1、 第一節第一節 診法概述診法概述一、基本原理一、基本原理（一）知外揣內（一）知外揣內（二）見微知著（二）見微知著（三）知常達變（三）知常達變二、運用原則二、運用原則（一）內外詳察（一）內外詳察（二）四診合參（二）四診合參 望診是指醫生利用視覺對病人的神、色、形態、五官、舌象、皮膚等進行有目的地觀察，以了解病情、判斷預后的診察方法。 注意事項： 1、選擇適宜的光線，以自然光線為佳。 2、充分暴露受檢部位。 3、實施檢查時應注意保護受檢者的隱私。 一、望神 望神是用視覺觀察人體生命活動的整體外在表現和精神狀態的診斷方法。 望神主要觀察面部表情、目光眼神、形態動靜、精神意識、言語應答、對刺激的反應等

2、。 望神之重點是觀察兩目、神情、氣色和體態的變化。 神的表現，可分為得神、少神、失神、神亂、假神五種。（一）得神 得神又稱“有神”，是精神飽滿，目光靈活，反應靈敏，語言清晰，面色潤 澤，呼吸平穩，脈象和緩有力等生命活動正常的表現。 意義：平人見之，說明正氣充足，精氣充盛，體健無病；若見于病人，則 提示精氣未衰，臟腑未傷，病勢輕淺，預后良好。 （二）少神 少神又稱“神氣不足”，是精神不振，思維遲鈍，目光呆滯，不欲言語，肢體倦怠，動作遲緩等的表現。 意義：少神為輕度失神之象，提示正氣受損，多見于一般虛證或恢復期 的患者。（三）失神 失神又稱“無神”，是精神萎靡，神情恍惚，目光呆滯，反應遲鈍，言語低

3、微，面色無華，肌肉瘦削，或二便失禁等生命活動衰敗的表現。 意義：失神為神氣衰敗之象，提示正氣大傷，精氣衰竭，臟腑功能虛 衰，病情深重，預后較差。 若見神識昏迷，語無倫次，循衣摸床，撮空理線等，多屬邪陷心包，陰陽離決的危候。 若見猝然昏仆，目閉口張，手撒尿遺等，屬失神重證，提示精氣已脫。 (四四) 神亂神亂 神亂即神志錯亂，精神意識失常的表現，亦屬失神范疇。 包括癲、狂等病。 癲病多有神情抑郁，表情淡漠，默默不語，繼則神情發呆，哭笑無常等表現，由痰氣凝結，蒙蔽心神所致； 狂病多有躁擾不寧，呼號怒罵，打人毀物，不避親疏，行為狂亂等表現，由痰火擾動心神所致。(五五) 假神假神 假神是指重危病人突然出

4、現精神、食欲等暫時“好轉”的虛假表現。 表現：久病、重病、精氣大衰之人，本已意識不清，不能言語，突然神清多語，喋喋不休，欲見親人；或本已目光無神呆滯，面色晦暗或蒼白，突然目光異亮射人，兩顴泛紅如妝；或數日不能進食，突然欲食等。 意義：提示精氣衰竭已極，陰不斂陽，以致虛陽外越，多出現在病人臨終之前。 假神與病情好轉的鑒別：假神是在某些方面突然出現一過性 “好轉” 的假象，與其危重的病情并不相符，且持續時間短暫；病情好轉則是癥狀逐漸由重轉輕，與病情減輕相一致。二、望色 望色又稱“色診”，用視覺觀察病人全身皮膚、黏膜、爪甲、毛發的色澤， 重點在于面部皮膚的色澤變化，以此來診察疾病的診斷方法。 望面色

