1、12 腹 痛的鑒別 急性腹痛(acute abdominalgia): 具有起病急、病情重、變化快、病因復雜的特點。可由腹壁、腹膜、腹腔內器官功能失常或器質性病變引起，也可來自全身性疾病。許多內、外、婦、兒、皮膚科疾病均可引起急性腹痛，其中屬于外科范圍者臨床習慣稱“急腹癥”。3腹痛的發生和傳導機理4一、內臟性腹痛 由臟層腹膜所包裹的腹部內臟部分被沖動后發生的疼痛稱為內臟性疼痛。空腔器官的膨脹或張力增加等為腹腔內臟疼痛的有效沖動，經交感神經通過內臟神經，輸入脊髓而至中樞神經系統。 特點：1、疼痛時間長、范圍彌散、定位不十分明確的鈍痛，極少有局限性的，但發作時間較緩慢。 2、常伴有植物神經功能紊亂

2、癥狀：如惡心、嘔吐、出汗徐脈等。 3、可通過內臟運動反射引起相應脊髓階段傳出纖維沖動，形成相應部位皮膚感覺過敏及腹肌緊張。 臨床上多見于胃腸道、膽道、胰管、輸尿管痙攣或梗阻、消化性潰瘍、早期闌尾炎和膽囊炎癥等。5二、軀體性腹痛 分布于體壁腹膜、腸系膜及膈等的脊髓感覺神經的末梢引起的疼痛，為軀體性腹痛。軀體性腹痛可分為體表痛、深部痛。 1、體表痛：體表痛細分為第一痛覺、第二痛覺。第一痛覺也叫快痛、銳痛，即在傷害性刺激因素作用下出現，刺痛明顯，局限一處，定位準確、發生急驟、消失也快，約經一秒后逐漸轉為放射樣灼痛，即第二痛覺(慢痛、鈍痛)，持續時間長，帶有彌散性，且常伴有呼吸循環功能變化及情緒反應。

3、 62、深部痛：為絞扼感或灼熱感的鈍性疼痛，發生較慢，不易明顯定位，且有放射到周圍區域的傾向，腹膜受機械性牽掛或受到化學性及炎性刺激，體位變化或咳嗽使腹肌收縮時疼痛加重。 臨床上多見于胃穿孔、化膿性膽囊炎、闌尾炎伴局部或彌散性膜炎、腹腔內出血等。有明確恒定壓痛、腹肌反射性痙攣甚至強直。7三、牽涉痛 介入內臟神經在脊髓后根處(腱)，同時又經脊髓同位感覺神經纖維以同樣沖動作用所引起的疼痛，稱為牽涉痛。 一般在強烈內臟痛的情況下才發生，除具備內臟痛的特征外，還有如皮膚感受器接受刺激后的那種涉及深部組織疼痛的感覺，痛覺比較尖銳，定位較明確。 臨床常見于膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、闌

4、尾炎等。 相應部位皮膚和肌肉出現感覺過敏、痛覺過敏。8常見患病臟器牽涉痛部位患病臟器 牽涉痛部位胃、胰 左上腹、肩胛間肝、膽 右肩部消化性潰瘍穿孔 肩頂部輸尿管結石 會陰部、大腿內側闌尾炎 上腹部或臍周子宮與直腸疾病 腰骶部急性心肌梗塞 左臂、頸或下頜部9腹痛原因及臨床特征一、急性炎癥（一）病因：急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性膽囊炎、阻塞性化膿性膽管炎、急性闌尾炎、急性出血壞死性腸炎及繼發性腹膜炎等。（二）臨床特征1、疼痛由模糊不清到部位明確，由輕到重。多為鈍痛或絞痛，屬內臟性疼痛，是由植物性神經后根傳入脊髓而達中樞神經而引起的感覺。2、疼痛為持續性直至炎癥緩解。3、病變部位有疼痛及壓痛

5、。4、先疼痛后出現全身中毒癥狀（如發熱）10二、急性穿孔（一）病因：胃及十二指腸穿孔、胃癌穿孔及膽道穿孔。（二）臨床特征1、先有腹痛病史（如潰瘍病）后突然發生劇烈的刀割樣痛。2、為持續性疼痛，范圍迅速擴大。3、穿孔后發生全身中毒癥狀。4、伴腹壁僵硬如板狀，腸鳴音消失或減弱。11三、急性臟器阻塞或扭轉（一）病因：急性胃腸扭轉，胃腸梗阻，膽道蛔蟲及結石梗阻，大網膜扭轉，卵巢囊腫扭轉，膽囊、輸尿管結石，尿道梗阻等。（二）臨床特征：1. 起病急驟2. 初為陣發性絞痛后為持續性絞痛，陣發性加劇。3. 先腹痛后有全身中毒癥狀，如發熱等。4. 腹痛時伴有腸鳴音亢進或氣過水聲。12四、急性內臟破裂（一）病因：

6、肝脾破裂、異性妊娠破裂和卵巢破裂等。（二）臨床特征：1、有突發臟器外傷或病變破裂。2、急性腹部劇痛持續存在。3、伴失血癥狀甚至休克。4、腹部壓痛和肌緊張較穿孔性病變者輕，反跳痛明顯，可有移動性濁音。13五、急性循環障礙（一）病因：腸系膜動脈急性梗阻，腸系膜動脈血梗形成，脾栓塞，門靜脈栓塞，腹主動脈瘤等。（二）臨床特征1、有心臟病、高血壓、動脈硬化病史。2、突然劇烈腹痛，多在臍周呈持續性痛。3、伴有便血，后有中毒性休克表現。4、可出現腹膜刺激癥。14六、腹腔臟器其他疾病（一）病因：急性胃擴張、胃痙攣、肝炎以及婦科的痛經等。（二）臨床特征：1、腹痛為多個癥狀中的一個。2、疼痛程度大多不如外科性腹痛

