等)（三）療程：應個體

23、化。其長短取決于感染的病原體、嚴重程度、基礎疾病及臨床治療反應等。以下是一般的建議療程。 流感嗜血桿菌1014天，腸桿菌科細菌、不動桿菌1421天，銅綠假單胞菌2128天，金黃色葡萄球菌2128天，其中MRSA可適當延長療程。三、HAP抗菌治療評價和處理（一） HAP抗菌治療無效常見原因： 1.診斷不可靠：非感染性原因、病原學診斷不明或評估錯誤。 2.病原體清除困難：耐藥、呼吸道藥物濃度不足(藥物或解剖因素)、感染的肺外擴散、呼吸機有關污染源持續存在、宿主免疫防御機制損害。 3.二重感染或肺外擴散。 4.因藥物不良反應，用藥受限。 5.系統性炎癥反應被激發，肺損傷甚至多器官功能衰竭。 （二）處

24、理： 1.確立可靠病原學診斷，參考藥敏或血藥濃度等相關測定，慎重和周密地制定或調整治療方案。 2.消除污染源，防止交叉感染。 3.防止其他可能引發或加重肺損傷的因素。 四 、HAP的預防（一）患者取半坐位以減少吸入危險性。 （二）診療器械特別是呼吸治療器械嚴格消毒、滅菌，切實執行無菌操作制度。醫護人員洗手是減少和防止交叉感染的最簡便和有效措施之一。 （三）盡可能縮短人工氣道留置和機械通氣時間。減少鼻胃插管和縮短留置時間。盡量避免或減少使用H2-受體阻滯劑和抗酸劑，或以硫糖鋁取代之。 （四）避免呼吸道局部應用抗生素?！警熜卸藴省恐斡后w溫正常、癥狀及體征消失，血象正常，胸部x線檢查病變吸收.

25、好轉：體溫正常、癥狀及體征明顯減輕，血象正常，胸部x線檢查病變有吸收、好轉.【出院標準】達到好轉或治愈標準，抗菌藥物已足療程，無嚴重合并癥。第三章 支氣管擴張【概述】支氣管擴張(brouchieceasi)是支氣管樹的異常擴張，為一種常見的慢性支氣管化膿性疾病，大多數繼發于呼吸道感染和支氣管阻塞，主要癥狀有慢性咳嗽，咳膿痰和反復咯血?！驹\斷】一、臨床表現（一） 幼年時有下呼吸道感染的病史，如麻疹，百日咳或支氣管炎。（二） 典型的慢性咳嗽、膿大量痰，與體位改變有關，痰量每天可達數百毫升，伴厭氧菌感染者則有臭味。（三） 反復咯血，占5075，血痰至大咯血，咯血量與病情嚴重程度和病變范圍不一定相關，

26、干性支氣管擴張可以咯血為唯一癥狀。（四） 反復肺部感染，特點為同一部位反復發生和遷延不愈。（五） 反復肺部感染者有全身中毒癥狀，如間歇性發熱、乏力、食欲下降和貧血等。（六） 體檢肺部有持續性固定部位的干，濕性羅音。約1/3患者有杵狀指（趾）。 二、檢查 （一） 痰液檢查痰靜置后分三層：上層為泡沫，中層為粘液，下層為膿性物和壞死組織，鏡檢下可見彈力纖維、膿細胞和大量細胞碎片，痰培養多為口腔內的菌群。（二） 胸部X線平片早期僅見一側或雙側下肺紋理局部增多和增粗；典型者見粗亂肺紋理中有多個不規則的環狀透亮陰影或卷發狀陰影，感染時陰影內可見氣液平面。（三） CT檢查見管壁增厚的柱狀擴張或成串或成簇的囊