5、包括常色與病色兩個方面。 (一一) 常色常色 常色即正常無病的面色。 常色的特征是明潤、含蓄。 明潤即面部皮膚光明潤澤，是為有神氣； 含蓄是面色紅黃隱隱于皮膚之內，是為胃氣充足，精氣內含而不外泄。 常色包括主色、客色兩種： 1主色 個體一生基本不變的面色。我國正常人的面色為黃紅隱隱、明潤含蓄。 2客色 因季節、氣候不同而發生的正常變化的面色。 正常人的面色即為主色與客色的有機結合。(二二) 病色病色 病色即疾病狀態下面部色澤的異常變化。 病色的特點是：晦暗、暴露。 晦暗即面部色澤晦暗枯槁，是為臟腑精氣虛衰，胃氣不榮 之象； 暴露即某種面色異常明顯地顯露于外，是病色外現或真臟 色外露。 觀察病色

6、主要包括辨別五色善惡及五色主病兩個方面。 1五色善惡 觀察五色善惡的要點，在于區分色澤明潤含蓄還是晦暗暴露。 無論何色，凡光明潤澤者為善色，說明雖病而臟腑精氣未衰，胃氣上榮于面，主預后良好； 凡枯槁晦暗者為惡色，說明氣血陰陽虧虛，臟腑精氣衰敗，病情深重，多預后不良。 2五色主病(1)青色：主驚風、寒證、痛證、血瘀。 小兒常見于眉間、鼻梁、口唇四周出現青灰色，多為驚風所致。 面色出現青白、青紫或青黑晦暗，多屬寒證、痛證、血瘀所致。(2)赤色：主熱證。赤甚屬實熱，微赤屬虛熱。 面色紅赤或滿面通紅，多見于外感發熱或臟腑陽盛之實熱證。 兩顴潮紅，下午較甚，為陰虛陽亢之虛熱證。 面色蒼白，忽見顴紅如妝，

7、游移不定，多見于久病重病之人，為虛陽浮越于上的“戴陽”證，屬危重證候。 (3)黃色：主虛證、濕證。 面色萎黃，多屬脾胃氣虛，氣血不足。 面黃虛浮，為脾虛濕盛。 面、目、肌膚以及小便俱黃，為“黃疸”，其黃色鮮明如橘皮者，屬“陽黃”，是濕熱熏蒸，膽汁外溢所致；黃色晦暗如煙熏者，屬“陰黃”，為寒濕郁阻，氣血瘀滯或不榮所致。 小兒面黃腫或青黃或乍黃乍白，腹大青筋，為疳積。(4)白色：主虛證、寒證、失血、奪氣。 面色淡白，為氣血俱虛。 面色白光白光白虛浮，多為陽虛水泛。 寒證伴有劇烈疼痛時，面色蒼白，為陰寒凝滯，經脈拘急所致。 暴病突現面色蒼白，多為陽氣欲脫之象。(5)黑色：主腎虛、寒證、血瘀和水飲。

8、面黑黯淡者，多屬腎陽虛。 面黑干焦，多因腎精虧耗，機體失養。 面色黧黑，肌膚甲錯，多屬瘀血。 目眶色黑，多為腎虛水泛，或寒濕帶下。 三、三、 望形態望形態 形指形體，態指姿態。 望形是觀察身體的外形，以測知肌肉、骨骼、皮膚狀況的診斷 方法； 望態是觀察身體的動態，如體位姿勢及活動能力等的診斷方法。 觀察人體形態，可了解內在臟腑的虛實和氣血的盛衰。 (一一) 望形體望形體 望形體主要是觀察形體之強弱胖瘦以及體質形態。1形體強弱形體強弱 體強，即形體強壯。 表現為筋骨強健，胸廓寬厚，肌肉充實，皮膚潤澤等，為體魄強壯，內臟堅 實，氣血充盛之象。 體弱，即形體虛弱。 表現為筋骨不堅，胸廓狹窄，肌肉瘦削

9、，皮膚不榮等，為體質虛弱，內臟虛弱，氣血不足之象。2形體胖瘦形體胖瘦 體胖，即形體肥胖。 雖略胖而肌肉堅實有力，動作靈活者，為形氣有余，身體健康。肌肉松弛，神疲乏力，動作笨拙者，為形盛氣虛，或多痰多濕。 體瘦，即形體瘦削。 雖略瘦而筋骨肌肉堅實，精力充沛，食欲旺盛者，仍屬健康。 形瘦而多食易饑者，為中焦有熱。 形瘦顴紅，皮膚干枯者，多屬陰血不足，虛火內生。 體瘦無力，神疲倦怠者，為形氣俱虛，脾胃虛弱。 久病臥床不起，骨瘦如柴，即“大肉已脫”，為氣虛至極，津液枯涸，臟腑衰敗，神氣欲脫之危候。(二二) 望姿態望姿態望姿態是通過觀察病人的動靜姿態及肢體動作和體位，以診斷疾病的方法。1動靜姿態 觀察病

