1、會計學1亞臨床甲狀腺疾病亞臨床甲狀腺疾病2010年十城市甲狀腺流行病學調查年十城市甲狀腺流行病學調查中華醫學會內分泌學分會甲狀腺學組2010年 患病率患病率TT3/TT4與蛋白結合的與蛋白結合的T3、T4FT3/FT4甲狀腺功能（甲狀腺功能（2） T3 T4 TSH 臨床意義臨床意義 原發甲亢原發甲亢 垂體甲亢垂體甲亢 原發甲減原發甲減 - - 亞臨床甲亢亞臨床甲亢 - - 亞臨床甲減亞臨床甲減 甲狀腺功能（甲狀腺功能（3）分代分代代表方法代表方法功能靈敏度功能靈敏度特點特點第一代第一代放射免疫分析放射免疫分析（RIA） 12mIU/ L 60-70年代使用，正常范圍年代使用，正常范圍0-10

2、mIU/L。無法診斷甲亢。無法診斷甲亢 第二代第二代免疫放射分析免疫放射分析（IRMA）0.10.2mIU/ L 80-90年代使用，敏感性提高年代使用，敏感性提高10倍，可以診斷甲亢倍，可以診斷甲亢第三代第三代免疫化學發光免疫化學發光（ICMA）0.010.02mIU/ L 90年代末開始普及，敏感性年代末開始普及，敏感性再提高再提高10倍。可以診斷亞臨倍。可以診斷亞臨床甲亢床甲亢血清血清TSHTSH減低增高血清FT4FT4、FT3FT3正常血清FT4FT4減低繼發甲減亞臨床亞臨床甲減甲減正常亞臨床甲亢增高臨床甲亢臨床臨床甲減甲減減低正常增高垂體腫瘤中華醫學會內分泌學分會中國甲狀腺疾病診治指

3、南編寫組甲狀腺疾病診治指南-甲狀腺功能減退癥.中華內科雜志,2007,46(11):967-971.甲狀腺毒癥甲狀腺毒癥甲狀甲狀腺功腺功能亢能亢進進無甲無甲狀腺狀腺功能功能亢進亢進甲狀腺性甲狀腺性垂體性垂體性滋養性腫瘤滋養性腫瘤甲狀腺炎甲狀腺炎毒性彌漫性甲狀腺腫毒性彌漫性甲狀腺腫毒性多結節性甲狀腺腫毒性多結節性甲狀腺腫毒性甲狀腺腺瘤毒性甲狀腺腺瘤甲狀腺癌甲狀腺癌亞急性甲狀腺炎亞急性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎慢性淋巴細胞性甲狀腺炎毒性（自主性）毒性（自主性）腺瘤（腺瘤（TA）毒性多結節毒性多結節甲狀腺腫甲狀腺腫（TMNG）甲狀腺癌甲狀腺癌l李某某，女，李某某，女，20歲，體檢甲狀腺腫大歲，體

4、檢甲狀腺腫大3個月個月lTRAb 2.49（6565歲歲治療治療考慮治療考慮治療年齡年齡6565歲歲, ,有合并癥者有合并癥者 心臟病心臟病治療治療考慮治療考慮治療 骨質疏松骨質疏松治療治療不治療不治療 絕經期絕經期考慮治療考慮治療考慮治療考慮治療 甲亢癥狀甲亢癥狀治療治療考慮治療考慮治療年齡年齡65, 65, 無癥狀無癥狀考慮治療考慮治療不治療不治療a：Where 0.5mU/L is the lower limit of the normal range.This topic was not addressed at all in the 1995 ATA guidelines.Surks

5、 MI, Hollowell JG. J Clin Endocrinol Metab. 2007;92:4575-82摘自Mariotti S. Mild hypothyroidism and ischemic heart disease: is age the answer? J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug;93(8):2969-71冠心病的風險冠心病的風險 甲減與遺傳及環境甲減與遺傳及環境等因素一起等因素一起 在部分老人中在部分老人中發揮節省能量發揮節省能量代謝的作用代謝的作用 在高危患者中在高危患者中增加死亡率增加死亡率l 影響影響L-T4的吸收的因素