7、劇烈。3、腹部壓痛和肌緊張較輕，多無反跳痛。15七、腹腔外臟器及全身疾病（一）胸部疾病：心絞痛、肺炎、肺梗塞、急性心肌梗塞、食管裂孔疝、急性心包炎、胸膜炎、肋間神經痛。（二）結締組織病：系統性紅斑狼瘡（SLE）、結節性多動脈炎、進行性系統性硬化癥、風濕性關節炎、風濕熱。（三）腹型過敏性紫癜。（四）中毒及代謝性疾病：鉛中毒、急性血卟啉病、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖狀態、尿毒癥、血紫質病、原發性高血脂癥、低血鈣、低血鈉癥。（五）急性溶血（六）腹型癲癇（七）腹壁疾病、帶狀皰疹、肌肉勞損。（八）神經官能癥16 診斷思路 迅速作細致的病史詢問、體格檢查和有選擇地做一些必要的實驗室檢查和輔助檢查。 綜合全面

8、材料進行分析，確定病變的部位、性質和病因，作為治療的依據。17一、病史和腹痛特點（一）既往史 胃十二指腸穿孔，常有潰瘍病史或相關癥狀。 粘連性腸梗阻多有腹部手術史 膽囊炎膽石癥常有類似發作史 內臟破裂有外傷史（有時需要仔細詢問）。 宮外孕破裂有停經史 鉛中毒腹絞痛有長期鉛中毒史。 腹部慢性疾患可引起急性發作。18 （二）起病方式與誘發因素 起病急驟并伴有休克者提示腹腔內出血、急性腸扭轉、消化道急性穿孔、出血性胰腺炎、腸系膜動脈栓塞或卵巢扭轉。 腹痛前有飽食或脂肪餐者，常為膽囊炎和胰腺炎，后者發作前常有酗酒史。 卵巢囊腫扭轉、腸扭轉、腹股溝斜疝或股嵌頓疝、膿腫破裂引起的急性腹痛可起于運動之后。

9、在顛簸震動之后發生腹痛，多由腎或膽道結石所致。 腸系膜動脈栓塞、血栓形成患者多有心房纖顫、高血壓、動脈硬化病史。 暴力作用是肝脾破裂的原因，暴飲暴食是急性胃擴張的原因。 急性腸套疊常與突然改變飲食有關。19 （三）年齡、性別 對幼年患者要特別注意腸道先天性異常（鉗閉性腹股溝疝、胎糞性腹膜炎）、腸道寄生蟲感染、腸套疊等可能性。 蛔蟲性腸梗阻、膽道蛔蟲癥、急性腸系膜淋巴結炎、腹型風濕熱、腹型過敏性紫癜、腹型癲癇、Meckel憩室炎、急性出血壞死性腸炎等以兒童、少年為多見。 急性闌尾炎、急性胰腺炎、消化性潰瘍穿孔等以青壯年多見。 中老年應多考慮膽囊炎、膽石癥、惡性腫瘤及血管疾病的并發癥，缺血性腸炎多

10、見于60歲以上的老年人。 對女性患者應深入追問有關月經和盆腔器官病史。 消化性潰瘍穿孔和心肌梗塞，絕大多數見于男性。20 （四）、腹痛的部位 最先出現的腹痛部位，常是病變所在部位，如消化性潰瘍、膽囊炎、膽石癥、胰腺炎等。 腹痛開始部位和病變部位不符合，如急性闌尾炎的轉移性右下腹痛；網膜、回腸下段等器官受第十胸椎神經節支配，這些器官發炎時，疼痛最初在中上腹部或臍周，以后才局限于發炎器官所在部位。 少見的肝下闌尾，左下腹闌尾，全內臟轉移癌等，可引起異位內臟性腹痛。 固定性壓痛點對確定病變部位有重要意義。（如上腹、左上腹、右上腹、臍周、右下腹、左下腹、中下腹、彌漫性或部位不定等）。如急性闌尾炎早期雖

11、有中上腹痛，但壓痛仍以右下腹明顯。 某些急性腹痛有特定部位的放射痛，對診斷有一定的參考價值。膽絞痛位于右上腹膽囊區，向右肩背部放散；胰腺炎時腹痛在上中腹，向腰背部呈帶狀放射；腎絞痛位于腎區，沿輸尿管向會陰部或大腿內側放射；小腸絞痛常位于臍周；大腸絞痛常位于下腹部；闌尾絞痛位于闌尾壓痛點（麥氏點）內上方臍旁。 應注意腹外器官病變引起的反射性急腹痛，如大葉性肺炎、胸膜炎、急性心肌梗塞、急性心包炎等。 21（五）疼痛的性質與程度 1、按腹痛發作的持續時間分：（1）陣發性腹痛：腹痛呈短陣發作，兩次發作時間之間有一段間歇期，為器官腔道阻塞后平滑肌痙攣收縮的結果。空腔器官對張力較敏感，當其過度膨脹或強烈收

12、縮時，壁內神經末梢受擠壓和局部血管受壓缺血而致劇痛。痙攣之后會出現平滑肌疲勞性遲緩、管壁松弛，疼痛消失，如此反復發作。 （2）持續性腹痛：腹痛逐漸發生或突然發生，呈持續性，一般不易自行緩解。多為腹內臟器炎癥或出血刺激腹膜的表現。也可能是實質性臟器的包膜緊張（多為急性炎癥）或空腔臟器高度膨脹的結果。結腸與小腸急性發炎時也常發生絞痛，但往往伴有腹瀉。 （3）持續性疼痛陣發性加劇：多發炎癥與梗阻同時存在。如炎癥在先則先出現持續性絞痛，后出現陣發性加重。如梗阻在先則先出現陣發性疼痛后出現炎癥性持續性疼痛。22 2、按疼痛的主觀感覺分 （1）刀割樣痛：突然發生劇烈的刀割樣、持續性中上腹痛，常被迫靜臥以減