10、人喜動喜靜的不同姿態，可判斷證候的陰陽、寒熱、虛實。 陽證、熱證、實證病人多以動為主，可見臥時面常向外，轉側時作，喜仰臥伸足，揭衣棄被，不欲近火，坐臥不寧，煩躁不安； 陰證、寒證、虛證病人多以靜為主，可見臥時面常向內，蜷縮成團，不欲轉側，喜加衣被，喜臥少坐。2咳喘姿態 呼吸氣粗，咳嗽喘促，難以平臥，坐而仰首者，為肺有痰熱，肺氣上逆之實證。 喘促氣短，坐而俯首，動則喘甚，為腎不納氣，或肺氣不足之虛證。 身腫心悸，氣短咳喘，喉中痰鳴，多為腎虛水泛，水氣凌心射肺之證。3抽搐 多為動風之象。 手足拘攣，面頰牽動，伴有高熱者，為熱極生風。 四肢抽搐，目睛上吊，苦笑面容，眉間唇周色青黑，時發驚 叫，牙關緊

11、閉，角弓反張并有外傷者，可為破傷風。 抽搐伴有面色萎黃者，多為血虛生風。 手指震顫蠕動者，多為肝腎陰虛，虛風內動。4偏癱 猝然昏仆，不省人事，偏側手足麻木，運動不靈，口眼歪 斜，為中風偏枯之證。5痿痹 關節腫痛，屈伸不利，沉重麻木或疼痛多為痹病。 四肢痿軟無力，行動困難，多為痿病。 四、望頭項五官四、望頭項五官 (一一) 望頭面望頭面 1望頭部望頭部 (1)形態： 小兒頭形明顯過大或過小，伴智力低下者，為先天不足，腎精虧虛。 方顱畸形，多見于佝僂病，屬腎精不足或脾胃虛弱。 頭搖不能自主，多為肝風內動。 (2)囟門： 囟門是嬰幼兒顱骨接合不緊所形成的骨間隙。 望囟門可以觀察嬰幼兒腎與腦的情況。

12、若囟門高突，稱為“囟填”，多屬實熱證； 若囟門下陷者，稱為“囟陷”，多屬虛證，見于先天不足，發育不良，或吐瀉傷津，氣血不足，脾胃虛寒等。 囟門遲閉，骨縫不合，稱為“解顱”，多為腎氣不足。 (3)頭發： 頭發的生長與腎氣和精血的盛衰關系密切。 頭發色黑潤澤濃密者，為精血充足，腎氣充盛。 頭發稀疏，色黃干枯者，為精血不足。 頭發稀疏，伴見健忘、腰膝酸軟者，屬腎虛；伴心悸、失眠、健忘者，為勞神傷血。 小兒發結如穗，形瘦腹大，多見于疳積。 頭發成團脫落，留下錢幣大小光禿頭皮，是為斑禿。2望面部望面部 (1)面腫： 眼瞼顏面浮腫，多由外感風邪，肺失宣肅所致。 頭面皮膚焮紅腫脹，色如涂丹，面伴有疼痛，是抱