6、的吸收的因素l 腸道吸收不良、氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖腸道吸收不良、氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等鋁、硫酸亞鐵、食物纖維添加劑等l 加速加速L-T4的清除的藥物的清除的藥物l 苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、 l 洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物甲功正常的病態綜合征甲功正常的病態綜合征（euthyroid sick syndromeeuthyroid sick syndrome，ESSESS）病例病例1 12727歲女性，已婚。因歲女性，已婚。因“停經停經9 9

7、周，惡心周，惡心1 1周周”就診。患者平素月經規律，就診。患者平素月經規律，核對孕周無誤。核對孕周無誤。查體：查體：BPBP：909060mmHg60mmHg，P P：9595次分，次分，T T：37.237.2，R R：2020次分。甲次分。甲狀腺輕度彌漫性腫大，無壓痛。狀腺輕度彌漫性腫大，無壓痛。超聲提示：宮內孕雙活胎；肝腎功能正常；超聲提示：宮內孕雙活胎；肝腎功能正常；TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU/ml (35) TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU/ml (35) 。診斷及進一步處理：診斷及進一步處理：T3T4FT3FT4TS

8、H3.433.43174.3174.35.085.0820.2720.270.020.02 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/LTBG（甲狀腺素結合球蛋白）（甲狀腺素結合球蛋白）pTBG從妊娠從妊娠6-8周周開始增加，妊娠第開始增加，妊娠第20周達到頂峰，一周達到頂峰，一直持續到直持續到分娩分娩p一般一般較基礎值增加較基礎值增加2-3倍倍pTBG的增加必然帶來的增加必然帶來TT4的濃度增加，所以的濃度增加，所以TT4在在妊娠妊娠期不能反映循環甲狀腺激素的確切水平期不能反

9、映循環甲狀腺激素的確切水平TSH（促甲狀腺激素）（促甲狀腺激素）p水平下降，較非妊娠婦女平均降低水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/Lp20%孕婦可降至孕婦可降至0.1mIU/L以下以下pTSH水平降低發生在水平降低發生在妊娠妊娠8-14周，妊娠周，妊娠10-12周是下降的周是下降的最低點最低點p水平上升，在水平上升，在8-10周達到高峰周達到高峰，濃度在，濃度在30,000-100,000IU/Lp其其 亞單位與亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而而抑制抑制TSH分泌分泌，使血清，使血清TSH水平降低水平降低20-30%p一般一般hCG每增高每

10、增高10,000IU/L，TSH降低降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）（絨毛膜促性腺激素）Harada A, et al. J Clin Endocrirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數妊娠周數TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)FT4（游離甲狀腺素）（游離甲狀腺素）p孕早期血清孕早期血清FT4水平較非妊娠時升高水平較非妊娠時升高10-15%甲狀腺自身抗體甲狀腺自身抗體p因為母體因為母體對胎兒的免疫妥協作用對胎兒的免疫妥協作用，甲狀腺，甲狀腺自身抗體在自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，

11、妊娠后滴度逐漸下降，妊娠妊娠20-30周下降至最低滴度，周下降至最低滴度，降低幅度為降低幅度為50%左右左右p分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產后產后6個月恢復到妊娠個月恢復到妊娠前水平前水平血清血清TSH水平的正常范圍根據妊娠各期特別是妊娠早期確定水平的正常范圍根據妊娠各期特別是妊娠早期確定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50與未妊娠時相比較與未妊娠時相比較改變的百分率改變的百分率(%)10203040妊娠時間妊娠時間(周周)孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg &am

12、p; TV妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況妊娠期甲狀腺試驗中各指標的改變情況（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）（無碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）ATA指南（指南（2011）妊娠三期特異的妊娠三期特異的TSH參考值：參考值：u孕早期：孕早期：0.1-2.5mIU/Lu孕中期：孕中期：0.2-3.0mIU/Lu孕晚期：孕晚期：0.3-3.0mIU/L試劑公司試劑公司 孕早期孕早期孕中期孕中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學發光免疫分析法化學發光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化

