1、會計學1楊建梅大血管楊建梅大血管DiabeticRetinopathy工作年齡人群 導致失明的首要原因1(30%)DiabeticNephropathy終末期腎病的首要原因2(40%)CardiovascularDiseaseStroke心血管死亡率和中風危險性增加2-4倍DiabeticNeuropathy非創傷性下肢截肢手術首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl

2、. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676.6Gray RP & Yudkin JS. Cardiovascular disease in diabetes mellitus. In Textbook of Diabetes 2nd Editio

3、n, 1997. Blackwell Sciences. 7Kings Fund. Counting the cost. The real impact of non-insulin dependent diabetes. London: British Diabetic Association, 1996. 8Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.冠狀動脈 心絞痛、心肌梗死腦動脈 腦卒中、缺血性腦病下肢動脈 間歇性跛性，糖尿病足腎動脈 腎性高血壓、 尿毒癥Data from England and Wales

4、 between 1981 and 2000 in men and women aged 3584 yearsThere were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000020,000Deaths prevented or postponed in 2000 Factors CHD deaths include smoking, cholesterol, and BP and changes in treatme

5、ntsFactors CHD deaths include diabetes and obesityUnal B, et al. Circulation 2004; 109:11011107.延遲或預防死亡延遲或預防死亡糖尿病及肥胖的糖尿病及肥胖的CHD死亡增加死亡增加CHD死亡危險下降死亡危險下降包括吸煙包括吸煙 總膽固醇總膽固醇 BP和治療的改進和治療的改進 美國國立糖尿病、消化系統和腎臟疾病研究所（NIDDK）估計，美國占總人口的7（約有2080萬人 ）患糖尿病。其中三分之一不知曉患病50% 新診斷2型糖尿病已有并發癥 糖尿病冠狀動脈硬化致心肌缺血常無癥狀病程病程Adapted from

6、 Kendall DM, Bergenstal RM. Am J Manag Care 2001;7:S327-43一般人群的風險 患糖尿病的年數5643210-20-15-10-505101520微血管微血管并發癥并發癥*心血管心血管疾病疾病胰島素抵抗胰島素抵抗血脂異常血脂異常高血壓高血壓高血糖高血糖* 蛋白尿,神經病變, 視網膜病變 冠心病危險增加的百分比冠心病危險增加的百分比(%) LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收縮壓 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1% 11 吸煙也是冠心病的主要危險因素 總膽固醇總膽固醇(mmol/L)N=902

7、1; 冠心病死亡冠心病死亡=43; Chi 2 for trend=8.35, p0.01Chen Z et al BMJ 1991; 303:276-82HDL膽固醇膽固醇(mmol/L)冠心病冠心病發病率發病率/1000Castelli WP et al. JAMA 1986;256:2835-849-8249-82歲男女性歲男女性4 4年冠心病發病率（年冠心病發病率（TC5.175.92) FraminghamTC5.175.92) Framingham研究研究CAD=coronary artery disease UKPDS=UK Prospective Diabetes Study*

8、Includes fatal and nonfatal myocardial infarction or angina with abnormal electrocardiography (ECG).Estimated hazard ratios (95% CI)Years40310.4455055606570mg/dL (from mmol/l)95310.4115135155mg/dL35310.440455055175195Turner RC, et al. BMJ. 1998;316:823-828.糖尿病糖尿病LDL 顆粒LDL-C 水平正常, 但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖

9、尿病LDL 顆粒 LDL 顆粒數目 apoB 濃度低低冠心病危險冠心病危險高高小而密的LDL結合更多的 apoBAdapted from Austin MA, Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171; Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921; Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582. apoB LDL-C44 (NS) 5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27 (NS)Pravastatin 40PROSPER

10、16 (NS)阿托伐他汀 10ASCOT33 (p=.0003)辛伐他汀 40HPS 44 (NS)Lovastatin 2040 AFCAPS4,08113568 (NS)Gemfibrozil 1200HHS2,4101,905 4 (NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664 19 (p=0.004)Fenofibrate 200FIELD研究對象研究對象總數總數2,8382,838糖尿病患者糖尿病患者,*n事件發生率變化事件發生率變化 vs 安慰劑安慰劑 %降脂藥降脂藥, mg/天天實驗名稱實驗名稱37 (p=.001)阿托伐他汀10CARDS 主要終點的事件發生率在各實驗中均

