1、第四屆中國青年志愿服務項目大賽（黑龍江預選賽）申報表* 一、項目基本信息項目 名 稱（請填寫項目全稱）申 報單位（請填寫項目實施主體全稱）是否申報往年大賽（請填寫是否2015年、2016年項目大賽）通 訊 地 址（請填寫申報單位所在詳細地址）項目類別陽光助殘關愛農民工子女鄰里守望與為老服務節水護水與水利公益脫貧攻堅恤病助醫環境保護應急救援 禁毒教育與法律服務文化宣傳 理論研究志愿服務支持平臺其它項目實施時間受益對象受益人數參與志愿者人數總人數35歲以下人數35歲以上人數核心團隊人數招募信息招募時間招募人數服務時間報名方式招募條件項目實施主體性質團組織 志愿者協會學校 機關事業單位企業 科研院所

2、 社會組織（基金會社會團體 民辦非企業）其它業務主管單位（如沒有相關主管單位，可填“無”，以下內容類同）組織機構代碼（或統一社會信用代碼）成立時間郵政編碼曾獲何種獎勵（限填三個）（請填寫獲獎年份+榮譽名稱）（請填寫獲獎年份+榮譽名稱）（請填寫獲獎年份+榮譽名稱）*二、項目資金情況（單位：元）戶名（如無注冊登記，請填寫掛靠組織戶名）開 戶 賬號（如無注冊登記，請填寫掛靠組織賬號）開戶行（如無注冊登記，請填寫掛靠組織開戶行）資 金 來 源2018年項目支出合計2018年資金收入合計收入資金中社會捐贈資金財政資金（含福彩資金）其他資金項目申報資金預算項目支出金額（元）（交通補貼）（50 元 *20

3、人=1000 元（志愿者保險）（100 元）總計*三、項目詳細信息項目申報機構基本情況本單位宗旨、業務范圍、歷史、活動品牌、榮譽聲譽；在志愿服務方面發揮的作用和已有經驗（500字內）項目背景需求分析項目要解決的社會問題是什么？問題產生的原因是什么？為什么有必要解 決？ （ 300字以內）受益人描述清晰界定本項目的服務對象，并提供其數量、基本特征、具體需求或問題狀 況等信息。（300字內）項目方案項目目標及內容簡述項目的主要目標、論證過程，以及服務內容與目標實現的關聯性。（600字內）項目實施計劃及完成情況為實現項目目標，開展服務活動的情況序號時間（年/月 / 日）具體服務內容是否完成志愿者人數

4、服務對象人數123456項目實施以來取得的主要成果（600字內）項目創新性分析本項目與同類項目的區別及獨特性。（280字內）可持續性分析本項目形成組織隊伍、運行機制、保障條件等方面的情況。（200字內）項目團隊情況項目負責人信息姓名性別年齡職務學歷專業聯系方式證件類型證件號碼工作單位負責人簡介及實施同類項目的經歷）（180字內）核心成員姓名職業身份工作分工核心成員姓名職業身份工作分工核心成員姓名職業身份工作分工外部支持合作機構、團隊信息（限3家）（選填）機構、團隊名稱支持事項（20字內）（150字內）（20字內）（150字內）（20字內）（150字內）媒體報道情況序號媒體名稱報道名稱報道時間1（25字內）（60字內）2（25字內）（60字內）3（25字內）（60字內）4（25字內）（60字內）補充資料（案例分析）能夠證明以上情況屬實的有關資料可上傳有關附件（選填，供評委參考）申報單位我單位保證項目申報材料真實、合法、有效，已制定項目實施計劃、 方案，確保項目如期完成。將按法律、法規有關規定，接受項目監管、審 計和評估，并承擔相應責任。法定代表人簽字：（單位或掛靠單位蓋章）年 月曰審批意見經評審委員會評審通過，現冋意該申報項目參加首屆中國青年志愿服 務項目大賽（黑龍江省預選賽）。簽字：（市地級團委蓋章）