13、輕疼痛，見于消化道穿孔。 （2）鉆頂樣痛：腹痛劇烈似釘具鉆頂，呈陣發性。是膽道、胰管或闌尾蛔蟲腸梗阻的特征。病人輾轉不安、呻吟、冷汗淋漓，持續若干時間而逐漸緩解。 （3）絞痛：劇烈腹痛如絞扭樣，多為空腔臟器梗阻、平滑肌痙攣所致；見于腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等。 （4）燒灼樣疼痛：痛感為燒灼樣，為胃酸刺激粘膜所致；常見于酸相關性疾病。 （5）搏動性疼痛：為與心搏一致的持續性跳痛，表示病變累及血管，如腹主動脈瘤等。 （6）脹痛：是一種膨脹性疼痛，多為空腔臟器高度膨脹或實質臟器腫脹、被膜擴張所致；如胃擴張、腸脹氣、肝炎、脂肪肝、充血性脾腫大引起的疼 （ 7）鈍痛：也稱為穩痛，是一種可耐受的較輕微的

14、疼痛，多系慢性病變引起；如功能性消化不良、胃炎、胃下垂、較輕的潰瘍病、早期胃癌等。23（六）急性腹痛與伴隨癥狀的關系 1、嘔吐發生時間： 急性胃腸炎、食物中毒嘔吐出現在腹痛之前；急性闌尾炎嘔吐在腹痛之后；急性胰腺炎、腸梗阻、膽石癥、膽道蛔蟲病、腎絞痛、胃腸穿孔的嘔吐和腹痛同時出現；病程晚期發生嘔吐，多見于腹膜炎、麻痹性腸梗阻、低位性腸梗阻及胃擴張等。嘔吐的性質：嘔吐大量酸味液體，見于胃酸分泌過多；嘔吐隔夜宿食，提示幽門梗阻；嘔吐物大量淺暗綠色液體并伴有腹脹，見于急性胃擴張；嘔血見于上消化道出血所致；急性腹膜炎嘔吐頻繁，常嘔出膽汁；低位性腸梗阻嘔吐物有糞臭味。24 2、排便異常： 常表現排便次數

15、與性質的改變。由腹腔內炎癥或胃腸道梗阻性疾患引起腸內容物通過梗阻或進行遲緩，糞便中水分被大量吸收變干，排出困難，如低位完全性腸梗阻無排便或排氣。因腸內炎癥疾患和盆腔腹膜或直腸受刺激引起腹瀉，急性胃腸炎為水樣瀉，急性細菌性痢疾和潰瘍性結腸炎有膿血便，急性阿米巴痢疾為果醬樣大便；腸套疊、急性出血性腸炎、缺血性腸炎、腹腔內大血管急性阻塞時便血。253、伴排尿異常：提示泌尿系疾病，腎及輸尿管結石引起腎絞痛、血尿。尿路感染可引起尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥（上泌尿道感染時此癥狀不明顯）。前列腺肥大致急性尿潴留。4、伴發熱：劇烈腹痛伴高熱、寒戰，應考慮急性梗阻性化膿性膽囊膽管炎，腹腔臟器膿腫，大葉性肺炎。

16、先發熱后腹痛則以內科腹痛居多。腹痛開始時體溫正常，隨著炎癥發展出現高熱，一般為外科性腹痛。5、伴休克：須注意腹腔器官急性破裂所致的內出血、急性出血性胰腺炎，急性梗阻性化膿性膽囊炎、絞窄性腸梗阻、消化性潰瘍穿孔、腹腔臟器扭轉、急性心肌梗塞、夾層主動脈瘤等。26二、體格檢查 全面體格檢查對急性腹痛的診斷有重要價值，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、面容、表情、神志、體位、心肺等。27（一）視診 應充分暴露腹部和兩側腹股溝，以免遺漏鉗閉性腹股溝疝或股疝，腹外形，有無膨隆、局限性不對稱隆起、皰疹、手術瘢痕、腹壁靜脈曲張、腸型、腸蠕動波。 腹式呼吸可能為彌漫性腹膜炎；舟狀腹常為急性胃、十二指腸潰瘍穿孔之早期表

17、現；全腹膨脹為腸梗阻、腸麻痹及腹腔內臟出血的表現；中上腹部脹滿，可見于急性胃擴張；局部不對稱的腹脹，見于閉袢性腸梗阻、腸扭轉、缺血性結腸炎，腹腔腫瘤等；膽囊腫大時可見到隨呼吸移動的右上腹梨形包塊。正常胃蠕動波從左肋緣開始，緩慢向右下方移動，最后消失于幽門區；幽門梗阻時則方向相反。腸型、腸蠕動波是腸梗阻的征象。小腸梗阻時，可見到階梯式蠕動波，伴同腸絞痛出現。28（二）觸診 觸診時手掌要溫暖，動作輕柔，先查腹部其他部位，后查主訴疼痛部位。腹部壓痛，肌緊張與反跳痛是炎癥波及腹膜的指征。全腹高度緊張最多見于胃腸道穿孔漏出的胃液、胰液、膽汁等化學性液體對腹膜刺激，細菌性腹膜時也較重，如板狀腹；其次為阿米

