1、腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的危險因素腹腔鏡闌尾切除術中轉幵腹的危險因素【摘要】目的探討腹腔鏡闌尾切除術(la)中轉開腹的危險 因素，把握中轉開腹時機，減少la的并發癥。方法回顧性分析2006 年6月2013年6月567例la的臨床資料，分析各種危險因素對中 轉開腹的影響。結果通過logistic回歸分新得出老年患者，慢性 闌尾炎病史，腹部手術病史，復雜性闌尾炎的冋歸系數分別是： 1.531,1.738,1.756,1.919。結論 老年患者，慢性闌尾炎病史，腹部手術病史，復雜性闌尾炎是中轉開腹的危險因素，了解 腹腔鏡闌尾炎切除術屮轉開腹的危險因索有利于術者選擇合適的治 療方案。【關鍵詞】腹腔鏡；

2、闌尾切除術；開腹從semm在1983第一次介紹la,腹腔鏡闌尾切除術已經成為越 來越普遍的方式1。腹腔鏡闌尾切除術近年在中國開展并普及，具 有切口小、美容、可以探查腹部腔細、快速康復等優點2,3。但仍存在著一定的中轉開腹發生率適時中轉開腹可有效減少，并發癥 的發生。遼寧省遼陽市中心醫院2006年6月2013年6月567例 la的臨床資料，其屮屮轉開腹46例(1.99%)o本文冋顧性分析開 腹原因，不探討防治方法。1資料與方法1. 1 一般資料 冋顧分析析2006年6月2013年6月本院為567 患者行腹腔鏡闌尾炎切除術。男356例，女211例。年齡(39±17.0) 歲。有上腹部手術

3、病史68例，慢性闌尾炎病史43例。其中中轉開 腹46例，中轉率為1.99%。1. 2納入和排除標準納入標準有典型的轉移性右下腹壓痛, 可伴反跳痛肌緊張。術前均行b超或ct檢查診斷為急性闌尾炎。 術后病理證實為急性闌尾炎。排除標準：肥胖指數(bmi) $35%。 病情危重，合并嚴重的心肺、肝腎疾病不能耐受手術。患者或家屬不同意施行lco1. 3手術方法 手術均由具有豐富腹腔鏡手術經驗的高年資外 科醫師施術。常規行三孔法lc,遇困難時改行常規開腹手術。1. 4術后處理 術后患者常規吸氧，予以對癥、調解水電解質 平衡紊亂及相關內科治療，預防性使用抗生素。術后第1天可下床 活動，并進食，術后35 d出

4、院。1. 5統計學方法采用spss 12.0軟件分析數據。計量資料用 (x-±s)表示，組間比較用t檢驗，p<0. 05為差異有統計學意義。計數資料采用卡方檢驗，p<0. 05為差異有統計學意義。2結果2. 1 一般術前情況 腹腔鏡組年齡(39±170)歲小于中轉開腹 組(56±168)歲。兩組在性別分布，體重指數，白細胞值，嘔 吐與腹瀉等癥狀方面沒有顯著差異，在上腹部手術病史，慢性闌尾 炎病史，彌漫性腹膜炎等方面有明顯差異。詳見表1。2. 2術中及術后的結果比較術中情況比較：腹腔鏡組手術吋間 為(91.6±34. 5) min ,少于中轉開

5、腹組(151.2±53.4) min,存 在顯著性差異；腹腔鏡組手術出血量為(105±64) ml,也少于中 轉開腹組(108±45.3) ml,存在顯著性差異。兩組患者的術后恢復情況比較顯示，腹腔鏡組的住院時間 (56±2.5)d,明顯短于中轉開腹組(ll2±56)d (p二0.0001)。住院期間腹腔鏡組術后并發癥的總發生率為9.17% ,中轉開腹組為 45. 6% ,兩組差異具有統計學意義。2. 3影響中轉開腹的多因素分析 對年齡，性別，慢性闌尾炎 病史，腹部手術病史，復雜闌尾炎，口細胞值等影響腹腔鏡闌尾 切除術中轉開腹多因素回歸分析因素

6、賦值，進行logistic凹歸分析, 結果見表2。表1 一般術前情況一般情況腹腔鏡組中轉開腹組p-value病例數567 46年齡 39±17. 0 56±16. 8 0. 0001性別(男/女)356/211 35/11 0. 071bmi 23. 1±2.8 22. 9±2. 6 0. 6397癥狀嘔吐 186 9 0. 064腹瀉 48 2 0. 326腹部手術病史68 15 0. 0003慢性闌尾炎病史43 12 0. 0001白細胞值 13212±4508 13216±5108 0. 9954復雜性闌尾炎169 35 0.

7、0003表2影響中轉開腹的多因素分析影響因數回歸系數相對危險度p-value年齡 1.531 4. 621 (2. 172- 830) 0. 0001性別-1. 020 0. 360 (0. 110- 181) 0. 092慢性闌尾炎病史 1. 738 5.686 (2. 402-13.462) 0. 0001 腹部手術病史 1. 756 5. 789 (2.477-13.530) 0. 0001 復雜闌尾炎 1.919 6.817 (3. 328-14. 350) 0. 0001 白細胞值 0. 433 1. 542 (0.474- 019) 0. 4722. 4中轉的原因分析中轉開腹的原因

