1、呼吸科標準護理計劃1、體溫過高2、3、4、5、6、7、8、9、10、11121314151617181920呼吸科常用的護理診斷清理呼吸道無效氣道交換受損低效性呼吸形態有感染的危險營養失調：低于機體需要量語言溝通障礙活動無耐力體液不足有窒息的危險不能維持白主呼吸有皮膚完整性受損的危險口腔粘膜改變有受傷的危險疼痛預感性悲哀潛在并發癥:潛在并發癥:潛在并發癥:潛在并發癥:肺部感染電解質失調化療反應氣壓傷21、潛在并發癥：負氮平衡22、便秘23、睡眠型態24、有誤吸的危險25、吞咽困難26、只是缺乏27、焦慮28、恐懼29、心輸出量減少標準護理計劃1. 體溫過高【相關因素】感染【預期目標】1. 病人

2、能說出體溫過高的早期表現。2. 病人體溫降到正常范圍。【措施】1. 臥床休息，限制活動量。2. 每4h測量體溫，脈搏和呼吸。3. 保持室內空氣新鮮，每日通風 2次，每次15-30分鐘。4. 鼓勵病人多飲水或選擇喜歡的飲料。5. 給予清淡易消化的高熱量，高蛋白流質或半流質。6. 出汗后要及時更換衣服，注意保暖。.7. 協助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時涂護唇油。8. 體溫超過38.5 C給予物理降溫。9. 物理降溫后半小時測量體溫并記錄在體溫單上。10. 指導病人及家屬識別并報告體溫異常的早期表現和體征。2. 清理呼吸道無效【相關因素】1. 痰液過多2. 痰液粘稠3. 咳嗽無力4. 支氣管痙攣

3、5. 呼吸衰竭需要插管6. 氣管插管的刺激【預期目標】1. 病人咳嗽、咳痰后呼吸平穩，呼吸音清。2. 病人主訴痰液減少。3. 病人能有效地咳出痰液。4. 病人能保持呼吸道通暢。5. 病人能復述有利于排痰的因素。【措施】1. 保持室內溫度18-20C，濕度50%-70%.2. 指導并鼓勵病人有效地咳痰，必要時吸痰。3. 鼓勵病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。4. 遵醫囑給予霧化吸入。5. 翻身，叩背。6. 插管前，給不能咳出痰液的病人經鼻吸痰。7. 插管后及時吸痰，吸痰時注意無菌操作。8. 準確記錄出入量。9. 向病人講解排痰的意義，指導他有效地排痰的方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏住呼吸3-

4、5秒，然后慢慢地盡量由口將氣體呼出做第二次深呼吸，屏住氣，用力地白肺的深部咳出，做兩次短而用力地咳嗽。做完咳嗽運動后休息幾分鐘，再做下一次咳嗽訓練。3. 氣體交換受損【相關因素】1. 肺部感染2. 氣體彌散障礙3. 氣體交換面積減少4. 氣道內粘液的堆積5. 供氧改變【預期目標】病人維持理想的氣體交換，表現為動脈血氣分析值正常。【措施】1. 保持室內空氣新鮮，每日通風 2次，每次15-30分鐘。2. 遵醫囑低流量吸氧1-2L分，隨時觀察鼻導管是否通暢。3. 給予舒適的體位，如半坐位。4. 協助變換體位和叩背。5. 指導病人有效地呼吸技巧：橫隔式呼吸：a. 護士將雙手放在病人腹部的肋弓下緣，囑病

5、人呼氣。b. 吸氣時病人應放松肩部，通過鼻吸氣，將其腹部向外突出, 頂著護士的手，屏氣1-2s。c. 呼氣時，護士雙手在病人肋弓下方輕輕施加壓力，同時讓病人用口慢慢呼氣。d. 以上方法反復練習后，讓病人學會白己操作，堅持每日練習數次。縮唇呼吸：病人用鼻吸氣，然后通過半閉的口唇慢慢呼氣4-6s，盡量將氣呼出。6. 鼓勵病人下床活動，增加肺活量。7. 鼓勵病人積極吸痰，保持呼吸道通暢。8. 遵醫囑應用抗生素。4. 低效性呼吸型態【相關因素】1. 感染2. 缺氧3. 疼痛4. 氣管支氣管阻塞5. 焦慮【預期目標】1. 病人能維持正常的呼吸型態 ，表現為呼吸平穩。2. 病人能維持最佳的呼吸型態，表現為