18、巴性腹膜炎，而腹腔內出血時較輕。局限性腹膜炎可出現局限性肌緊張，彌漫性腹膜炎可呈全腹板狀。肥胖、重度毒血癥、老年人及休克病人腹部壓痛可不典型。胰腺是腹腔深部器官，急性炎癥時，肌緊張一般為輕度乃至中等度。腹部壓痛最明顯處往往是病變所在。急性腹膜炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎病人常拒按，而鉛中毒、急性胃腸炎絞痛病人往往喜按。觸診發現包塊，應描述其部位、大小、形狀、質地、邊界、活動度及有無壓痛。腹部包塊可見于炎癥性包塊、腫大的膽囊或腸袢、腸套疊、囊腫的扭轉或腫瘤。腹主動脈瘤時，可在上中腹部觸及小兒拳頭大小的搏動性包塊，按之可引起腹痛發作。29（三）叩診 平臥位后兩側叩診，肝濁音界縮小或消失，是急性胃腸穿

19、孔或高度腸脹氣（腸麻痹）的指征，有移動性濁音，應考慮內出血、腹膜炎癥滲出液（腹水）或巨大囊腫向腹腔穿破。腹腔局部炎癥相應的體表部位有叩痛。30（四）聽診 應對腹部的各部均進行聽診，注意其強弱、頻率和音調。腸鳴音高度減弱或消失為腹膜炎及腸麻痹的表現。如腸鳴音高亢、氣過水聲、金屬音是腸蠕動增強或腸梗阻的表現。上腹部震水音提示幽門梗阻或急性胃擴張。腹主動脈瘤時在上中腹部的包塊上可聽到滾筒樣雜音，對診斷有重要價值。31（五）直腸指診 直腸指診有時可以發現對腹痛診斷有重要意義的線索，應列為常規檢查，對盆腔膿腫、腫瘤、腸套疊、腸梗阻、闌尾炎等疾病指診時有觸痛、飽滿感或觸及包塊，以此提供診斷線索。32三、實

20、驗室檢查（一）血常規 白細胞計數及分類增高提示感染性疾病；紅細胞與血紅蛋白進行性下降，提示為內臟出血。（二）生化檢查 急性胰腺炎時血淀粉酶升高，有時酶改變與病情不一定成正比。血糖升高、二氧化碳結合力降低可提示糖尿病酮中毒酸中毒。鉛中毒血鉛含量增高。（三）大便檢查 急性細菌性痢疾、腸套疊、潰瘍性結腸炎、腸腫瘤等，可見紅細胞和膿細胞；膽道蛔蟲癥、蛔蟲性腸梗阻可見蟲卵。（四）尿常規 血尿常示尿道結石，尿糖、尿淀粉酶升高提示胰腺炎，尿膽紅素陽性，可能為梗阻性黃疸。陽性妊娠試驗有助于異位妊娠破裂出血的診斷。33四、腹部B超 對肝膽胰疾病、尿路結石、卵巢囊腫有一定參考價值，如膽系結石、膽總管寬度、膽囊大小

21、和壁厚度、粗糙程度等；胰腺大小、包膜清晰度、周圍積液；腹部包塊為囊性或實性、腹主動脈瘤。是判斷腹腔積液最簡便的方法。34五、腹腔穿刺 適用于診斷原因未明的腹腔積液。內臟出血、腹膜炎、急性胰腺炎時腹腔穿刺價值很大。穿刺液若為全血則提示內臟破裂出血；血性液體見于潰瘍穿孔、出血壞死性胰腺炎、腸系膜梗塞或血栓形成、晚期癌腫等；糞臭性膿液見于腸穿孔、闌尾穿孔和腹腔膿腫等。35六、心電圖 心電圖有助于急性心肌梗塞的診斷，應注意早期心電圖可能未出現心梗改變，應結合臨床癥狀、酶學檢查并進行動態心電圖監測。36 分析診斷 （一）定位： 腹腔內或腹腔外（包括全身性疾病） 腹腔內哪個臟器 （二）定性：哪種病理變化

22、（三）起因37帶狀皰疹 帶狀皰疹是由帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，表現為成簇水皰沿體表一側的皮膚周圍神經作帶狀分布，常伴有神經痛及局部淋巴結腫痛，很少復發。 病變主要在表皮，水皰位于表皮的深層，與皮疹相應的神經節內也有病變，真皮內的感覺神經纖維在皮疹出現后不久也出現明顯的病變。 典型的皮損表現為成簇而不融合的粟粒至黃豆大丘疹，丘疹繼而變成水皰，圍以紅暈；沿外周神經分布，排列成帶狀，患處皮膚灼熱、感覺過敏（針刺樣）或神經痛，很有特征，有診斷價值。 神經痛為本病的特征之一，常出現在發疹前或出疹時，老年患者常明顯，呈陣發性加劇，難以忍受，且在皮損消退后可持續數月或更久。帶狀皰疹前驅期及無疹性帶

23、狀皰疹，易誤診為肋間神經痛、胸膜炎或急腹癥。38腹型過敏性紫癜的臨床特點1、腹痛部位常不固定2、每次發作時腹部癥狀與體征的表現不一致。3、體征（腹肌緊張及強直）不如癥狀（腹痛、腹瀉等）明顯4、多數病例伴有明顯的腹瀉，與一般急腹癥不同。此外半數以上病例血中嗜酸粒細胞增多，提示過敏性疾病。39腹型癲癇的臨床特點1、腹痛呈周期性發作，持續幾分鐘至幾小時，發作與終止均較突然，疼痛多在臍周，也可涉及上腹部，常伴有惡心、嘔吐、腹瀉，間歇期腹部無癥狀與體征。2、發作過程中或中止后，常可出現意識障礙、嗜睡、腹部或肢體肌肉跳動或抽動、偏頭痛、流涎和吞咽咀嚼動作的表現。3、實驗室、X線、B超等檢查無器質性腹部病征