8、進行歸納總結，最主要 的原因是闌尾周圍嚴重的粘連(41.3%),闌尾根部壞死或炎癥(39.13%),術中出血(8.7%),闌尾位置過深(6. 52%)腸道腫瘤 (4. 347%)o3討論最近兒年，腹腔鏡手術和手術設備有許多進步。腹腔鏡闌尾炎 切除術于傳統開腹闌尾炎切除術有很多優勢，其中包括：切口感染 率低、術后疼痛及術后活動的恢復時間少于開腹手術。對于住院吋間 上的比較，多篇文獻報道不盡相同4,5。當然，腹腔闌尾炎切除術也有一定缺點，例如昂貴的腹腔鏡設備將會增加手術的費用并 延長手術吋間4。<!-endprint-> <!-startprint->近年來關于腹腔鏡闌尾炎

9、中轉開腹率的文獻報道不盡相同。倪志強報道的 中轉開腹率是2. 6%6o伍賢能報道的中轉開腹率是77%7。木文 567例la患者的中轉開腹率是1. 99%.本文和其他文獻報道都說明中 轉開腹組病例的手術吋間延長，出血量增加，住院吋間延長，治 療費用增加并且術后并發癥增加。其屮主要的手術并發癥包括：手術 切口感染，術后腸梗阻，腹腔內膿腫等顯著增加。了解與中轉開腹 有關的危險因數是有意義的。不僅能讓醫生更好的選擇合適的手術方 案，也能讓患者更好的決定治療方案。從木文的統計結果提示腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的危險因數 主要包括：老年患者，慢性闌尾炎病史，腹部手術病史，復雜性 闌尾炎。tomoyuki a

10、be報道的危險因數還包括c反應蛋口增高， asa >3級，ct評分4分8。由于本國國情木院無法每個患者檢查 crp及ct,所以本文僅對年齡，性別，慢性闌尾炎病史，腹部手 術病史，復雜闌尾炎，口細胞值等影響腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹 因素進行logistic回歸分析，結果年齡，慢性闌尾炎病史，腹部 手術病史，復雜闌尾炎進入冋歸方程。對結果進行討論，老年患者 疼痛感覺遲鈍，全身反應輕，壞疽穿孔率高。同吋易合并心血管病、 糖尿病、腎功能不全等基礎疾病。導致老年患者中轉開腹率高9。 復雜性闌尾炎多指腹痛時間超過4872 h.已形成急性化膿性闌尾炎、 闌尾壞疽穿孔、大網膜包裹或闌尾周圍膿腫。合并局限

11、性腹膜炎甚至 彌漫性腹膜炎，以及部分腹膜后闌尾炎，手術切除困難10 o但 復雜性闌尾炎的術前診斷較難，需要術前ct等輔助診斷，有助于 對腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹情況的預測。腹部手術病史和慢性闌尾 炎反復發作容易引起腹腔粘連導致術中解刨層次不清，手術進行困 難，易損傷周圍腸管及其他組織，增加了中轉開腹的可能性。對術中中轉開腹的原因進行總結分析：闌尾周圍組織粘連緊密， 是中轉開腹的常見原因(19/46)o周圍組織粘連緊密，腹腔鏡下分 離易撕裂，導致腸破裂穿孔，術后腹腔膿腫、腸痿等并發癥11。 中轉開腹另一常見原因是闌尾根部炎癥或壞死(18/46),組織質脆， 一般不能在根部上鈦夾或絲線結扎，容易導

12、致殘斷痿12。腹腔鏡 術中出血常靠夾閉、電灼、激光或明膠壓迫等方法止血13。結扎 及縫扎均較困難。大出血時不易控制，需要中轉開腹結扎及縫扎止 血。闌尾位置過深,不易顯露，易損傷周圍腸管，必要時中轉開 腹。腸道腫瘤，腹腔鏡探查發現患者合并腸道腫瘤，因無充分的術 前準備，不宜在腔鏡下行腸道手術。通過對本院567例腹腔鏡闌尾切除術的冋顧性分析，本文得出 老年患者，慢性闌尾炎病史，腹部手術病史，復雜性闌尾炎是中 轉開腹的危險因數，了解腹腔鏡闌尾炎切除術中轉開腹的危險因數 有利于術者選擇合適的治療方案，減少手術并發癥，減輕患者經濟 負擔。參考文獻1 semm, k. endoscopic appende

13、ctomy. endoscopy, 1983,15 (2)：59-64.2 滕廷鵬，張春皎，李勝，等腹腔鏡與開腹手術治療成人急 性闌尾炎的meta分析中國全科醫學,2012, 15(23)： 2670-2673.3 趙威威，陳宇罡，張克玲，等腹腔鏡手術治療復雜性闌尾炎中國微創外科雜志,2013, 13 (7)：636-637.4 chung r s, rowland d y, li p, et al. a meta-analysis of randomized controlled trials of laparoscopic versusconventional appendectomy.

14、the american journal of surgery, 1999,177 (3)：250-2565 garbutt j m, soper n j, shannon w d, et al.meta-analysis of randomized controlled trials comparing laparoscopic and open appendectomy. surgical laparoscopy endoscopy & percutaneous techniques, 1999,9 (1)：17-266 倪志強，冷大躍，熊斐，等腹腔鏡闌尾切除術中的常見困難與處理中

15、國內鏡雜志，2007,13 (3)：294-2987 伍賢能，蔣輝.腹腔鏡闌尾切除術中轉開腹的原因及對策.腹腔鏡外科雜志，2010,15 (7)：559-560.8 abe t, nagaie t, miyazaki m, et al. risk factors ofconverting to laparotomy in laparoscopic appendectomy for acute appendicitis clinical and experimental gastroenterology, 2013 (6)：109.9 陳代忠，周春昕,麥昌文,等老年急性闌尾炎166例臨床分析新醫學，2010(4)：250-25210 梁承友,羅毅，劉順順，等復雜闌尾炎的腹腔鏡手術及術后處理屮華胃腸外科雜志，2013,16 (3)：281-282.11 kim c b, kim m s, hong j h, et al. is