13、頭火丹，多由風熱火毒上攻所致。(2)腮腫： 腮部突然腫起，面赤咽痛，或喉部腫痛，但外腫而兼耳聾者，稱“痄腮”，為溫毒壅結所致。 顴下腮上耳前，發紅腫起，稱“發頤” ，屬少陽、陽明熱毒上攻所致。(3)口眼歪斜： 單見口眼歪斜，肌膚不仁，患側目不能合，口不能閉，不能皺眉鼓腮，飲食語言皆不利，此為風邪中絡，脈絡空虛，風痰痹阻。 (二二) 望五官望五官1望目望目 水輪-瞳仁、風輪-黑睛、氣輪-白睛、血輪-目眥、肉輪-眼瞼 (1)目色： 目眥色赤為心火，白睛赤為肺火，白睛顯紅絡為陰虛火旺，全目赤腫為肝經風熱。 白睛變黃為黃疸，目眥淡白為血虧，眼胞紅腫濕爛為脾火。 (2)目形： 健康人低枕睡眠后一時性胞瞼

14、微腫不屬病變。 目窠微腫如新臥起之狀，為水腫病初起。 目窠內陷，為亡陰脫液，或五臟精氣衰竭之象，病重難治。喘而眼睛突起，為肺脹。 眼突頸腫，屬癭病。單側眼突則多為目內或顱內腫瘤。 瞼緣腫起結節如麥粒，紅腫較輕者，名為針眼； 胞瞼漫腫，紅腫較重，名為眼丹，皆為風熱邪毒或脾胃蘊熱上攻所致。 (3)目態： 兩目上視，白多黑少，不能轉動者，稱“戴眼”，見于驚風、痙厥及癲癇等。 雙目凝視前方不能轉動，稱“瞪目直視”，多屬陰血虧損或痰迷心竅。 黑睛斜向一側，稱“橫目斜視”，為肝風內動，亦可見于先天性斜視。 瞳仁散大，多屬腎精耗竭，為瀕死危象，亦可見于中毒病人；瞳仁縮小，多中毒所致。 胞瞼下垂，又稱“瞼廢”

15、，多由脾胃虧虛所致。 2望耳望耳 正常人耳廓厚大，色澤紅潤，是腎氣、氣血充足的表現。 外耳道有耵聹腺分泌液，還有皮脂腺分泌物，干后是白色碎屑，此為“耵聹”。(1)色澤： 耳色淡白，主寒證或氣虛； 色白則多見于血虛、血脫； 色青白，主慢脾風。 色黑者，主腎病； 耳輪焦黑干枯，屬腎精大虧。 耳背紅疹，耳根發涼，為麻疹先兆。(2)形態 耳廓薄削者，多屬腎虛。 耳輪萎縮，為腎氣竭絕，多屬死證。 耳輪甲錯者多屬久病血瘀。(3)耳道分泌物 耳內流膿，多由肝膽濕熱，或腎陰不足，虛火上炎所致。 3望鼻望鼻 (1)色澤 鼻頭色白，多屬氣血虛虧； 色黃為里有濕熱； 色赤多屬肺脾蘊熱； 色青多見于虛寒腹痛病人； 色

16、微黑，常是腎虛寒水內停之象。(2)形態： 鼻頭紅腫，多肺經火盛。 鼻頭色赤有小丘疹，久之色紫變厚或腫大，稱“酒渣鼻”，為肺胃熱壅。 鼻翼煽動，常見于喘證，新病多為風熱痰火或邪熱壅肺；重病出現鼻 孔煽張，喘而額汗如油，多屬病危。(3)鼻內分泌物： 鼻流清涕屬外感風寒；鼻流濁涕多為外感風熱。 涕黃質粘量少，或偶有血絲，多為燥邪所傷。 久流濁涕且腥臭者，名為“鼻淵”，屬濕熱蘊蒸。 鼻涕中經常挾帶膿血不盡，應作進一步檢查，謹防鼻腔腫瘤。 4望口唇望口唇 (1)色澤： 唇色淡白，主血虛。唇色深紅，主實熱證。唇紅絳而干，是熱傷津液或熱入營血。唇色青紫，為氣滯血瘀。環口色黑者，是腎氣將絕或水氣內停。唇口發青