24、發現。4、在發作期作腦電圖檢查，可發現符合癲癇的腦電波，腦電圖正常也不能完全排除此病。5、抗癲癇特效藥物有顯著的療效。40急性化膿性腹膜炎41腹膜的解剖生理概要 腹膜分為互相連續的壁層和臟層兩部分，壁層貼襯于腹壁的里面，臟層覆蓋在臟器的表面，并延伸成為韌帶，系膜和網膜。把內臟固定于隔肌，后腹壁盆腔壁 。 腹腔是壁層和臟層之間的潛在間隙，是人體最大的漿膜腔 。其總面積與全身皮膚面積相等 男性腹腔是封閉的，女性腹腔則經輸卵管漏斗、子宮、陰道而與外界相通 第一節第一節 腹痛的鑒別腹痛的鑒別第一節第一節 腹痛的鑒別腹痛的鑒別42腹膜的解剖生理概要 從嚴格的解剖學意義來講，腹腔內并無臟器。但習慣上把腹腔

25、臟層所覆 蓋 的 臟 器 稱 為 腹 腔 內 臟 器 。 正常腹膜腔內只有少量液體，約75100ml之草黃色清亮液體，但在病理狀態下卻可容納數千毫升以上（如腹水、血液、膿液） 腹腔分大腹腔、小腹腔兩部分，經由網膜孔相通。43腹膜的解剖生理概要 平臥時小腹腔之后上部及膈下位置低于大腹腔。固此化膿性腹膜炎時或手術后的病人均取半臥位，可避免大腹腔之感染液流存于膈下區或流存于小腹腔形成膿腫；而在髂窩和盆腔形成膿腫后全身中毒癥狀較輕，治療上也較為簡便。 大網膜是腹膜的一部分。從橫結腸垂下遮蓋下腹腔之臟器，有豐富之血液供應和大量的脂肪組織、活動度大，能夠移動到所能及的病灶處將其包裹、填塞，使炎癥局限，使損

26、傷修復，有腹腔衛士之稱。 44腹膜的解剖生理概要 壁層腹膜系由肋間神經及腰神經的分支所支配，對痛覺敏感，定位準確，當壁層腹膜受刺激時，可使腹肌反射性收縮，引起反射性腹肌緊張；膈肌中心部分受到刺激，通過膈神經的反射作用，可引起肩部放射性痛或打嗝。 臟層腹膜系由交感神經及迷走神經分支支配，痛覺定位差，但對牽拉、壓迫、膨脹等刺激敏感。通常表現為腹部鈍痛，重刺激時可以引起心率變慢，血壓下降和腸麻痹。 45腹膜的解剖生理概要腹膜的生理功能有1. 滑潤作用：腹膜是雙相的半滲透性薄膜，經常滲出少量液體以滑潤腹腔 2. 防御作用：腹膜是人體漿膜中抗感染最強的一部分，大網膜的防御作用尤為顯著，可將感染局限，防止

27、感染擴散。3. 吸收作用：腹腔上部腹膜的吸收能力比盆腔腹膜的吸收能力要強。4. 滲出與修復作用：在腹膜炎時，腹膜可滲出大量液體，蛋白質和電解質，起到稀釋毒素和減少對腹膜刺激的作用，但滲出量太大時可引起水與電解質失調。46第一節 急性彌漫性腹膜炎 急性腹膜炎是由細菌感染，化學刺激或損傷所引起的外科常見的一種嚴重疾病。多數是繼發性腹膜炎，原于腹腔的臟器感染，壞死穿孔、外傷等。其主要臨床表現為腹痛、腹部壓痛腹肌緊張，以及惡心，嘔吐，發燒，白血球升高，嚴重時可致血壓下降和全身中毒性反應，如未能及時治療可死于中毒性休克。部分病人可并發盆腔膿腫，腸間膿腫、和膈下膿腫，髂窩膿腫、及粘連性腸梗阻等 47一、病

28、因及分類 1.根據臨床經過分： 急性、亞急性和慢性2.根據腹膜炎的發病機理分 ：a.繼發性腹膜炎：b.原發性腹膜炎：48a.繼發性腹膜炎 繼發性腹膜炎是臨床上最常見的急性腹膜炎，繼發于腹腔內的臟器穿孔，臟器的損傷破裂，炎癥和手術污染。 正常胃腸道內有各種細菌，進入腹腔后絕大多數均可成為繼發性腹膜炎的病原菌；其中以大腸桿菌最為多見，其次為厭氧桿菌、鏈球菌、變形桿菌等，絕大多數情況下為混合感染，毒性劇烈 49b.原發性腹膜炎原發性腹膜炎臨床上較少見，又稱自發性腹膜炎，腹腔內無原發病灶 。病因多為溶血性鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌。細菌入腹途徑：1. 血行播散2. 上行感染3. 直接擴散4. 透壁性

29、感染感染范圍大，膿液的性質與細菌種類有關。50一、病因及分類3.根據病變范圍分： a.局限性腹膜炎局限性腹膜炎：局限性腹膜炎；腹膜炎局限于病灶區域或腹腔的某一部分，如炎癥由于大網膜和腸曲的包裹形成局部膿腫，如闌尾周圍膿腫，膈下膿腫，盆腔膿腫等。 b.彌漫性腹膜炎彌漫性腹膜炎：炎癥范圍廣泛而無明顯界限，臨床癥狀較重，若治療不即時可造成嚴重后果 51一、病因及分類4.根據炎癥性質分 ：a.化學性（非細菌性）腹膜炎化學性（非細菌性）腹膜炎：見于潰瘍穿孔，急性出血壞死型胰腺炎等 、 胃酸 、 十二指腸液，膽鹽膽酸，胰液的強烈刺激而致化學性腹膜炎此時腹腔滲液中無細菌繁殖 。 b.細菌性腹膜炎細菌性腹膜炎

30、：腹膜炎是由細菌及其產生之毒素的刺激引起腹膜炎。如空腔臟器穿孔8小時后多菌種的細菌繁殖化膿，產生毒素。52二、病理生理變化 腹膜受到刺激后發生充血水腫，并失去固有光澤，隨之產生大量漿液性滲出液。一方面可以稀釋腹腔內毒素及消化液，以減輕對腹膜的刺激。另一方面也可以導致嚴重脫水，蛋白質丟失和電解質紊亂。 滲出液中逐漸出現大量中性粒細胞，吞噬細胞，可吞噬細菌及微細顆粒。加以壞死組織，細菌和凝固的纖維蛋白，使滲出液變為混濁，繼而成為膿液。 大腸桿菌為主的膿液呈黃綠色、稠厚，并有糞臭味，在診斷上有著重要意義。 53二、病理生理變化腹膜炎形成后之轉歸，依賴兩方面：1. 病人全身的和腹膜局部的防御能力。2.