13、學發光免疫分析法化學發光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學免疫分析測定法電化學免疫分析測定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學發光免疫分析法化學發光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學發光免疫分析法化學發光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學發光免疫分析法化學發光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學免疫分析測定法電化學免疫分

14、析測定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學發光免疫分析法化學發光免疫分析法1李佳, 等. 中華內分泌代謝雜志, 2008; 24: 605-6082. 羅軍, 等. 中華圍產醫學雜志 待發表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269 TSH 0.35 - 4.78 mlU/LFT4 11.48 - 22.7 pmol/L試劑：DPCBayerAbbottRoche病例病例1 12727歲女性，已婚。因歲女性，已婚。因“停經停經9 9周，惡心周，惡心1 1周周”就診。患者

15、平素月經規律，就診。患者平素月經規律，核對孕周無誤。核對孕周無誤。查體：查體：BPBP：909060mmH60mmH，P P：9595次分，次分，T T：37.237.2，R R：2020次分。甲狀次分。甲狀腺輕度彌漫性腫大，無壓痛。腺輕度彌漫性腫大，無壓痛。超聲提示：宮內孕雙活胎；肝腎功能正常；超聲提示：宮內孕雙活胎；肝腎功能正常；TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU/ml (35) TgAb 20 IU/ml (40), TPOAb 10 IU/ml (35) 。診斷及進一步處理：診斷及進一步處理：T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH3.433.4

16、3174.3174.35.085.0820.2720.270.020.02 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L病例病例22727歲女性，因歲女性，因“停經停經1212周，怕熱、多汗、體重下降周，怕熱、多汗、體重下降2 2周周”就就診。診。患者平素月經規律，核對孕周無誤，患者平素月經規律，核對孕周無誤，2 2周內體重下降周內體重下降3kg3kg。查體：查體：BPBP：909060mmH60mmH，P P：110110次分，突眼，甲狀腺輕度次分，突眼，甲狀腺輕度彌漫性腫大

17、，無壓痛。產科檢查：宮底恥骨上彌漫性腫大，無壓痛。產科檢查：宮底恥骨上2 2橫指，胎心橫指，胎心150150次次/ /分。分。TRAb 17(9)U/LTRAb 17(9)U/L。診斷及進一步處理：診斷及進一步處理：T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH5.45.4231.4231.45.775.7717.4517.450.010.01 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/L推薦推薦7-1p孕早期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能p應當進一

18、步測定FT4、TT3和TRAb、TPOAbp但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級別：推薦級別：A推薦推薦7-2血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級別：推薦級別：ANiebyl JR. N Engl J Med 2010;363:15441550.妊娠劇吐的臨床表現為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降妊娠劇吐的臨床表現為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，水平升高，發病率發病率0.5-10/1000lSGH需要與需要與Graves病甲亢鑒別，后者

19、常伴有病甲亢鑒別，后者常伴有眼征眼征、TRAb、TPOAb等等甲狀腺自身抗體陽性甲狀腺自身抗體陽性病例病例22727歲女性，因歲女性，因“停經停經1212周，怕熱、多汗、體重下降周，怕熱、多汗、體重下降2 2周周”就就診。診。患者平素月經規律，核對孕周無誤，患者平素月經規律，核對孕周無誤，2 2周內體重下降周內體重下降3kg3kg。查體：查體：BPBP：909060mmH60mmH，P P：110110次分，突眼，甲狀腺輕度次分，突眼，甲狀腺輕度彌漫性腫大，無壓痛。產科檢查：宮底恥骨上彌漫性腫大，無壓痛。產科檢查：宮底恥骨上2 2橫指，胎心橫指，胎心150150次次/ /分。分。TRAb 17

20、(9)U/LTRAb 17(9)U/L。診斷及進一步處理：診斷及進一步處理：T3T3T4T4FT3FT3FT4FT4TSHTSH5.45.4231.4231.45.775.7717.4517.450.010.01 0.92-2.79 nmol/L 58.1-140.6 nmol/L 3.5-6.5 pmol/L11.48-22.7 pmol/L 0.35-5.5 mlU/LMillar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997,82:3633-3636. lMMIMMI與與PTUP