27、性擴張，典型的支氣管擴張表現為“寶石戒指”征、“雙軌”征或“串珠”征。（四） 支氣管造影可用碘油或稀鋇漿，可確定支氣管擴張的存在、部位、性質和范圍，目前被胸部CT所取代，極少用于臨床。（五）纖維支氣管鏡檢查可作局部支氣管造影，或明確出血或阻塞的部位，取痰標本做培養，革蘭氏染色和細胞學檢查。【治療】一、病原治療：對合并有慢性鼻竇炎，慢性齒齦炎，慢性扁桃體炎等應積極根治。二、保持呼吸道通暢：祛痰劑、支氣管擴張劑體位引流。三、控制感染：無銅綠假單胞菌感染因素：氨芐西林舒巴坦、美洛西林林舒巴坦、阿莫西林克拉維酸鉀；第二、三代頭抱菌素；呼吸喹諾酮類。有銅綠假單胞菌危險因素：支擴多有銅綠假單胞菌感染，故也

28、可選用抗假單胞菌的抗生素如：頭孢他啶、哌拉西林他唑巴坦、哌拉西林舒巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、亞胺培南、比阿培南或聯合氨基糖苷類（阿米卡星、依替米星）、喹諾酮類。四、手術治療：積極藥物治療難以控制癥狀；大咯血危及生命或經藥物治療無效者；局限性支氣管擴張，術后能至少保留十個肺段；全身情況良好，可行手術切除。五、大咯血的處理（一）對癥處理應鎮靜，保持大便通暢，慎用或不用鎮咳藥。（二）止血藥垂體后葉素：禁忌證：高血壓，冠心病和妊娠，也可使用酚妥拉明。（三）止血藥：氨基己酸、氨甲環酸。（四）大咯血窒息的搶救：體位引流：采取頭低腳高45。俯臥位，拍擊健側背部，以利血液排出；或抱起病人雙足，病人上身垂于床沿外，

29、拍擊背部引流。吸引：可用有側孔的粗鼻導管吸引，或用支氣管鏡吸引，必要時行氣管插管或氣管切開。高流量供氧。窒息解除后，應繼續各種相應治療，糾正酸中毒，補充血容量，控制休克，注意急性腎功能衰竭的發生和再度大咯血的可能?！警熜藴省恐斡簾o咳痰，咯血，肺部羅音消失好轉：痰量減少，無咯血，肺部羅音減少【出院標準】達臨床治愈或好轉者，可出院口服藥物治療，門診隨訪。第四章 慢性阻塞性肺疾病【概述】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受阻特征的慢性氣道炎癥性疾病。氣流受阻不完全可逆，呈進行性發展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關。肺功能檢查對確定氣流受阻有重要意義。【臨床表現】一、病史:（

30、一）長期大量吸煙史；（二）職業性和環境有害物質接觸史；（三）家族聚集史；（四）發病年齡及好發季節；二、癥狀與體征：（一）慢性咳嗽：首發癥狀；初起早晨較重，以后早晚或整日均有；（二）咳痰：粘液性痰，合并感染時有膿性痰或咳血痰或咯血；（三）氣短或呼吸困難：標志性癥狀。早期僅于勞力時出現，后逐漸加重，以至日?；?，甚至休息時也感氣短；（四）喘息和胸悶；（五）肺氣腫體征，呼吸變淺，頻率增快，過清音，兩肺底或其他肺野可聞及干濕性啰音，心音遙遠，劍突下心音增強?！緦嶒炇覚z查及特殊檢查】一、肺功能檢查對COPD 的診斷、嚴重度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。吸入支氣管擴張管劑后，FEV1<

31、80%預計值，且FEV1/FVC<70%，可確定為不完全可逆的氣流受限。二、胸部X線CT檢查對確定肺部并發癥及與其他疾?。ㄈ绶伍g質纖維化、肺結核）鑒別有重要意義。X線早期無異常. 反復發作，肺紋粗、亂、多或網狀，以及肺氣腫、肺動脈高壓和肺源性心臟病的X線征像。 高分辨率CT有助于鑒別診斷。三、化驗、血氣檢查：血常規、血氣分析、痰涂片及培養四、心電圖及心臟彩超等檢查：可確定有無心律失常及右心室肥大?！驹\斷與鑒別診斷】COPD的診斷應根據病史、癥狀、體征及實驗室檢查綜合分析確定，存在不完全可逆性的氣流受限是診斷COPD的必要條件?！綜OPD臨床嚴重度分級】 表1 COPD臨床嚴重度分級級別分