17、為木旺乘土或驚風先兆；唇色青黑，多屬寒盛痛極。(2)形態： 口唇糜爛，多因脾胃濕熱上蒸或食積生熱。唇內潰爛，色淡紅，為虛火上炎。唇上贅物，不斷增長，翻花流膿血，是為唇繭，惡性腫瘤。口唇干枯皸裂，為津液耗傷。口開不閉，主虛證；口閉不開，為“口噤”，主實證；上下口唇緊聚，稱“口撮”，為邪正交爭，見于新生兒臍風、破傷風病人。 5望齒齦望齒齦 (1)牙齒： 牙齒黃垢，是胃濁熏蒸，也常見于吸煙者。 牙齒干燥不澤，為陰液耗傷； 齒如枯骨，是腎陰枯涸。 齒衄腫痛者，屬胃火。 牙齒腐洞為“齲齒”。 (2)牙齦： 齦色紅腫者，是胃火盛，若見出血為胃火傷絡。齦腫不紅者，是虛火上炎；若出血而不紅腫者，是虛火灼絡或氣

18、不攝血。 齦色淡白，多氣血大虧。 牙齦腐爛，牙齒脫落為“牙疳”。6望咽喉望咽喉 咽喉紅腫疼痛，為外感風熱或肺胃有熱；紅腫潰爛，為熱毒深重。 咽紅干而痛，是熱傷肺津。 咽部嫩紅，腫痛不甚，是水虧火灼。 咽喉一側或兩側紅腫脹而痛，甚則潰爛或有黃白色膿點， 狀如乳突，稱“乳蛾”，是肺胃熱盛所致。 咽部有灰白色膜點，擦之不去，重擦出血，隨即復生者， 是“白喉”，為疫癘毒邪蘊積肺胃，上蒸咽喉所致。 (三三) 望頸項望頸項望頸項應注意外形和動態變化。 1外形 主要觀察有無腫瘤、結節及其部位、形態、大小等。 (1)癭瘤： 頸前頜下喉結的一側或兩側，有腫物如瘤，或大或小，可隨吞咽移動，稱為“癭瘤”，多因肝氣郁

19、結，痰凝血瘀所致，或與地方水土有關。 (2)瘰疬： 頸側頜下，腫塊累累如串珠，稱“瘰疬”，多由感染癆蟲，肺腎陰虛，虛火灼津，結成痰核，或感受風熱時毒，氣血壅滯，結于頸項所致。 2動態 主要觀察頸項部的動靜姿態。(1) 項軟： 頸項軟弱，頭項不能舉者，稱“頸軟”，見于小兒，為先天不足，腎精 虧少。 久病項軟，舉頭無力，見于痿病，為氣血大傷，肌肉失養。 若年老體弱，項軟頭垂，是腎精虧竭的表現。(2) 項強： 后項強硬，俯仰轉動不利，稱“項強”，輕者伴頭痛、惡寒、脈浮，多 為風寒侵襲太陽經脈；甚者伴高熱神昏，多為溫熱病熱極生風。 醒后突覺項強不舒、肩背疼痛者，為“落枕”，多因睡姿不當，或風寒 客于經

20、絡，或頸部肌肉勞損所致。(3) 頸脈搏動： 在安靜狀態下，頸側人迎脈搏動明顯，可見于肝陽上亢和血虛重證。 若坐位時頸脈怒張，臥則更加明顯，是心陽衰微，水氣凌心。 五、五、 望舌望舌望舌，即舌診，是用視覺觀察病人的舌質和舌苔的變化，以了解病情，推測預后的診斷方法。 舌質、舌苔的色澤與形態所構成的形象，稱為“舌象”。 舌診的基本原理是：其一，舌與臟腑經絡關系密切。其二，舌與精氣血津液關系密切。舌診的內容主要包括舌質和舌苔兩個方面。臟腑在舌面上的分屬，具體劃分方法有兩種：1、是以胃經劃分： 以胃經劃分是：舌尖屬上脘，舌中屬中脘，舌根屬下脘。此法適用于胃病的診斷。（此法多用于診斷胃病）2、是以五臟劃分