31、 污染細菌的性質、數量和時間。細菌及其產物刺激病人的防御機制激活炎性介質，使其在血中和腹腔滲液中濃度升高。腹腔滲液中細胞因子濃度可反映出腹膜炎的嚴重程度。腹腔滲液中細胞因子在疾病后期具有損害器官的作用，可導致多器官衰竭和死亡。54二、病理生理變化 一般年青體壯者，抗病能力強，加之致病毒力弱，病變損害輕，治療適當，則腹膜炎可向好轉方向發展，炎癥消散，腹膜病變自行修復而痊愈。 如果感染局限為膈下膿腫，盆腔膿腫，腸袢間膿腫則需切開引流治療。55二、病理生理變化 年老體弱，病變嚴重，治療不適當不及時，則感染可迅速擴散而形成彌漫性腹膜炎，此時腹膜嚴重充血、廣泛水腫、炎性滲出不斷增加，血容量急驟減少,腹腔

32、內可積存數千毫升膿液，腸管浸泡在膿液中，胃腸壁也高度充血水腫，腸管內充滿大量液體和氣體，腸管高度膨脹、腸蠕動減弱或消失，形成麻痹性腸梗阻。 56二、病理生理變化急性化膿性腹膜炎的主要致死原因：1. 腹膜吸收了大量毒素以致發生中毒性休克。2. 膨脹的腸管可迫使膈肌升高，從而影響心臟功能；下腔靜脈回流受阻，回心血量進一步減少，氣體交換也受到一定障礙，加之高燒毒血癥和敗血癥，脫水酸中毒、中毒性休克加深等。3. 多臟器衰竭（MSOF）57二、病理生理變化 腹膜炎被控制后，根據病變損傷的范圍和程度，常遺留有相應的纖維粘連，但大多數粘連并不產生任何后果，而部分患者可產生粘連性腸梗阻，所以及時的清除病灶和控

33、制感染，手術時徹底清洗腹腔，對預防粘連性腸梗阻的發生有一定意義。 58三、臨床表現 由于致病原因的不同，腹膜炎可以突然發生，也可以逐漸發生。例如：胃十二指腸潰瘍急性穿孔或空腔臟器損傷破裂所引起的腹膜炎，常為突然發生，而急性闌尾炎等引起的，則多先有原發病的癥狀，爾后再逐漸出現腹膜炎征象。 急性腹膜炎的主要臨床表現，早期為腹膜刺激癥狀如（腹痛、壓痛、腹肌緊張和反跳痛等）。后期由于感染和毒素吸收，主要表現為全身感染中毒癥狀。59三、臨床表現（一）腹痛這是腹膜炎最主要的癥狀。疼痛的程度隨炎癥的程度而異。但一般都很劇烈，不能忍受，且呈持續性。深呼吸、咳嗽，轉動身體時都可加劇疼痛,故病人不顧變動體位.疼痛

34、多自原發灶開始，炎癥擴散后漫延及全腹，但仍以原發病變部位較為顯著。60三、臨床表現（二）惡心、嘔吐：1. 此為早期出現的常見癥狀。2. 開始時因腹膜受刺激引起反射性的惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物。3. 后期出現麻痹性腸梗阻時，嘔吐物轉為黃綠色之含膽汁液，甚至為棕褐色糞樣腸內容物。4. 嘔吐頻繁可呈現嚴重脫水和電解質紊亂。 61三、臨床表現（三）體溫、脈搏：1. 其變化與炎癥的輕重有關。2. 突然發病的腹膜炎，開始時體溫可以正常，之后逐漸升高。原發病為炎癥，體溫更加增高。3. 老年衰弱者，體溫不一定隨病情加重而升高。4. 脈搏通常隨體溫的升高而加快。5. 如果脈搏增快而體溫反而下降，多為病情惡化的

35、征象，必須及早采取有效措施。62三、臨床表現（四）感染中毒癥狀：1. 當腹膜炎進入嚴重階段時，常出現高燒、大汗、口干、脈快，呼吸淺促等全身中毒表現。2. 后期由于大量毒素吸收，病人則處于面容憔悴，表情淡漠，眼窩凹陷，皮膚干燥，肢體冰冷，呼吸急促，口唇發紺，舌黃干裂，脈搏細弱，體溫劇升或下降，血壓下降，神志恍惚，出現重度缺水，休克，代謝酸中毒。3. 若病情繼續惡化，終因肝腎功能衰弱及呼吸循環衰竭而死亡。63三、臨床表現（五）腹部體征：1.明顯腹脹，腹式呼吸減弱或消失，腹脹加重常是判斷病情發展的一個重要標志。2.壓痛反跳痛是腹膜炎的主要體征，始終存在，通常是遍及全腹而以原發病灶部位最為顯著。3.腹