32、級標準0級(高危)具有罹患COPD的危險因素,肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀 級（輕度）FEV1/FVC<70%；FEV180%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀 級（中度）FEV1/FVC<70%；30%FEV<80%預計值級：50%FEV1<80%預計值級：30%FEV1<50%預計值有或無慢性咳嗽、咳痰、呼吸困難癥狀級（重度）FEV1/FVC<70%；FEV<30%預計值或FEV<50%預計值伴呼吸衰竭或右心衰竭的臨床征象【治療】一、AECOPD住院指征和分級治療：級：門診治療；級：住院治療；級：入住ICU治療（急性呼吸衰竭）（一）普通病

33、房住院指征：癥狀顯著加劇，如突然出現的靜息狀況下呼吸困難；重度慢阻肺；出現新的體征或原有體征加重（如發紺、神志改變、外周水腫）；有嚴重的合并癥（如心力衰竭或新出現的心律失常）；初始藥物治療急性加重失敗；高齡患者；診斷不明確 ；院外治療無效或醫療條件差。(二）入住ICU指征：嚴重呼吸困難且對初始治療反應差；意識狀態改變（如意識模糊、昏睡、昏迷等）；經氧療和無創通氣（NIV）后，低氧血癥（PaO240 mm Hg）仍持續或呈進行性惡化，和/或嚴重進行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25）；需要有創機械通氣；血流動力學不穩定需要使用升壓藥。（三）AECOPD的分級治療1.級：門診治療。門診治療方案見表

34、2。表2 門診AECOPD患者的處理患者教育 檢查吸入技術，考慮應用儲霧罐裝置支氣管舒張劑 短效2受體激動劑和/或應用儲霧罐或濕化器定量吸入異丙托溴銨，可考慮加用長效支氣管舒張劑糖皮質激素 潑尼松 3040 mg，口服1014 d；考慮使用吸入糖皮質激素抗菌藥物 按照患者痰液特征的改變，開始抗菌藥物治療 應該根據當地細菌耐藥的情況選用抗菌藥物2.級：住院治療。重癥AECOPD（但無生命危險）患者普通病房住院后的治療方案見表3。表3 普通病房住院AECOPD患者的處理氧療和系列測定動脈血氣支氣管舒張劑 增加短效支氣管舒張劑的劑量和/或次數 聯合應用短效2受體激動劑和抗膽堿藥物 應用儲霧罐或氣動霧

35、化裝置加用口服或靜脈糖皮質激素當有細菌感染時，考慮應用抗菌藥物考慮無創通氣隨時注意 監測液體平衡和營養 考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊） 密切監護患者3.級：入住ICU治療（急性呼吸衰竭）。重癥AECOPD（需入住ICU）患者見表4。表4 ICU住院AECOPD患者的處理氧療或機械通氣支持支氣管舒張劑 應用氣動霧化裝置霧化吸入短效2受體激動劑、異丙托溴銨或復方異丙托溴銨；如果患者已經進行呼吸機治療，考慮應用進行定量霧化吸入糖皮質激素。如果患者耐受，口服潑尼松3040 mg/d，1014 d；如果患者不耐受口服，則可以應用相等劑量的糖皮質激素進行靜脈滴注，

36、1014 d，考慮應用定量吸入或霧化吸入糖皮質激素；抗菌藥物（根據當地細菌耐藥情況選用抗菌藥物） 阿莫西林/克拉維酸，呼吸喹諾酮（左氧氟沙星、莫西沙星） 如果懷疑有銅綠假單胞菌和/或其他腸道細菌感染，考慮抗菌藥物聯合治療 可選擇環丙沙星和/或抗銅綠假單胞菌的內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物隨時注意 監測液體平衡和營養 考慮應用肝素或低分子肝素皮下注射 鑒別和治療合并癥（心力衰竭、心律不齊） 密切監護患者二、AECOPD的藥物治療 （一）控制性氧療：氧療是AECOPD住院患者的基礎治療。無嚴重合并癥的AECOPD患者氧療后易達到滿意的氧合水平（PaO260 mm Hg或 SaO290）。但

