1、201*年度人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計劃 201*年度人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計劃 201*年度人民醫(yī)院質(zhì)量管理科工作計劃 1.進一步完善和豐富醫(yī)療質(zhì)控管理工作內(nèi)涵，積極組織創(chuàng)建系統(tǒng)配套的文件材料。貫徹在實際工作中應(yīng)用，切實把我院質(zhì)量管理工作，在施行中不斷發(fā)展。 2、強化醫(yī)院質(zhì)量管理控制體系建設(shè)，充分發(fā)揮管理職能。催促各委員會，每年召開兩次以上工作會議，分析和討論工作中存在的問題，催促各委員會下設(shè)辦公室，健全會議紀要和工作報告，落實整改看法。 3、規(guī)范各項質(zhì)量管理制度并認真督導(dǎo)實施。1各職能部門將運行的檢查標準、考核細則，報質(zhì)量管理科存檔，同時對檢查標準、考核細則等有變更時，將批準稿件復(fù)印簽字后，

2、報質(zhì)量管理科備案。2醫(yī)患關(guān)系辦和相關(guān)職能部門，對有效投訴處理終結(jié)后，將處理狀況記錄表復(fù)印簽字后，報質(zhì)量管理科備案。3護理部將各科室配備的急救藥品信息詳單，將批準稿件復(fù)印簽字后，報質(zhì)量管理科備案。4經(jīng)濟核算辦將運行的全院績效考核和扣分標準方案，經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意批準，稿件復(fù)印簽字后，報質(zhì)量管理科備案。 4、重點健全醫(yī)療、醫(yī)技、護理各“專業(yè)技術(shù)標準，“疾病診療規(guī)范及“技術(shù)操作指南。落實醫(yī)療、護理核心制度的工作，并協(xié)助職能科室組織實施與執(zhí)行。 5、催促經(jīng)濟核算辦及相關(guān)部門更新績效考核內(nèi)容，催促職能科室健全、完善部門考核措施細則，督導(dǎo)各部門嚴格執(zhí)行以“標準和“流程管理工作。6.開展醫(yī)院全面質(zhì)量管理控制工作，

3、將行政、后勤、設(shè)備、器械工作，增加到質(zhì)量管理控制。將醫(yī)療安全不良事件報告管理工作，納進質(zhì)量管理控制。 7.強化專業(yè)技術(shù)人員“三基三嚴學(xué)習培訓(xùn)工作，在醫(yī)務(wù)科、護理部、感染管理科做好相關(guān)知識培訓(xùn)、考核的基礎(chǔ)上，對各類醫(yī)務(wù)人員進行定期抽檢閉卷考試，成績存檔，已達到應(yīng)試人員100%合格率。 8、實施日常監(jiān)控，深入科室監(jiān)督各項醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、部門規(guī)章、診療護理規(guī)范的執(zhí)行狀況，提出合理化建議，促進醫(yī)療質(zhì)量的提升。 9.每月采集門診和各部門終末醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計信息結(jié)果，進行分析、確認。催促職能科室做好每月檢查工作的“全面性和分析總結(jié)的“規(guī)范性質(zhì)量工作，匯合具有真實反映醫(yī)院運行的信息資源，以不斷提升與豐富“質(zhì)

4、量管理簡報的質(zhì)量和內(nèi)涵，為醫(yī)院改善和提升工作質(zhì)量提供科學(xué)依據(jù)。 10、催促醫(yī)務(wù)科和各科室做好醫(yī)療文書的書寫和管理工作，抓好病歷質(zhì)量的評價。達到甲級病例90%以上，丙級病例為零的標準。做好病歷的三級管理質(zhì)控工作，發(fā)生丙級病歷上報質(zhì)量管理科備案。11、依據(jù)工作狀況，申請科室全員及相關(guān)部門人員，到上級單位參加短期參觀學(xué)習2-3次。以進一步提升質(zhì)量管理工作水平，提升解決困難問題的實際工作能力。 擴大閱讀：201*年醫(yī)院感染管理工作計劃 201*年醫(yī)院感染管理工作計劃 201*年院感科將按照醫(yī)院工作目標，認真履行督導(dǎo)管理職能，注重醫(yī)院感染質(zhì)量繼續(xù)改善，強化醫(yī)院感染的監(jiān)測，不斷提升、規(guī)范醫(yī)院感染管理水平。

