1、標準協議示范文本 | Excellent Model Text 資料編碼：CYKJ-FW-963編號：_工傷死亡賠償協議書甲方：_乙方：_日期：_工傷死亡賠償協議書用戶指南：該協議資料適用于通過合同的訂立和履行所要達到的最終目標，并且明確雙方的權利和義務，便于保護當事人的正當利益，實現有效地約束當事人的行為，保證利益方（集體或個人）的合法權益不受損害。可通過修改使用，也可以直接沿用本模板進行快速編輯。甲方：廣州市XXX工程有限公司法定代表人：XXX，職務：經理乙方：劉XX，劉三之父，身份證號碼：黃XX，劉三之母，身份證號碼：乙方之子劉三系甲方單位的工人，因工作原因于20xx年8月7日發生工傷事

2、故，經搶救無效于20xx年8月7日死亡。劉三，男，19歲，身份證號碼：410721XXX2173015，供養親屬及直系親屬身份情況：父親：劉XX，年齡：50歲，出生日期：1958年12月14日，家庭住址： ;母親：黃XX，年齡：45歲，出生日期：1963年4月22日，家庭住址： .為妥善處理劉三工傷死亡的善后事宜，依據中華人民共和國勞動法、工傷保險條例、 省工傷保險條例等有關法律法規，現甲、乙雙方就賠償問題，在平等協商、互諒互讓的基礎上，自愿達成如下協議：一、甲方一次性支付乙方喪葬補助金、供養親屬撫恤金、一次性工亡補助金共計人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)，除上述費用外，乙方不得

3、再向甲方主張任何賠償或補償費用。二、自甲、乙方雙方簽訂本協議，乙方收到甲方叁拾伍萬壹仟元工傷賠償款之日起，甲、乙方雙方同意終結劉三的工傷死亡賠償紛爭，乙方及其近親屬自愿放棄主張賠償差額的權利，自愿放棄基于劉三工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利。乙方及其近親屬不得再就工傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求;不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議;不得要求甲方將死者劉三的尸體運回河南省XX市，而應就地在殯儀館進行火化處理;如乙方違反上述約定，則構成違約，應承擔相應法律責任。三、付款方式和付款時間甲方于20xx年8月25日前支付乙方全部賠償金叁拾伍萬壹仟元，支付方式為現金支付，乙方

4、開具收款收條。四、乙方自行負責賠償款項在供養親屬間依法合理分配，如由此引發爭議，概由乙方負責，與甲方無關。五、乙方保證在簽署并協議時，確認其為劉三的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協議中的權利義務，已就協議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協議。六、違約責任1、任何一方違反本協議約定內容，則構成違約，違約方需支付守約方人民幣351000元(大寫：叁拾伍萬壹仟元整)作為違約金。2、因任何一方違約而導致仲裁或申請強制執行的，違約方應向守約方支付實現債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費(每天50元)、公證費、律師費。七、爭議解決甲、乙雙方如發生爭議，應當友好協商解決。如協商不成，任何一方均有權將爭議提交廣州仲裁委員會裁決。八、其他本協議自甲、乙雙方簽字或蓋章之日起