37、吸入氧濃度不宜過高，需注意可能發生潛在的CO2潴留及呼吸性酸中毒。給氧途徑包括鼻導管或Venturi面罩，其中Venturi面罩更能精確地調節吸入氧濃度。氧療30 min后應復查動脈血氣，以確認氧合滿意，且未引起CO2潴留和/或呼吸性酸中毒。（二）支氣管擴張劑：單一吸入短效2受體激動劑，或短效2受體激動劑和短效抗膽堿能藥物聯合吸入，通常在AECOPD時為優先選擇的支氣管舒張劑。這些藥物可以改善臨床癥狀和肺功能，應用霧化吸入療法吸入短效支氣管舒張劑可能更適合于AECOPD患者。長效支氣管舒張劑聯合/不聯合吸入糖皮質激素在急性加重時的治療效果不確定。茶堿僅適用于短效支氣管舒張劑效果不好的患者，不良

38、反應較常見。1.短效支氣管舒張劑霧化溶液：AECOPD時單用短效吸入2受體激動劑或聯用短效抗膽堿能藥物是臨床上AECOPD期常用的治療方法。首選短效支氣管舒張劑為2受體激動劑，通常短效2受體激動劑較適用于AECOPD的治療。若效果不顯著，建議加用抗膽堿能藥物（如異丙托溴銨等）。臨床上應用短效2受體激動劑及抗膽堿能藥物時，以吸入用藥為佳。由于慢阻肺患者在急性加重期往往存在嚴重呼吸困難、運動失調或感覺遲鈍，因此以使用壓力噴霧器（CGNs）較合適。如果由氧氣驅動，需注意避免吸入氧濃度（FiO2）過高?；颊呓邮軝C械通氣治療時，可通過帶有特殊接合器進行吸入治療。由于藥物顆粒可沉淀在呼吸機管道內，因此所需

39、藥量為正常的 24倍。臨床上常用短效支氣管舒張劑霧化溶液如下：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液、異丙托溴銨霧化吸入溶液、吸入用復方異丙托溴銨溶液，在有給氧設施情況下，吸入霧化液最好在以68 L/min的氧流量的條件下給予霧化吸入，每天34次。2.靜脈使用甲基黃嘌呤類藥物（茶堿或氨茶堿）：該類藥物為二線用藥，適用于對短效支氣管舒張劑療效不佳的患者以及某些較為嚴重的AECOPD。茶堿類藥物舒張支氣管的作用不如2受體激動劑和抗膽堿能藥物，但如果在2受體激動劑、抗膽堿能藥物 治療1224 h后病情無改善，則可加用茶堿。因為茶堿除有支氣管舒張作用外，還能改善呼吸肌功能，增加心排出量，減少肺循環阻力，興奮中樞神經系

40、統，并有一定的抗炎作用。茶堿可以解除糖皮質激素的耐藥或抵抗。2受體激動劑、抗膽堿能藥物及茶堿類藥物因作用機制不同，藥代動力學特點不同，且分別作用于不同大小的氣道，故聯合應用 可獲得更大的支氣管舒張作用。（三）糖皮質激素：AECOPD住院患者在應用支氣管舒張劑的基礎上，可加用糖皮質激素口服或靜脈治療以加快患者的恢復，并改善肺功能（FEV1）和低氧血癥，推薦使用潑尼松3040 mg/d，療程1014 d。與靜脈給藥比較，口服潑尼松應該作為優先的推薦途徑。臨床上也可單獨霧化吸入布地奈德替代口服激素治療。吸入用布地奈德混懸液，每次12 mg，每日2次。需注意的是，單獨應用布地奈德霧化吸入不能快速緩解氣