6、呼吸困難減輕。【護理措施】1. 給予舒適的臥位，有利于呼吸。2. 保持供氧通暢。3. 遵醫囑給予抗生素。4. 鼓勵病人有效地咳嗽，必要時吸痰。5. 指導病人采用橫膈式呼吸。6. 指導病人交替使用減輕疼痛的方法。7. 呼吸困難或疼痛時陪伴病人，使其得到安全感，以減輕病人的焦 慮。8. 必要時遵醫囑給予止痛藥物。9. 指導病人放松技術，如緩慢地深呼吸，肌肉逐漸放松。5. 有感染的危險【危險因素】1. 白細胞減少，免疫受到抑制。2. 營養不良。3. 插管。4. 介入性治療。5. 慢性疾病。【預期目標】1. 病人住院期間不發生感染。2. 病人能夠描述可能會增加感染的危險因素。【護理措施】1. 保持室內

7、空氣新鮮，必要時給予室內空氣消毒。2. 必要時實行保護性隔離。3. 遵醫囑給予抗生素，并觀察藥物療效和副作用。4. 給病人進食高熱量，高蛋白，高維生素，易消化飲食5. 鼓勵病人咳嗽和深呼吸。6. 進行各項操作時，嚴格執行無菌技術。7. 教育病人養成良好的衛生習慣，做到白我保護。8. 指導病人及家屬有關保護性隔離的知識和技術。6. 營養失調：低于機體需要量【相關因素】1. 不能獲得充足的食物2. 疾病或治療引起的代謝需要量增加3. 感染4. 吞咽困難【預期目標】1. 病人體重不低于標準體重的10% (15%)。2. 病人體重增加kg。【護理措施】1. 與營養師和病人共同商定病人的食譜2. 必要時

8、幫助病人進餐。3. 鼓勵病人家屬從家里給病人喜歡吃的食物4. 必要時給予鼻飼飲食或胃腸外營養。5. 協助病人口腔護理，增進食欲。6. 每周測量體重。7. 言溝通障礙【相關因素】1. 氣管插管、氣管切開。2. 呼吸困難導致說話困難。【預期目標】1. 病人能有效地和工作人員進行溝通。2. 病人能改變后的溝通方式表達白己的需要。【護理措施】1. 注意觀察病人非語言的溝通信息。2. 利用唇形獲得病人要表達的信息。3. 安排熟悉病人情況，能與病人有效溝通的護士進行連續性的護 理。4. 利用手勢語進行溝通。5. 提供病人字詞卡片，筆和紙。6. 同病人交談時要有耐心，態度和藹，創造一個輕松的環境。7. 盡量

9、提問一些簡單的句子，可以讓病人用“是”，“否”或點頭, 搖頭回答。8. 活動無耐力【相關因素】1. 全身虛弱2. 長期臥床3. 強制性活動受限4. 氧供需失衡【預期目標】1. 病人活動量增加時無喘憋現象。2. 人主訴活動時，疲勞或虛弱減輕或消失。【護理措施】1. 保證充足的睡眠。2. 病人共同制定活動計劃，可在床上活動四肢，然后逐漸下床, 循序漸進。3. 移開障礙物，保證病人的安全。4. 病人活動和外出檢查時，應有護士陪伴。5. 鼓勵病人在床上做主動或被動的肢體活動。6. 活動后休息，必要時吸氧。7. 和病人、照顧著一起制定活動目標和計劃，增加病人的積極 性和白信。9. 體液不足【相關因素】1

10、. 呼吸急促或大量出汗使體液丟失過多。2. 液體攝入量減少。【預期目標】病人不出現脫水征，尿量30ml / h。【護理措施】1. 鼓勵病人多飲水。2. 口腔護理，3/日，促進飲水欲望。3. 及時提供便器，告訴病人不要因為怕尿頻而減少飲水量。4. 遵醫囑給予靜脈補液。5. 準確記錄出入量，維持出入量平衡。10. 有窒息的危險【危險因素】咯血【預期目標】病人不發生窒息【護理措施】1. 少量咯血病人臥床休息，大咯血病人絕對臥床休息，取側臥位 或平臥位頭偏向一側。2. 準備好搶救物品，如吸引器，氧氣，氣管插管，止血藥及備血 等。3. 如發現病人咯血征象：胸悶，氣急，紫絹，面色蒼白，冷汗， 突然坐起等，