36、肌緊張程度則隨病因和病人全身情況的不同而有輕重不一。64三、臨床表現（五）腹部體征：4.突發而劇烈的刺激，胃酸和膽汁這種化學性的刺激，可引起強烈的腹肌緊張，甚至呈“木板樣”強直，臨床上叫“板樣腹”。5.老年人，幼兒，或極度虛弱的病人，腹肌緊張可以很輕微而被忽視。6.當全腹壓痛劇烈而不易用捫診的方法去辨別原發病灶部位時，輕輕叩診全腹部常可發現原發病灶部位有較顯著的叩擊痛，對定位診斷很有幫助。65三、臨床表現（五）腹部體征：7. 腹部叩診可因胃腸脹氣而呈鼓音。8. 胃腸道穿孔時，因腹腔內有大量游離氣體平臥位叩診時常發現肝濁音界縮小或消失。9. 腹腔內積液多時，可以叩出移動性性濁音。10.聽診常發現

37、腸鳴音減弱或消失。11.直腸指診時，如直腸前窩飽滿及觸痛，則表示有盆腔感染存在或形成盆腔膿腫。66三、臨床表現（六）輔助檢查：1.白細胞計數增高，但病情嚴重或機體反應低下時，白細胞計數并不高，僅有中性粒細胞比例升高或毒性顆粒出現。2.腹部X線檢查可見腸腔普遍脹氣并有多個小氣液面等腸麻痹征象，胃腸穿孔時，多數可見膈下游離氣體存在（應立位透視）。這在診斷上具有重要意義。體質衰弱的病人，或因有休克而不能站立透視的病人，即可以行側臥拍片也能顯示有無游離氣體存在。 67三、臨床表現（六）輔助檢查：3.超聲檢查顯示腹腔內不等量液體及腸管擴張,但不能鑒別液體性質。4.CT檢查對腹腔內實質性臟器病變的診斷幫助

38、較大，亦可評估腹腔內滲液量。5.直腸指診6.陰道檢查和后穹隆穿刺68三、臨床表現（六）輔助檢查：5.診斷性腹腔穿刺或腹腔灌洗：A.根據穿刺液的性質判斷病因。B.穿刺方法：根據超聲或叩診檢查定位，在兩側下腹 部髂前上嵴內下方進行穿刺抽液。C. 抽出液性質：透明、渾濁、膿性、血性、含食物殘 渣和糞便等幾種。D. 抽出液為全血，須排除誤穿可能。E. 抽出液可作涂片及細菌培養F. 腹腔內液體少于100毫升，可作腹腔灌洗。69 病因與抽刺液表現病因穿刺液性質結核性腹膜炎胃十二指腸急性穿孔急性重癥胰腺炎急性闌尾炎絞窄性腸梗阻腹腔實質性臟器損傷 草綠色透明腹水黃色、渾濁、含膽汁，無臭氣飽食后穿孔含食物殘渣血

39、性、胰淀粉酶含量高稀膿性略帶臭氣血性、臭氣重完全之新鮮不凝血70 四、診斷 根據腹痛病史，結合典型體征，白細胞計數及腹部X線檢查等，診斷急性腹膜炎一般并不困難。明確發病原因是診斷急性腹膜炎的重要環明確發病原因是診斷急性腹膜炎的重要環節。節。 原發性腹膜炎常發生于兒童呼吸道感染期間、患兒突然腹痛嘔吐、腹瀉并出現明顯的腹部體征,病情發展迅速。 繼發性腹膜炎的病因很多，只要仔細訊問病史結合各項檢查和體征進行綜合分析即可診斷。71四、診斷 腹肌的程度并不一定反應腹內病變的嚴重性。不能單憑某一項重要體征的有無而下結論，要進行全面分析。 例如兒童和老人的腹肌緊張度就不如青壯年顯著； 某些疾病如傷寒腸穿孔或

40、應用了腎上腺皮質激素后，腹膜刺激征往往有所減輕。 一般空腔臟器穿孔引起的腹膜炎多是桿菌為主的感染。只有原發性腹膜炎是球菌為主的感染。 對病因實在難以確定而又有肯定手術指癥的病例，則應盡早進行剖腹探查以便及時發現和處理原發病灶，不應為了等待確定病因而延誤手術時機。 72五、鑒別診斷 （一）內科疾病：有不少內科疾病具有與腹膜炎相似的臨床表現，必須嚴加區別，以免錯誤治療。1. 肺炎、胸膜炎、心包炎、冠心病等都可引起反射性腹痛，疼痛也可因呼吸活動而加重。但詳細追問疼痛的情況，細致檢查胸部，加以腹部缺乏明顯和 肯定的壓痛及反跳痛，即可作出判斷。2. 急性胃腸炎、 痢疾等也有急性腹痛、惡心、嘔吐、高熱、腹

41、部壓痛等，易誤認為腹膜炎。但飲食不當的病史、腹部壓痛不重、無腹肌緊張、聽診腸鳴音增強等，均有助于排除腹膜炎的存在。3. 其他，如急性腎盂腎炎、糖尿病酮中毒、尿毒癥等也均可有不同程度的急性腹痛、惡心、嘔吐等癥狀，而無腹膜炎的典型體征，只要加以分析，應能鑒別。 73五、鑒別診斷（二）急性腸梗阻 1. 多數急性腸梗阻具有明顯的陣發性腹部絞痛、腸鳴音亢進，腹脹，而無肯定壓痛及腹肌緊張，易與腹膜炎鑒別。2. 如梗阻不解除，腸壁水腫郁血，腸蠕動由亢進轉為麻痹，臨床可出現鳴音減弱或消失，易與腹膜炎引起腸麻痹混淆。3. 除細致分析癥狀及體征，并通過腹部X線攝片和密切觀察等予以區分外，必要時需作剖腹探查，才能明