41、流受限，因此霧化吸入布地奈德不宜單獨用于治療AECOPD，需聯合應用短效支氣管舒張劑吸入。霧化吸入布地奈德8 mg治療AECOPD與全身應用潑尼松龍40 mg療效相當。（四）抗菌藥物的應用1.抗菌藥物的應用指證：AECOPD的感染病原體可能是病毒或細菌，但是抗菌藥物在AECOPD中的應用仍然存在爭議。推薦AECOPD患者接受抗菌藥物治療的指證為：在AECOPD時，以下3種癥狀同時出現：呼吸困難加重、痰量增加和痰液變膿；患者僅出現以上3種癥狀中的2種但包括痰液變膿這一癥狀；嚴重的急性加重，需要有創或無創機械通氣。3種臨床表現出現2種加重但無痰液變膿或者只有1種臨床表現加重的AECOPD一般不建議

42、應用抗菌藥物。2.抗菌藥物的類型：臨床上應用抗菌藥物的類型應根據當地細菌耐藥情況選擇。對于反復發生急性加重的患者、嚴重氣流受限和/或需要機械通氣的患者，應該作痰液培養，因為此時可能存在革蘭陰性桿菌如銅綠假單胞菌屬或其他耐藥菌株感染，并出現抗菌藥物耐藥。住院的AECOPD患者的病原學檢查時，痰培養或氣管吸取物（機械通氣患者）可很好的替代支氣管鏡用于評價細菌負荷和潛在的致病微生物。3.抗菌藥物的應用途徑和時間：藥物治療的途徑（口服或靜脈給藥）取決于患者的進食能力和抗菌藥物的藥代動力學，最好予以口服治療。呼吸困難改善和膿痰減少提示治療有效?？咕幬锏耐扑]治療療程為510 d，特殊情況可以適當延長抗菌

43、藥物的應用時間。4.初始抗菌治療的建議：AECOPD患者通常可分成2組。A組：無銅綠假單胞菌感染危險因素；B組：有銅綠假單胞菌感染危險因素。以下數點提示銅綠假單胞菌感染危險因素，如出現以下2項中的1項，應考慮銅綠假單胞菌感染可能：近期住院史；經常（4次/年）或近期（近3個月內）抗菌藥物應用史；病情嚴重（FEV1%pred30%）；應用口服糖皮質激素（近2周服用潑尼松10 mg/d）?；颊邿o銅綠假單胞菌危險因素則有數種抗菌藥物可供選擇。選擇主要依據急性加重的嚴重程度、當地耐藥狀況、費用和潛在的依從性。推薦使用阿莫西林/克拉維酸，也可選用左氧氟沙星或莫西沙星。有銅綠假單胞菌危險因素的患者，如能口服

44、，則可選用環丙沙星或左氧氟沙星750 mg/24 h或500 mg，每日2次（注：2011年歐洲成人下呼吸道感染的診治指南推薦劑量）。需要靜脈用藥時，可選擇環丙沙星或/和抗銅綠假單胞菌的內酰胺類，同時可加用氨基糖苷類抗菌藥物。應根據患者病情嚴重程度和臨床狀況是否穩定選擇使用口服或靜脈用藥。住院3 d以上，如病情穩定可更改用藥途徑（靜脈改為口服）。5.初始抗菌治療的療效：抗菌治療既要關注患者的短期療效，如迅速改善患者癥狀，改善肺功能，縮短康復時間，又要盡量減少慢阻肺患者未來急性加重的風險，減少AECOPD的頻度，延長兩次發作的間期，將細菌負荷降低到最低水平。長期應用廣譜抗菌藥物和糖皮質激素易繼發

45、深部真菌感染，應密切觀察真菌感染的臨床征象并采用防治真菌感染措施。10%20%的AECOPD患者可能會對初始經驗治療反應不佳。治療失敗的原因可能與以下因素有關：最常見原因是初始經驗治療未能覆蓋引起感染的病原微生物，如銅綠假單孢菌、金黃色葡萄球菌（包括MRSA）、不動桿菌和其他非發酵菌；長期使用糖皮質激素的患者可能發生真菌感染；引起感染的細菌可能為高度耐藥的肺炎鏈球菌；進行有創機械通氣治療的患者并發院內感染。對于這部分初始經驗治療失敗的患者，還應分析導致治療失敗的其他原因。常見的原因有不適當的藥物治療及其他非感染因素如肺栓塞、心力衰竭等。通常應采取處理措施包括：尋找治療無效的非感染因素；重新評價