11、及時報告醫生。同時讓病人側臥，頭低足高，輕拍背部，協助將血咯出4. 無效時用鼻導管吸出，必要時氣管插管。5. 發生大咯血時，護士應鎮靜，安慰病人，減少緊張。11. 不能維持自主呼吸【相關因素】1. 代謝性因素2. 呼吸肌疲乏【預期目標】病人呼吸困難減輕，表現為呼吸平穩，動脈血氣值正常。【護理措施】1. 觀察呼吸狀態的改變：包括頻率，節律，深度的改變。2. 觀察呼吸困難的程度，有無三凹征。3. 遵醫囑吸氧，并觀察吸氧療效。4. 協助病人保持舒適的體位，身體盡量坐直。5. 保持氣道通暢，防止舍后墜。6. 有計劃安排治療和操作，保證病人充足睡眠。7. 準備好氣管插管，吸引器，呼吸器，呼吸興奮劑和強心

12、劑等。12. 有皮膚完整性受損的危險【相關因素】1. 年齡過大，不能活動2. 長期臥床3. 營養不良，消瘦【預期目標】病人皮膚保持完整，不發生褥瘡。【護理措施】1. 給臥床病人制定一個翻身時間表，2小時一次。2. 病情允許鼓勵下床活動。3. 制定預防皮膚受損的常規措施。2小時翻身一次。避免拖，拉，拽等動作。骨突出部，如甑尾，外踝墊海綿圈。保持床單位干燥，平整，無渣屑。局部促進血液循環：溫水擦浴每日一次，受壓部位用50%紅花酒精按摩。4. 每次更換體位時注意觀察骨突出部位。5. 保持肢體功能體位。6. 鼓勵病人多攝入充足的營養物質和水分。7. 發生皮膚破損應積極采取措施，預防破損面積擴大，并加快

13、愈 合。8. 教育病人及家屬預防褥瘡的有效方法。13. 有皮膚完整性受損的危險：與長期氣管插管有關【預期目標】病人氣管插管周圍皮膚保持完整。【護理措施】1. 固定插管的膠布及時更換：經鼻插管：皮膚出現發紅等刺激癥狀及時處理。經口插管：每日或隔日將插管從一側換至另一側。2. 口腔護理每日4次。3. 保持呼吸道通暢，及時排痰。4. 每次翻身時，保護好氣管插管，避免過度牽拉和扭曲。14. 口腔粘膜改變【護理措施】1禁食2.機械性損傷：如氣管插管，胃管【預期目標】1. 病人能保持基本的口腔衛生。2. 病人口腔粘膜完整。【護理措施】1. 根據病情做口腔護理（3/日或隨時），保證最佳的口腔衛生狀 況。2.

14、 根據病情選擇合適的漱口液。3. 口腔粘膜有破損時：遵醫囑給予表面止痛藥指導病人口腔麻藥在飯前15-20分鐘用藥漱口，或飯后立即 涂在損傷處。指導病人等藥物溶解一會后再吃飯。4. 對口腔感染病人：遵醫囑局部用抗生素和/或抗真菌藥。停止使用牙刷，用棉球擦洗或漱口。5. 進食要微溫或涼，減少對粘膜刺激。6. 進食少量多餐，飲水使用吸管。7. 教育病人保持口腔清潔的重要性。15.有受傷的危險【危險因素】1. 意識障礙2. 頭暈/暈厥3. 疲乏/無力【預期目標】病人不發生損傷【護理措施】1. 有頭暈或暈厥癥狀時，囑病人臥床休息。2. 保持病室安靜，動作輕柔，減少對病人不良刺激。3. 病人下床活動時，有

15、人攙扶。4. 病人外出檢查時，有人陪伴。5. 經常使用的物品放在容易拿取的地方。6. 保持環境中無障礙物，地面防滑。7. 安排病人房間離護士站近的地方。8. 加床檔，防止墜床。9. 躁動病人進行保護性約束。16.疼痛【相關因素】1. 癌細胞浸潤胸膜2. 胸膜摩擦所致【預期目標】1. 病人主訴疼痛減輕/維持在最低限度。2. 病人掌握減少誘發疼痛的因素。【護理措施】1. 與病人共同尋找疼痛的最低限度。給予舒適的體位，如平臥，健側臥位。避免劇烈咳嗽。有意識地控制呼吸。2. 鼓勵病人保持最適宜的活動水平。3. 提供安靜的休息環境。4. 分散病人的注意力，如聽音樂，看書，報紙，電視等。5. 指導病人交替

16、使用減輕疼痛的方法。6. 指導病人采用放松術：緩慢深呼吸，全身肌肉放松。7. 晚期癌癥病人遵醫囑給予三階梯藥物止痛。17. 預感性悲哀（病人/家屬）【相關因素】1. 疾病晚期2. 預感到有可能失去健康3. 預感到有能失去重要的人或物【預期目標】1. 病人/家屬能夠表達其悲哀情緒。2. 病人/家屬能夠維持最佳白理水平。3病人能得到支持或尋找到幫助。【護理措施】1. 與病人/家屬建立融洽的關系，傾聽并鼓勵病人/家屬表達感 受。2. 提供病人/家屬一個安全，獨處以發泄悲痛的環境。3. 在病人/家屬悲痛時，表示理解并尊重其文化，宗教，信仰， 種族和價值觀。4. 提供病人/家屬保健信息和組織，如抗癌協會