11、有不同主要終點的事件發生率在各實驗中均有不同4182,35141876923 (NS)非諾貝特非諾貝特 200DAIS |32 (p=.004)吉非羅齊吉非羅齊 1,200VA-HIT97952,131 + 2 (NS)非諾貝特非諾貝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究總例研究總例數數3,0512021,077586202483糖尿病病例糖尿病病例數數18 (p=.002)辛伐他汀辛伐他汀 40HPS 與安慰劑相比與安慰劑相比, 事件事件發生率的變化發生率的變化 %降脂藥物降脂藥物 mg/d試驗試驗47 (p=.04)氟氯伐他汀氟氯伐他汀 8

12、0LIPS 19 (NS)普伐他汀普伐他汀 40LIPID25 (p=.05)普伐他汀普伐他汀 40CARE55 (p=.002)42 (p=.001)辛伐他汀辛伐他汀 2040 辛伐他汀辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 18 (NS) 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀阿托伐他汀 201,255 8 (NS)DM高血壓者高血壓者(150/92mmHg) 血壓升高血壓升高14mmHg。中風危險性增加中風危險性增加200%，MI增加增加50%以上以上。非糖尿病正常非糖尿病正常血壓患者危險性血壓患者危險性糖尿病患者危險性增加糖尿病患者危險

13、性增加2倍倍糖尿病高血壓患者危險性增加為糖尿病高血壓患者危險性增加為4倍倍HDSTRIALS IN DIABETICS20406080每每1000患者患者-年發生率年發生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亞裔印度人、和非洲-加勒比海人 (n = 4,585) 年齡、性別和民族均經過校正567891011心梗心梗微血管并發癥微血管并發癥校正后的平均校正后的平均 HbA1c (%)誤差柱 = 95% 可信限Adapted from Stratton IM, et al. Br Med J 2000; 321:405412.00 Favoursconventional0.5120.880.900.

14、940.841.110.750.0290.340.440.0520.520.0099Any diabetes related endpointDiabetes related deathsAll cause mortalityMyocardial infarctionStrokeMicrovascularRRpFavoursintensiveRelative Risk& 95% CIUKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405412.p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相相對危險下降對危險下降 ( %) At 7.5 to 1

15、2.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相關終點相關終點微血管微血管病變病變心肌心肌梗死梗死白內障白內障摘除術摘除術心衰心衰周圍血周圍血管病變管病變21%37%14%19%16%43%餐后血糖對心血管死亡危險的影響DECODE Study Group, Lancet 19997550250100150125心血管死亡危險的增加(%) 11.1mmol/L2小時血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖 7.8mmol/L (n=1,275)餐后高血糖餐后高血糖氧化應激氧化應激血栓形成血栓形成粘附分子表達粘附分子表達高血糖加重

16、內皮功能失調高血糖加重內皮功能失調 促進動脈粥樣硬化病變的發生和進展促進動脈粥樣硬化病變的發生和進展Ceriello A. Diabetologia. 2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高甘油三酯升高LDL氧化氧化a 因子活化因子活化空腹高血糖空腹高血糖動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化餐后高血糖餐后高血糖內皮功能失調內皮功能失調N Engl J Med 2003; 348: 38393.糖基化血紅蛋白 6.5%患者平均7.8年達到強化治療目標 (%)膽固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收縮壓 130 mmHg

17、舒張壓 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.強化治療n = 67常規治療n = 6301020304050607080N Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要復合終點:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 經皮冠狀動脈介入治療,非致死性卒中,外周動脈粥樣硬化病變施行切斷術或其他外科手術n常規組 807270635950444213強化組 807874716663615919常規治療常規治療主要復合終點主要復合終點* (%)隨訪月數隨訪月數060

18、504030200101224364860728496強化治療強化治療50% 下降 強化干預治療組相比常規治療組隨訪強化干預治療組相比常規治療組隨訪7.8年后的危險降低年后的危險降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件心血管事件 糖尿病腎病糖尿病腎病視網膜病變視網膜病變自主神經功能不全自主神經功能不全Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.更強化的更強化的降壓治療降壓治療降糖治療降糖治療是否能降低主要復合終點的危險是否能降低主要復合終點的危險非致死性卒中、非致死性卒中、 非致死性心梗和心血管死亡等大血非致死性心梗和