46、可能的病原體；更換抗菌藥物，使之能覆蓋銅綠假單孢菌、耐藥肺炎鏈球菌和非發酵菌，或根據新的微生物學檢測結果對抗菌藥物治療方案進行調整。（五）經驗性抗病毒治療的問題1.盡管病毒感染在AECOPD的發病過程中起了重要作用，尤其是鼻病毒屬，目前不推薦應用抗病毒藥物治療AECOPD。2.對疑有流感的AECOPD患者進行經驗性抗病毒治療時，需注意發病時間?？共《局委焹H適用于出現流感癥狀（發熱、肌肉酸痛、全身乏力和呼吸道感染）時間小于2 d、并且正處于流感爆發時期的高危患者。（六）呼吸興奮劑：AECOPD患者發生急性呼吸衰竭時不建議使用呼吸興奮劑，只有在無條件使用或不建議使用無創通氣時，可使用多沙普倫（do

47、xapram）。（七）其他措施：在出入量和血電解質監測下適當補充液體和電解質；注意維持液體和電解質平衡；注意營養治療，對不能進食者需經胃腸補充要素飲食或予靜脈高營養；注意痰液引流，積極排痰治療（如刺激咳嗽、叩擊背部、體位引流等方法）；識別并治療伴隨疾?。ü谛牟?、糖尿病、高血壓等合并癥）及并發癥（休克、彌漫性血管內凝血、上消化道出血、胃功能不全等）。三、機械通氣AECOPD患者并發呼吸衰竭時機械通氣的臨床應用目的：糾正嚴重的低氧血癥，增加PaO2，使SaO290%，改善重要臟器的氧供應；治療急性呼吸性酸中毒，糾正危及生命的急性高碳酸血癥，但不必要急于恢復PaCO2至正常范圍；緩解呼吸窘迫，當原發

48、疾病緩解和改善時，逆轉患者的呼吸困難癥狀；糾正呼吸肌群的疲勞；降低全身或心肌的氧耗量：當AECOPD患者因呼吸困難、呼吸肌群或其他肌群的劇烈活動損害全身氧釋放并使心臟的負荷增加時，應用機械通氣可降低全身和心肌的氧耗量。1. NIV的適應癥和相對禁忌癥：AECOPD患者發生急性呼吸衰竭時，NIV的適應證和相對禁忌證見表5。AECOPD時無創通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2和呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數以及死亡率。表5 AECOPD患者發生急性呼吸衰竭時NIV的適應證和相對禁忌證（至少符合以下1個條件）呼吸性酸中毒（動脈血pH7.35 和/或PaCO245 mm

49、 Hg）嚴重呼吸困難合并臨床癥狀，提示呼吸肌疲勞呼吸功增加：例如應用輔助呼吸肌呼吸、出現胸腹矛盾運動或者肋間隙肌群收縮NIV的相對禁忌證呼吸暫?；蚝粑黠@抑制心血管不穩（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態改變，不能合作易誤吸者分泌物黏稠或量大近期面部或胃食管手術顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖 2.通氣模式的選擇與參數調節：常用NIV通氣模式包括：持續氣道正壓（CPAP）、壓力/容量控制通氣（PCV/VCV）、比例輔助通氣（PAV）、壓力支持通氣+呼氣末正壓（PSV+PEEP，通常所稱雙水平正壓通氣即主要為此種通氣模式），其中以雙水平正壓通氣模式最為常用。參數調節采取適應性調節方式：呼

50、氣相壓力（EPAP）從24 cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa）開始，逐漸上調壓力水平，以盡量保證患者每一次吸氣動作都能觸發呼吸機送氣；吸氣相壓力（IPAP）從48 cm H2O開始，待患者耐受后再逐漸上調，直至達到滿意的通氣水平，或患者可能耐受的最高通氣支持水平?！警熜卸藴省亢棉D：癥狀改善、體征減輕和感染基本控制?！境鲈簶藴省窟_到好轉標準，可回家或轉專科門診治療。第五章 支氣管哮喘【概述】支氣管哮喘（brouchial asthma）是由多種細胞（如嗜酸性粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾患。這種慢性炎癥導致氣道高