17、。5. 鼓勵病人意志堅強，重新鼓起生活的勇氣。6. 鼓勵病人/家屬參與疾病的治療和護理計劃的決策與實施過18. 潛在并發癥：肺部感染【護理措施】1. 觀察痰的顏色，性質，氣味和量。2. 加強營養，給予高熱量，高蛋白，易消化的飲食。3. 口腔護理，每日3次。4. 吸痰等操作時嚴格無菌操作。5. 及時吸出痰液，避免痰液堆積和吸入性肺炎。6. 鼻飼飲食者，注意抬高床頭40-45度，緩慢少量多次喂食，避 免反流。19. 潛在并發癥：電解質失調【護理措施】1. 觀察電解質失調的表現：呼氣性呼吸困難咳嗽無力，痰液粘稠尿少，水腫進食少動脈血氣分析值異常腹脹，惡心，嘔吐2. 檢測血氣和鉀鈉氯3. 詳細記錄24

18、小時出入量，注意有無尿少4. 給病人進食含鉀的食物。5. 保持呼吸道通暢，遵醫囑吸氧。6. 遵醫囑給予靜脈補液。20. 潛在并發癥：化療反應【護理措施】1. 密切觀察化療反應的表現；如乏力，厭食，惡心。嘔吐，白細胞 減少。2. 掌握化療藥物的藥理作用，劑量和方法。遵醫囑準確給藥。3. 保護和合理使用血管。4. 靜脈給化療前和給藥過程中，嚴密觀察輸液室否通暢，詢問病 人有無局部疼痛，保證藥液不發生外滲。21. 潛在并發癥：氣壓傷【相關因素】壓力支持通氣【護理措施】1. 觀察氣壓傷的體征：捻發音，皮下氣腫，胸部運動改變，胸部 不對稱，動脈血氣分析值異常，氣管移位，煩躁不安。2. 每日監測胸部透視結

19、果。3. 如發現氣壓傷征兆，立即通知醫生。4. 準備好胸腔閉式引流用物。22, 潛在并發癥：負氮平衡【相關因素】1. 代謝需要量增加2. 食欲降低【護理措施】1. 計劃病人食譜，考慮到病人的飲食習慣，選擇病人喜歡的食物2. 協助病人進食。3. 做口腔護理，每日2次，促進病人食欲。4. 為病人創造一個愉快的進餐環境。5. 進餐同時可以吸氧，避免因進餐氣短而導致食欲下降。6. 必要時遵醫囑給藥靜脈補充營養。23. 便秘【相關因素】1. 飲食中缺乏粗纖維2. 活動量少3. 日常生活規律改變【預期目標】1. 飲食療法：介紹含纖維素的食物：帶皮的新鮮水果，蔬菜。告訴病人每日正常的腸道活動應包括0.8Kg

20、的蔬菜和水果。了解病人對食物的好惡。開始食用粗纖維食物應從少到多，逐漸增量。2. 充足的液體入量：鼓勵病人每日至少攝入 2000ml液體，每日飲水1000ml以上早餐前半小時喝一杯熱水。3. 排便時，病情允許協助在便盆上排便。4. 不能下床者可抬高床頭。5. 排便不要用力過大，以免造成疲勞。6. 養成每日定時排便的習慣。7. 病情允許的范圍內適當增加活動量。8. 遵醫囑給予大便軟化劑或緩瀉劑，必要時灌腸。9. 向病人及家屬解釋預防和處理便秘的措施，如飲食和活動。24. 睡眠形態紊亂【相關因素】1. 疼痛/不舒適2. 焦慮/恐懼3. 環境改變4病理因素：缺氧，呼吸困難【預期目標】1. 病人敘述出

21、妨礙睡眠的原因2. 病人主訴能夠得到充足的休息。【護理措施】1. 提供有助于睡眠的環境：保持環境安靜。關閉門窗，拉上窗簾。關上燈，盡量不開床頭燈。2. 指導病人使用放松技術，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。3. 提供病人促進睡眠的措施：減少睡前活動量。睡前喝一杯熱牛奶，避免喝茶和咖啡。熱水泡腳，背部按摩。緩解疼痛，止咳。4. 減少病人白天睡眠時間和次數。5. 和病人一起制定白天的活動計劃。6. 遵醫囑給予鎮靜催眠藥，并觀察療效。7. 對于焦慮的病人：陪伴病人，解釋病情，治療，檢查情況，使其放心。避免與其他處于焦慮的病人接觸。必要時給予鎮靜催眠藥。25. 有誤吸的危險【危險因素】1. 意識障礙2.