21、TU有相似的輕中度不良反應有相似的輕中度不良反應l致命性不良反應：致命性不良反應：lPTUPTU可致成人及兒童嚴重肝衰竭可致成人及兒童嚴重肝衰竭lPTUPTU致粒細胞缺乏癥發生率高于致粒細胞缺乏癥發生率高于MMIMMIlPTUPTU致致ANCAANCA相關血管炎風險高相關血管炎風險高一般而言，一般而言，PTUPTU作為二線用藥，在對作為二線用藥，在對MMIMMI過敏或不可耐受的情況下使用。過敏或不可耐受的情況下使用。www. fda. gov首選甲巰咪唑（首選甲巰咪唑（MMIMMI），妊娠開始），妊娠開始3 3個月者除外個月者除外l基線水平時，中性粒細胞計算基線水平時，中性粒細胞計算小于小于5

22、00/mm500/mm3 3或或肝轉氨酶升肝轉氨酶升高大于正常高限的高大于正常高限的5 5倍倍是選用抗甲狀腺藥物治療的禁忌癥是選用抗甲狀腺藥物治療的禁忌癥 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑甲巰咪唑 胎兒胎兒/ /母體藥物濃度比母體藥物濃度比 0.27-0.35 0.72-1.0 0.27-0.35 0.72-1.0 胎盤通過率胎盤通過率 低低 較高較高先天畸形發生率先天畸形發生率 3% 2.7% 3% 2.7% 胚胎發育不良胚胎發育不良 先天性皮膚缺損先天性皮膚缺損 氣管氣管- -食管瘺食管瘺 面部畸形等面部畸形等 藥物選擇藥物選擇 優先優先 第二線藥物第二線藥物 Can Fam Physici

23、an 2009, 55(7)701 - 703 甲巰咪唑胚胎病甲巰咪唑胚胎病 皮膚發育不良皮膚發育不良 面部異常面部異常 鼻后孔閉鎖鼻后孔閉鎖 食管閉鎖食管閉鎖 發育延遲發育延遲(也有前瞻性及回顧性研究未發現該藥與先天性畸形相關也有前瞻性及回顧性研究未發現該藥與先天性畸形相關)A case of aplasia cutis seen in Lyon by Jacques OrgiazziPicture taken at 3 weeks old Mother was taking 60 mg MMI for GD at onset of pregnancyMMI所致的胚胎病變：新亞型Bihan

24、H, 2002, The Endocrinologist面部特征：弓形濃眉，寬鼻梁，小鼻子面部特征：弓形濃眉，寬鼻梁，小鼻子 OR：17.75 推薦推薦7-5p控制妊娠期甲亢，T1期優先選擇PTU，MMI為二線選擇pT2、T3 期優先選擇MMI推薦級別：推薦級別：I推薦推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯合用藥。因為這樣會增加ATD的治療劑量，導致胎兒出現甲減推薦級別：推薦級別：Dl盡小盡小ATDATD劑量劑量 盡快控制癥狀盡快控制癥狀l最大劑量最大劑量PTU 50-100mgPTU 50-100mg，q8hq8h或或MMI 20mg/MMI 20mg/天天l治療初期每治療初期每

25、2 2周查甲功，以后延長至周查甲功，以后延長至2-42-4周一次周一次l臨床癥狀和甲狀腺功能改善，臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATDATD的劑量應當減半；多數的劑量應當減半；多數患者在患者在3-83-8周甲功恢復正常周甲功恢復正常l當患者依賴最小劑量的當患者依賴最小劑量的ATDATD（PTU 50mg/PTU 50mg/天或天或MMI MMI 5mg/5mg/天）維持甲功正常持續數周后，可以停藥天）維持甲功正常持續數周后，可以停藥l目前主張維持治療至妊娠目前主張維持治療至妊娠3232周，避免復發周，避免復發1. Momotani N, et al. N Engl J Med 1986;315:2