19、心血管死亡等大血管事件管事件;新發或惡化的腎病和視網膜病變等微血管事件新發或惡化的腎病和視網膜病變等微血管事件ADVANCE研究目的研究目的 0.67% (95% CI 0.64 - 0.70); p0.001平均平均 HbA1c (%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0隨訪時間（月）隨訪時間（月）06121824303642485460667.3 %隨訪結束時隨訪結束時平均平均 HbA1c6.5%強化治療組強化治療組標準治療組標準治療組隨訪（月）隨訪（月）主要血管事件主要血管事件 (%)25201510500612182430364248546066標準治療

20、組強化治療組10%p=0.01395% CI: 2 to 18%隨訪( 月）主要大血管事件 (%)2520151050標準治療組強化治療組06121824303642485460666%p=0.3295% CI: -6 to 16%隨訪（月)主要為血管事件 (%)2520151050標準治療組強化治療組061218243036424854606614%95% CI:3 to23%p=0.015并發癥并發癥視網膜病視網膜病腎病腎病神經病變神經病變危險因子危險因子大血管病變大血管病變控制血糖控制血糖控制血壓控制血壓控制血壓控制血壓調整血脂調整血脂控制血糖控制血糖戒煙戒煙阿司匹林治療阿司匹林治療糖尿

21、病糖尿病并發癥并發癥視網膜病視網膜病腎病腎病神經病變神經病變危險因子危險因子大血管病變大血管病變控制血糖控制血糖控制血壓控制血壓控制血壓控制血壓調整血脂調整血脂控制血糖控制血糖戒煙戒煙阿司匹林治療阿司匹林治療糖尿病糖尿病糖糖 尿尿 病病 降降 糖糖 藥藥胰島素促分泌藥物胰島素促分泌藥物胰島素增敏藥物胰島素增敏藥物a-糖苷酶抑制劑磺脲類磺脲類非磺脲類非磺脲類雙胍類雙胍類噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類胰島素或胰島素類似物UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 糖尿病相關終點事件32%0.002

22、37%NS糖尿病相關死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS二甲雙胍磺脲類/胰島素 危險變化 p值 危險變化 p值 終點事件患者百分比終點事件患者百分比傳統治療傳統治療(C)時間（年）時間（年）其它強化治療其它強化治療(I)二甲雙胍二甲雙胍UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group.Lancet. Lancet 1998;352:854-65. 并發癥并發癥視網膜病視網膜病腎病腎病神經病變神經病變危險因子危險因子大血管病變大血管病變控制血糖控制血糖控制血壓控制血壓控制血壓控制血壓調整血脂調整

23、血脂控制血糖控制血糖戒煙戒煙阿司匹林治療阿司匹林治療糖尿病糖尿病-達標所有高血壓患者: BP 140/90 mmHg合并糖尿病或腎病的患者: BP 130/80 mmHg 控制血壓控制血壓Box 14并發癥并發癥視網膜病視網膜病腎病腎病神經病變神經病變危險因子危險因子大血管病變大血管病變控制血糖控制血糖控制血壓控制血壓控制血壓控制血壓調整血脂調整血脂控制血糖控制血糖戒煙戒煙阿司匹林治療阿司匹林治療糖尿病糖尿病Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S422 2型糖尿病代謝控制目標（西太地區型糖尿病代謝控制目標（西太地區20022002年標準）年標準） 血漿葡萄糖血漿葡

24、萄糖 HbAlc*血壓血壓體塊指數體塊指數(BMI)總膽固醇總膽固醇HDL-C甘油三酯甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l空腹空腹: :非空腹非空腹: :理理 想想4.4-6.1 4.4-8.06.5130/80M25 F241.01.5130/80 140/90M27 F264.51.1-0.97.0 10.07.5140/90M27 F266.04.0DiabeticRetinopathy工作年齡人群 導致失明的首要原因1(30%)DiabeticNephropathy終末期腎病的首要原因2(40%)CardiovascularDiseaseStroke心血管死亡率和中風危險性增加2-4倍DiabeticNeuropathy非創傷性下肢截肢手術首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事1UK Prospective Diabetes Stud