51、反應性的增加，并引起反復發作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作、加劇，多數患者可自行緩解或經治療緩解。 【診斷標準】1.反復發作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激以及病毒性上呼吸道感染、運動等有關。2.發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。3.上述癥狀和體征可經治療緩解或自行緩解。4.除外其他疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。5.臨床表現不典型者（如無明顯喘息或體征），應至少具備以下1項試驗陽性： 1）支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性； 2）支氣管舒張試驗陽性FEV1增加12%，且FEV1增加絕對值200ml；

52、 3）呼氣流量峰值（PEF）日內（或2周）變異率20%。 符合14條或4、5條可診斷為支氣管哮喘【治療】一、急性發作的處理：哮喘急性發作的治療取決于發作的嚴重程度以及對治療的反應。治療的目的在于盡快緩解癥狀、解除氣流受限和低氧血癥，同時還需要制定長期治療方案以預防再次急性發作。哮喘急性發作院內處理流程圖見圖1。 （一）對于具有哮喘相關死亡高危因素的患者，需要給予高度重視，這些患者應當盡早到醫療機構就診。高?；颊甙ǎ?.曾經有過氣管插管和機械通氣的瀕于致死性哮喘的病史；2.在過去1年中因為哮喘而住院或看急診；3.正在使用或最近剛剛停用口服激素；4.目前未使用吸入激素；5.過分依賴速效2-受體激

53、動劑，特別是每月使用沙丁胺醇（或等效藥物）超過1支的患者；6.有心理疾病或社會心理問題，包括使用鎮靜劑；7.有對哮喘治療計劃不依從的歷史。 （二）部分中度和所有重度急性發作需住院治療。除氧療外，應重復使用速效2-受體激動劑，可通過氧氣霧化裝置給藥。推薦沙丁胺醇霧化溶液（5mg/次）或聯合異丙托溴銨(0.5mg)氧氣霧化（每4-6h1次）。茶堿的支氣管舒張作用弱于SABA，不良反應較大，中重度哮喘發作可謹慎使用。中重度哮喘急性發作應盡早使用全身激素，特別是對速效2-受體激動劑初始治療反應不完全或療效不能維持，以及在口服激素基礎上仍然出現急性發作的患者。推薦用法：潑尼松龍3050mg或等效的其他激

54、素，每日單次給藥。嚴重的急性發作或口服激素不能耐受時，可采用靜脈注射或滴注，如甲基潑尼松龍80160mg，或氫化可的松4001000mg分次給藥。靜脈給藥和口服給藥的序貫療法：靜脈使用激素23d，繼之以口服激素35d。鎂制劑可用于重度急性發作（FEV1 25%30%）或對初始治療反應不良者。哮喘急性發作的醫院內治療流程，見圖1。（三）重度和危重哮喘急性發作經過上述藥物治療，臨床癥狀和肺功能無改善甚至繼續惡化，應及時轉重癥監護病房給予機械通氣治療，其指征主要包括：意識改變、呼吸肌疲勞、PaCO245mmHg（1mmHg=0.133kPa）等。可先采用經鼻（面）罩無創機械通氣，若無效應及早行氣管插管機械通氣。哮喘急性發作機械通氣需要較高的吸氣壓，可使用適當水平的呼氣末正壓（PEEP）治療。如果需要過高的氣道峰壓和平臺壓才能維持正常通氣容積，可試用允許性高碳酸血癥通氣策略以減少呼吸機相關肺損傷。（四）初始治療癥狀顯著改善，PEF或FEV1占預計值%恢復到或個人最佳值60%者以上可回家繼續治療，PEF或FEV1為40%60%者應在監護下回到家庭或社區繼續治療，治療前PEF或FEV1<25%或治療后<40%者應入院治療。在出院時或近