26、428. 2. Ochoa-Maya MR, et al. Thyroid 1999;9:11111114.p從自然病程看，從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善u妊娠中、后期可以減少妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停患者可停用用ATD1u但伴有高水平但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中的孕婦除外，這些病例中ATD需持續應用直到需持續應用直到分娩分娩pGraves病癥狀加重經常發生在分娩后病癥狀加重經常發生在分娩后21. Hamburger JI. Thyroid 1992;2

27、:219224. 2. Amino N, et al. J Clin Endocrinol Metab 1982;55:108112.推薦推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應當在妊娠22-24周測定血清TRAb。此時的TRAb滴度對評估妊娠結局有幫助推薦級別：推薦級別：BPatil-Sisodia K, et al. Endocr Pract 2010;16:118129.診斷時間診斷時間 特殊時段特殊時段 建議建議妊娠期診妊娠期診斷斷 的的GDGD妊娠最初妊娠最初3 3個月個月診斷的診斷的1 1 開始開始PTUPTU治療治療2 2 測定測定TRAb ,TR

28、Ab ,如果升高，孕如果升高，孕22-2622-26周時再次測定周時再次測定3 3 如果需行甲狀腺切除術，最好應在孕如果需行甲狀腺切除術，最好應在孕4-64-6月。月。妊娠妊娠3 3個月后診個月后診斷的斷的1 1 開始給予甲巰咪唑。開始給予甲巰咪唑。2 2 測定測定TRAbTRAb，如果升高，孕，如果升高，孕22-2622-26周時再次測定周時再次測定3 3 若需甲狀腺切除術，最好應在孕若需甲狀腺切除術，最好應在孕4-64-6個月。個月。妊娠前診妊娠前診斷并治療斷并治療的的GDGD目前服用甲巰目前服用甲巰咪唑咪唑1 1 早期檢查一旦證實懷孕即改為早期檢查一旦證實懷孕即改為PTUPTU2 2 測

29、定測定TRAbTRAb，在孕，在孕3 3個月開始時復查，若升高，個月開始時復查，若升高， 則孕則孕22-2622-26周時再次測定。周時再次測定。停用停用ATDATD后緩后緩解；先前治療解；先前治療為為RAIRAI及手術者及手術者1 1 監測監測TRAbTRAb，不是必須的，不是必須的2 2 孕孕22-2622-26周或孕頭周或孕頭3 3個月監測個月監測TRAbTRAb，若升高，若升高， 孕孕22-2622-26周時再次復查周時再次復查previously, PTU had been preferred throughout gestation ATA/AACE 2011年指南007, 460

30、07, 46（1010）;876-82;876-82推薦推薦7-11p對于存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積p對于具有甲亢高危因素的新生兒，應密切監測其甲狀腺功能推薦級別：推薦級別：BKampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38 哺乳期使用哺乳期使用PTU 150mg/PTU 150mg/天（天（300300mgmg）或）或MMI 10mg/MMI 10mg/天天(20-30mg (20-30mg ）對嬰兒腦發育沒有明顯影響）對嬰兒腦發育沒有明顯影響 哺乳完畢后服哺乳完畢后服ATDATD，間隔，間隔3-43-4小時再行下

31、一次哺乳小時再行下一次哺乳推薦推薦7-12哺乳期抗甲狀腺藥物應當首選MMI，20-30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應當在哺乳后服用推薦級別：推薦級別：AAzizi F, et al. J Pediatr Endocrinol Metab 2003;16:12391243.Patil-Sisodia & Mestman. Endocr Prac 2010;16:118-129Patil-Sisodia & Mestman. Endocr Prac 2010;16:118-129 妊娠甲亢合理治療方案舉例妊娠甲亢合理治療方案舉例妊娠女性甲亢的治療妊娠女性甲亢的治

