1、急性冠脈綜合征危險分層第1頁/共59頁第2頁/共59頁ACS危險分層的認識危險分層的認識斑塊穩定與不穩定互相轉化，因素不確定冠脈內血栓：白色/紅色；部分/完全閉塞；速度NSTEACS與STEMI分開討論危險分層貫穿ACS的診治全過程第3頁/共59頁院前處理院前處理 有心臟病發作癥狀或其它有關癥狀出現時：有心臟病發作癥狀或其它有關癥狀出現時：5 5分鐘內聯系急救系統，縮短有效救治時間；含服硝酸甘油、嚼分鐘內聯系急救系統，縮短有效救治時間；含服硝酸甘油、嚼服阿司匹林服阿司匹林162-325mg162-325mg；即刻心電圖，系列心肌標志物測定（；即刻心電圖，系列心肌標志物測定（CK-MB、TNI、

2、BNP、NT-proBNP）；）；第4頁/共59頁胸痛胸痛非心源性胸痛非心源性胸痛慢性穩定性心絞痛慢性穩定性心絞痛可能可能ACSACS確診確診ACSACS第5頁/共59頁胸痛缺血性胸痛ST抬高非ST抬高再灌注治療高危組低危組強化治療無創手段評價缺血范圍出院前評估否 評評 估估 流流 程程第6頁/共59頁NSTE-ACSNSTE-ACS危危險分層險分層第7頁/共59頁 目目 的的識別高危患者，強化治療，穩定斑塊，降低識別高危患者，強化治療，穩定斑塊，降低嚴重心臟事件的發生風險嚴重心臟事件的發生風險對低危患者，進一步評價冠脈病變導致心肌對低危患者，進一步評價冠脈病變導致心肌缺血的范圍和嚴重程度，決

3、定下一步治療以缺血的范圍和嚴重程度，決定下一步治療以及對中遠期心血管事件的風險進行預測。及對中遠期心血管事件的風險進行預測。第8頁/共59頁第9頁/共59頁第10頁/共59頁PURSUITPURSUIT風險模型風險模型3030天死亡率預測因子：天死亡率預測因子： 高齡高齡 女性女性 心率增加心率增加 收縮壓低收縮壓低 既往嚴重心絞痛、既往嚴重心絞痛、STST壓低壓低 心力衰竭表現心力衰竭表現 心肌標記物陽性心肌標記物陽性GUSTObGUSTOb：相似，但包括吸煙、外周血管病及高血壓：相似，但包括吸煙、外周血管病及高血壓第11頁/共59頁GRACEGRACE風險模型風險模型預測住院死亡率：預測住

4、院死亡率： 老年老年 KILLIPKILLIP分級分級 收縮壓收縮壓 STST段改變段改變 就診時心臟驟停就診時心臟驟停 血清肌酐水平血清肌酐水平 初始心肌標記物陽性初始心肌標記物陽性 心率心率第12頁/共59頁第13頁/共59頁第14頁/共59頁第15頁/共59頁心電圖心電圖l STST段壓低段壓低0.1mv0.1mvFRISCFRISC研究：研究：24572457例例NSTEACS,1114NSTEACS,1114例例STST段壓低，其中段壓低，其中45%45%有多支血管病變和左主有多支血管病變和左主干病變，顯著高于無干病變，顯著高于無STST段壓低者（段壓低者（22%22%）l 胸前導聯

5、：凹面向下的近水平胸前導聯：凹面向下的近水平STST段壓低繼而過度到深倒的段壓低繼而過度到深倒的T T波，常提示左前降支波，常提示左前降支嚴重狹窄嚴重狹窄第16頁/共59頁第17頁/共59頁第18頁/共59頁第19頁/共59頁第20頁/共59頁第21頁/共59頁第22頁/共59頁第23頁/共59頁第24頁/共59頁第25頁/共59頁第26頁/共59頁第27頁/共59頁第28頁/共59頁第29頁/共59頁第30頁/共59頁第31頁/共59頁第32頁/共59頁第33頁/共59頁抗血小板治療抗血小板治療 血小板活化是血小板活化是NSTE-ACSNSTE-ACS的病理生理機制中的關鍵環節，強化抗的病理

6、生理機制中的關鍵環節，強化抗血小板治療是血小板治療是NSTE-ACSNSTE-ACS治療的基礎，新指南建議對所有無禁忌治療的基礎，新指南建議對所有無禁忌證的證的UA/NSTE-MIUA/NSTE-MI患者，阿司匹林起始負荷劑量為患者，阿司匹林起始負荷劑量為160325 mg160325 mg（非腸溶制劑），隨后每日（非腸溶制劑），隨后每日75100 mg75100 mg長期服用。對所有的患長期服用。對所有的患者（無論是否進行介入治療），均立即服用者（無論是否進行介入治療），均立即服用300 mg300 mg氯吡格雷，氯吡格雷，隨后每日隨后每日75 mg75 mg，維持服用，維持服用1212個月

7、，除非有明顯的出血風險；對個月，除非有明顯的出血風險；對于存在阿司匹林禁忌證的患者，可服用氯吡格雷來代替于存在阿司匹林禁忌證的患者，可服用氯吡格雷來代替第34頁/共59頁第35頁/共59頁第36頁/共59頁第37頁/共59頁第38頁/共59頁第39頁/共59頁第40頁/共59頁第41頁/共59頁第42頁/共59頁第43頁/共59頁第44頁/共59頁早期介入治療或保守治療早期介入治療或保守治療第45頁/共59頁第46頁/共59頁第47頁/共59頁第48頁/共59頁第49頁/共59頁第50頁/共59頁 目目 的的識別高危患者，強化治療，穩定斑塊，降低識別高危患者，強化治療，穩定斑塊，降低嚴重心臟事

8、件的發生風險嚴重心臟事件的發生風險對低危患者，進一步評價冠脈病變導致心肌對低危患者，進一步評價冠脈病變導致心肌缺血的范圍和嚴重程度，決定下一步治療以缺血的范圍和嚴重程度，決定下一步治療以及對中遠期心血管事件的風險進行預測。及對中遠期心血管事件的風險進行預測。第51頁/共59頁第52頁/共59頁第53頁/共59頁心電圖心電圖l STST段壓低段壓低0.1mv0.1mvFRISCFRISC研究：研究：24572457例例NSTEACS,1114NSTEACS,1114例例STST段壓低，其中段壓低，其中45%45%有多支血管病變和左主有多支血管病變和左主干病變，顯著高于無干病變，顯著高于無STST段壓低者（段壓低者（22%22%）l