22、 咳嗽和嘔吐反射降低3. 鼻飼有胃管4. 氣管切開或氣管插管【預期目標】1. 病人保持呼吸道通暢。2. 病人/家屬能夠描述預防誤吸的方法。【護理措施】1. 準備好吸引器和吸管。2. 咳嗽或嘔吐反射降低，及時報告醫生。3. 意識障礙病人，給予側臥位，保持呼吸道通暢。4. 昏迷病人頭偏向一側。5. 病人在進食期間護士和家屬應該：觀察誤吸的癥狀和體征。指導家屬喂飯時，給予病人舒適的位置，喂飯動作輕。每勺 量不要太多，要給病人充足的時間進行咀嚼和吞咽。給病人提供容易吞咽的食物。6. 對鼻飼病人：進食前檢查胃管位置是否正確。進食前檢查胃內殘余物，殘余物多暫時停止進食。進食速度要慢，抬高床頭40-45度。

23、7. 協助排痰，保持呼吸道通暢26.吞咽困難【相關因素】1. 氣管插管2. 腫瘤【預期目標】1. 病人維持適當的營養，表現為體重穩定。2. 病人不發生窒息。【護理措施】1. 選擇軟飯或半流，避免粗糙，干硬，辛辣的食物。2. 吃飯時保持端坐，頭稍前傾的姿勢。3. 給病人提供充足的進餐時間，速度慢，量少，液體與固體交替 進食。4. 減少進食時環境的干擾因素：如電視，收音機。5. 插管病人給予鼻飼胃管飲食。27.知識缺乏：（特定的）【相關因素】1. 【預期目標】1. 病人能夠描述所患疾病的癥狀。2. 病人/家屬表示愿意遵守為促進健康制定的保健措施。【護理措施】1. 通過交談了解病人對疾病和未來生活方

24、式的顧慮，有針對性給 予解釋和指導。2. 對病人進行疾病與健康知識的教育。3. 讓病人明確學習知識的目的。4. 鼓勵病人白學有關知識。5. 使用各種方法提供信息：解釋，討論，講課，示教，圖片，錄 像，書面材料。6. 講授內容不要太多，減少疲勞。7. 學習新技巧，新內容后，給病人練習和復述的機會，對掌握情 況進行反饋8. 鼓勵病人有規律進行鍛煉28.焦慮【相關因素】1. 對心理和身體的威脅或感覺到有威脅2. 健康狀況改變3. 損傷性檢查，手術和各種治療措施【預期目標】1. 病人能描述焦慮的癥狀2. 病人能說出應對焦慮的正確方法【護理措施】1. 認識到病人焦慮，承認病人的感受，對病人表示理解2.

25、主動向病人介紹環境3. 耐心向病人解釋病情，消除緊張和顧慮。4. 使病人感到安全，必要時陪伴病人。5. 經常巡視，了解病人的需要，鼓勵病人產生焦慮時告訴工作人員。6. 通過交流建立良好的護患關系。7. 保持病房安靜，避免與其他焦慮病人接觸。8. 指導病人使用放松術：緩慢深呼吸，全身肌肉放松，氣功，聽 音樂。9. 必要時遵醫囑給予抗焦慮藥。10. 指導病人適當使用藥物，并了解不良反應。29.恐懼【相關因素】1. 害怕疾病2. 預感到危險3. 死亡的威脅4. 語言交往障礙5. 介入性治療【預期目標】1. 病人能確認恐懼的來源。2. 病人能米取一種正確的應對方法。3. 病人主訴恐懼感減少/消失。【相關因素】1. 鼓勵病人表示白己的感受，對病人的恐懼表示理解。2. 經常給予可幫助病人減輕恐懼癥狀的言語性和非言語性安慰：如握住病人的手。3. 指導病人使用放松術。4. 病人感到恐懼和治療過程中，留在病人身邊以增強安全感。5. 通過連續性護理建立良好的護患關系。6. 幫助病人確認以前使用過的有效應付恐懼的方法。7. 鼓勵病人休息以增強應對能力。8. 肯定病人的成績，增強病人的白信心。30.心輸出量減少【相關因素】1. 肺心病2. 正壓通氣【預期目標】病人能達到足夠的心輸出量，表現為脈搏有力，生命體征正常，尿量 > 30ml / h【護理措施】1. 有計劃護理，