32、療l建議建議71：建議使用：建議使用MMI且計劃妊娠的女性患者需監測妊且計劃妊娠的女性患者需監測妊娠試驗，以便于盡早發現懷孕而在早孕期盡可能快地改用娠試驗，以便于盡早發現懷孕而在早孕期盡可能快地改用PTU治療，而在中孕期則可改回治療，而在中孕期則可改回MMI。lMMI和和PTU轉換過程中可能會引起甲狀腺功能的控制不轉換過程中可能會引起甲狀腺功能的控制不佳佳,而且由于妊娠期間而且由于妊娠期間TRAb水平發生改變使這種情況更為水平發生改變使這種情況更為復雜。復雜。MMI比比PTU的比例約為的比例約為1:20-30（300mg的的PTU大大致等于致等于10-15mg的的MMI），但并無研究直接檢驗這

33、個比例），但并無研究直接檢驗這個比例是否合適。是否合適。l與其在早孕期結束時改用與其在早孕期結束時改用MMI，不如在其后的中孕和晚，不如在其后的中孕和晚孕期繼續使用孕期繼續使用PTU，同時在評估甲狀腺功能同時每，同時在評估甲狀腺功能同時每4周監周監測肝酶。然而，并無前瞻性的數據提示這種監測在預防暴測肝酶。然而，并無前瞻性的數據提示這種監測在預防暴發性發性PTU相關肝毒性方面是有效的。相關肝毒性方面是有效的。 ATA/AACE 2011年指南007, 46（10）;876-82 ATA/AACE 2011年指南007, 46（10）;876-82 ATA/AACE 2011年指南007, 46（

34、10）;876-82病例病例33434歲女性，甲亢歲女性，甲亢6 6年，孕年，孕4 4周，周，PTU 25MG Qd PTU 25MG Qd 半年半年TRAb 1.05 (妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT410mIU/L，無論FT4是否降低，也診斷為臨床甲減。推薦級別：推薦級別：B推薦推薦3-2p妊娠婦女亞臨床甲減增加不良妊娠結局和后代神經智力發育損害的風險p但是由于循證醫學的證據不足，對于TPOAb陰性的亞臨床甲減妊娠婦女，本指南既不予反對，也不予推薦給予L-T4治療推薦級別：推薦級別：I孕晚期孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕中期孕早期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3

35、-3.0mIU/L推薦推薦2-4妊娠期臨床甲減的血清TSH治療目標是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦確定臨床甲減，立即開始治療，盡早達到上述治療目標。推薦級別：推薦級別：A2.0-2.4 g/kg體重體重/d妊娠臨床甲減妊娠臨床甲減1.6-1.8 g/kg體重體重/d非妊娠臨床甲減非妊娠臨床甲減L-T4的起始劑量：的起始劑量：50-100 g/dp根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標根據患者的耐受程度增加劑量，盡快達標p對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予對于嚴重臨床甲減的患者，在開始治療的數天內給予兩倍兩倍替

36、代劑量，使甲狀腺外的替代劑量，使甲狀腺外的T4池盡快恢復正常池盡快恢復正常p合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量合并心臟疾病者需要緩慢增加劑量L-T4的起始劑量可以根據的起始劑量可以根據TSH升高程度選擇，根據升高程度選擇，根據TSH的治療目標調整的治療目標調整L-T4劑量劑量50 g/dTSH妊娠特異參考值上限妊娠特異參考值上限75 g/dTSH8.0mIU/L100 g/dTSH10mIU/L推薦推薦11-3p根據我國國情，本指南支持國內有條件的醫院和婦幼保健部門對妊娠早期婦女開展甲狀腺疾病篩查p篩查指標選擇血清TSH、FT4、TPOAbp篩查時機選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級別：推薦級別：B摘自Mariotti S. Mild hypothyroidism and ischemic heart disease: is age the answer? J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug;93(8):2969-71冠心病的風險冠心病的風險 甲減與遺傳及環境甲減與遺傳及環境等因素一起等因素一起 在部分老人中在部分老人中發揮節省能量發揮節省能量代謝的作用代謝的作用 在高危患者中在高危患者中增加死亡率增加死亡率 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶 甲巰咪唑甲巰咪唑 胎兒胎兒/ /母體