5、現(xiàn)將一年的工作計劃制定如下： 一、強化質(zhì)量控制，進一步降低醫(yī)院感染發(fā)生率 1、充分發(fā)揮三級醫(yī)院感染管理體系作用，特別是科室監(jiān)控小組成員的作用，通過強化醫(yī)院感染診斷標準培訓(xùn)，認真落實醫(yī)院感染病例報告和監(jiān)測制度，保持“早發(fā)現(xiàn)、早報告、早控制原則，杜絕醫(yī)院感染爆發(fā)事件的發(fā)生。 2、落實醫(yī)院感染管理會議制度，每半年召開醫(yī)院院感管理委員會會議一次，討論解決我院院感管理中碰到的疑難問題，總結(jié)工作。督導(dǎo)臨床科室定期召開科室院感管理小組會議，討論分析本科室醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，制定整改措施，積極整改。 二、強化醫(yī)院感染培訓(xùn)，提升醫(yī)院感染防控意識 采用全員集中講座、針對性專題培訓(xùn)等靈活多樣的形式，針對醫(yī)

6、院工作人員醫(yī)院感染防控的薄弱環(huán)節(jié)有針對性的每年組織全員培訓(xùn)兩次，主要內(nèi)容包括醫(yī)院感染管理相關(guān)法律法規(guī)，醫(yī)院感染診斷標準、醫(yī)院感染隔離技術(shù)，多重耐藥菌的管理，醫(yī)療廢物的管理要求等。讓工作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性，培訓(xùn)后進行考試。對新進人員進行崗前培訓(xùn)，培訓(xùn)后進行考試。對衛(wèi)生員進行一次消毒隔離、物表消毒滅菌知識的培訓(xùn)，使其掌握消毒隔離知識及日常工作中物品的消毒滅菌方法，減少交叉感染。 三、開展各項感染監(jiān)測，杜絕醫(yī)院感染爆發(fā)事件發(fā)生。 一感染病例監(jiān)測 臨床科室出現(xiàn)醫(yī)院感染病例時由臨床醫(yī)師報告，院感科專職人員進行匯總，主要關(guān)注醫(yī)院感染病例聚集性發(fā)生，出現(xiàn)醫(yī)院感染爆發(fā)事件，及時報告與處

7、置。每周下科室了解狀況，抽檢病歷進行，催促臨床科室對院內(nèi)感染病例的報告，對全院的院內(nèi)感染狀況進行分析匯總，及時向院長及主管院長匯報。 二目標性監(jiān)測 依據(jù)河北省醫(yī)院感染控制中心關(guān)于開展河北省i類切口感染目標性監(jiān)測的通知要求，本年度持續(xù)開展i類切口感染目標性監(jiān)測，監(jiān)測周期擬定為201*年1月1日201*年12月31日，天天到各科室收集資料，定期對所有監(jiān)測資料分類匯總、分析、反饋，每季度對監(jiān)測進行小結(jié)、反饋。 持續(xù)開展icu目標性監(jiān)測，了解icu醫(yī)院感染的發(fā)病率及危險因素，及時采用措施，有效控制icu住院病人醫(yī)院感染的發(fā)生。每季度對所有監(jiān)測資料進行分類匯總、分析、反饋，針對問題提出措施并指導(dǎo)實施。

8、三環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測 依據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范、醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范、的要求，每季度對感染高風險部門進行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，手術(shù)室、產(chǎn)房、icu新生兒病房、導(dǎo)管室可適當增加監(jiān)測頻次；遇醫(yī)院感染爆發(fā) 懷疑與空氣污染有關(guān)時隨時進行監(jiān)測。 按規(guī)范要求對滅菌器進行監(jiān)測，每季度對使用中的消毒劑進行消毒效果監(jiān)測。醫(yī)院感染管理科每月將監(jiān)測結(jié)果下發(fā)各科室。對不合格者，下發(fā)書面通知，科室拿出整改措施并落實后，申請二次監(jiān)測。 四多重耐藥菌監(jiān)測 為了強化多重耐藥菌mdro的醫(yī)院感染管理，有效預(yù)防和控制多重耐藥菌在醫(yī)院內(nèi)的傳播，進行多重耐藥菌mdro的目標性監(jiān)測：監(jiān)測的目標菌為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌mrsa、耐萬古霉素腸

9、球菌vre、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶esbls的細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌和多重耐藥的鮑曼不動桿菌實施目標性監(jiān)測。從而催促臨床科室對感染患者和可疑感染患者做到有樣必采，及時做細菌培養(yǎng)，及時發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患者和定植患者。臨床科室、細菌室對確立診斷的多重耐藥菌mdro要及時向檢出耐藥菌的臨床科室、醫(yī)院感染管理科報告。感染管理科及時到細菌室了解細菌培養(yǎng)陽性結(jié)果，指導(dǎo)相關(guān)科室多重耐藥菌醫(yī)院感染的預(yù)防控制措施的落實。感染管理科結(jié)合細菌室每季度公布醫(yī)院常見致病菌的流行和藥敏狀況，并以通報形式下發(fā)科室。 五患病率調(diào)查 擬定于本年度10月份對全院所有住院病人進行患病率調(diào)查，由感染管理科主持，各科共同參加，規(guī)定統(tǒng)一時間，制定統(tǒng)一表格，按照統(tǒng)一標準進行全院住院患者醫(yī)院感染現(xiàn)