42、確。 74五、鑒別診斷（三）急性胰腺炎 1. 水腫性或出血壞死性胰腺炎均有輕重不等的腹膜刺激癥狀與體征，但并非腹膜感染；2. 在鑒別時，血清或尿淀粉酶升高有重要意義，從腹腔穿刺液中測定淀粉酶值有時能肯定診斷。 75五、鑒別診斷（四）腹腔內或腹膜后積血 1. 各種病因引起腹內或腹膜后積血，可以出現腹痛、腹脹、腸鳴音減弱等臨床現象，但缺但缺乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。乏壓痛、反跳痛、腹肌緊張等體征。2. 腹部X線攝片、腹腔穿刺和觀察往往可以明確診斷。（五）其他 泌尿系結石癥、腹膜后炎癥等。76六、治療 治療原則上是極積消除引起腹膜炎之病因，并徹底清洗吸盡腹腔內存在之膿液和滲出液；或促使滲出液盡

43、快吸收、局限；或通過引流而消失，為了達到上述目的，要根據不同的病因，不同的病變階段，不同的病人體質，采取不同的治療措施。 總的來說，急性腹膜炎的治療可分為非手術治療和手術治療兩種。 77（一）治療方法上的選擇 非手術治療應在嚴密觀察及做好手術準備的情況下進行，其指征是：原發性腹膜炎或盆腔器官感染引起腹膜炎；急性腹膜炎的初期尚未遍及全腹，或因機體抗病力強，炎癥已有局限化的趨勢，臨床癥狀也有好轉，可暫時不急于手術。急性腹膜炎病因不明病情也不重，全身情況也較好，腹腔積液不多，腹脹不明顯，可以進行短期的非手術治療進行觀察（一般46小時）。78（一）治療方法上的選擇 手術治療通常適用于病情嚴重，非手術療

44、法無效者，其指征是：經保守治療（一般不超過12小時），如腹膜炎癥與體征均不見緩解，或反而加重者。腹腔內原發病灶嚴重者，如腹內臟器損傷破裂、絞窄性腸梗阻、炎癥引起腸壞死、腸穿孔、膽囊壞疽穿孔、術后之胃腸吻合口瘺所致之腹膜炎。病人一般情況差，腹腔積液多，腸麻痹重，或中毒癥狀明顯，尤其是有休克者。彌漫性腹膜炎較重，病因不明，無局限趨勢者。79（二）非手術治療方法 體位： 在無休克時，病人應取半臥位，有利于腹內之滲出液積聚在盆腔,因為盆腔膿腫中毒癥狀較輕，也便于引流處理。 半臥位時要經常活動兩下肢，改換受壓部位，以防發生靜脈血栓形成和褥瘡。 休克病人取平臥位或頭，軀干和下肢各抬高約20度體位。80（二

45、）非手術治療方法禁食： 對胃腸道穿孔病人必須絕對禁食，以減少胃腸道內容物繼續漏出。 對其他病因引起之腹膜炎已經出現腸麻痹者，進食能加重腸內積液積氣使腹脹加重。必須待腸蠕動恢復正常后，才可開始進飲食。 胃腸減壓可以減輕胃腸道膨脹，改善胃腸壁血運，減少胃腸內容物通過破口漏入腹腔，是腹膜炎病人不可少的治療。81（二）非手術治療方法糾正水電解質紊亂和酸鹼失調： 對嚴重衰竭病人應多輸點血和血漿，白蛋白以補充因腹腔滲出而丟失后蛋白防止低蛋白血癥和貧血。 對輕癥病人可輸給葡萄糖液或平衡鹽， 對有休克之病人在輸入晶膠體液之同時要有必要的監護82（二）非手術治療方法抗菌素的應用： 繼發腹膜炎病情危重且多為混合感

46、染，致病菌多為大腸桿菌腸球菌和厭氧菌。 根據細菌培養結果和藥敏結果選用。 目前常用三代頭孢補充熱量與營養： 急性腹膜炎須要大量的熱量與營養以補其需要，其代謝率為正常的140，每日須要熱量達 3000 4000千卡 鎮痛 ： 對于診斷已經明確，治療方法已經決定的病人，用杜冷丁或嗎啡來制止劇痛也是允許的 83（三）手術治療 病灶處理：1 清除腹膜炎之病因是手術治療之主要目的。感染源消除的越早，則預后愈好。2 原則上手術切口應該愈靠近病灶的部位愈好，以直切口為宜便于上下延長、并適合于改變手術方式。3 探查要輕柔細致，盡量避免不必要的解剖和分離，防止因操作不當而引起感染擴散。4 對原發病灶要根據情況做

47、出判斷后再行處理、對于胃十二指腸潰瘍穿孔在病人情況允許下，如穿孔時間短處在化學性腹膜炎階段，空腹情況下穿孔、腹腔污染輕，病變確須切除時應考慮行胃大部切除術。84（三）手術治療5 若病情嚴重，病人處于中毒性休克狀態，且腹腔污染重處在化膿性腹膜炎階段，則只能行胃穿孔修補術，待體質恢復、36個月后住院擇期手術。6 壞疽性闌尾炎和膽囊炎應于切除、若局部炎癥嚴重，解剖層次不清或病情危重而不能耐受較大手術時可簡化操作，只做病灶周之引流或造瘺術。待全身情況好轉、炎癥愈合后36個月來院做擇期膽囊切除或闌尾切除術。7 對于壞死之腸段必須切除。條件實在不允許時可做壞死腸段外置術。一面抗休克一面盡快切除壞死腸段以挽救病人，此為最佳手術方案。85（三）手術治療清理腹腔：1. 應盡可能的吸盡腹腔內膿汁、清除腹腔內之食物和殘渣、糞便、異物等。2. 若病人體溫高時，亦可用410C之生理鹽水沖洗腹腔，兼能收到降溫效果。3. 當腹腔內大量膿液已被形成的假膜和纖維蛋白分隔時，為達到引流通暢的目的、必須將假膜和纖維蛋白等分開，去除、雖有一定的損傷但效果較好。86（三）手術治療 引流： 引流的目的是使腹腔內繼續產生的滲液通過引流物排出體外，以便殘存的