21、： 以五臟來劃分：舌尖屬心肺，舌邊屬肝膽，中心屬脾胃，舌根屬腎。舌診要求：1、是光線充足，最好在自然光線下，病人取坐位或臥位，面向光亮；2、是病人伸舌應自然，不可太過用力，使舌面平坦舒展，便于觀察；3、是察舌順序一般先舌質后舌苔，由舌尖至舌根；4、是察舌苔時應注意除外“染苔”，某些食物或藥物，會使舌苔染色，稱為“染苔”； 5、是察舌時應考慮到舌象隨年齡的不同與體質的差異可呈現不同的情況。正常舌象為“淡紅舌，薄白苔。”(一一) 望舌質望舌質1望舌神望舌神 望舌神以辨生機。 舌神主要表現在舌質的榮枯潤燥。 有神之舌，見舌質紅活榮潤，靈動自如，是臟腑氣血充盛，生機旺盛之象，雖病亦屬善候； 無神之舌，

22、見舌體干枯晦暗無華，是臟腑氣血陰陽衰敗，邪氣壅盛之象，生機受損，病勢危重，預后不良。2望舌色望舌色 通過觀察舌質色澤的變化，以了解疾病的相關情況。 (1)淡紅舌： 為正常舌象。疾病初起見之，主病輕淺，尚未傷及臟腑氣血。 (2)淡白舌： 舌體顏色淺淡，缺乏血色的舌象，主虛證、寒證或氣血兩虛。 (3)紅絳舌： 舌色深于正常，鮮紅者，稱紅舌；深紅如玫瑰者，稱絳舌。 紅絳舌主熱證，有虛實之分。 舌尖紅者，為心火亢盛。 舌邊紅者，是肝膽火盛。 舌中部紅者，為中焦脾胃熱盛。 舌色鮮紅，苔黃燥者，屬氣分實熱。 舌質紅絳，為熱入營血。 舌質嫩紅或絳，少苔或無苔，主陰虛火旺。(4)青舌： 舌色淡紫無紅者，為青舌

23、，古書形容如水牛之舌。 青舌主寒證、瘀證。 舌邊青者，是肝郁血瘀； 全舌青者，多是寒邪直中肝腎，陽郁而不宣。(5)紫舌： 舌質色紫，主病有寒熱之分。 絳紫而干枯少津，屬熱盛傷津，氣血壅滯； 淡紫或青紫濕潤者，多為寒凝血瘀。 3望舌形望舌形 (1)老嫩舌： 主要觀察舌質的紋理。 蒼老舌的舌質紋理粗糙，形色堅斂蒼老； 嬌嫩舌的舌質紋理細膩，形色浮胖嬌嫩。 蒼老舌主實證，嬌嫩舌多屬虛證或虛中夾實。 正常老年人舌質常偏蒼老，嬰幼兒舌質多偏嫩。 (2)胖大舌： 胖大舌的舌質大于正常，伸舌滿口，主水腫、痰飲。 舌淡白胖嫩，苔白而水滑，多屬脾腎陽虛。 紅而胖大，伴黃膩苔，為濕熱蕰結，或痰熱為病。 亦有先天舌

24、部血絡郁閉，以致舌紫而腫脹，如舌血瘤患者。 (3)腫脹舌： 腫脹舌的舌質腫大，盈口滿嘴，甚者不能閉口，難以縮回，主實證、熱證。 舌鮮紅而腫脹，為心脾熱盛； 青紫腫脹，多屬酒毒攻心。 (4)瘦薄舌： 瘦薄舌的舌質較正常瘦小而薄者，主陰血虧虛之證。 舌色淺淡而瘦薄，屬心脾血虛； 舌色紅絳瘦薄，為熱盛傷陰或陰虛火旺。(5)裂紋舌： 裂紋舌的舌面有明顯的數目不等、形狀各異、深淺不一的裂溝，其裂溝中一般無舌苔覆蓋，多主精血虧虛之證。 久病舌色淺淡而裂者，為血虛不潤。 暴病見舌色紅絳而裂，為熱盛傷津，陰津耗傷。 淡白胖嫩，邊有齒痕而有裂紋者，為脾虛濕漬。 正常人群中約05的人有先天性裂紋，其特征是裂紋中有

25、舌苔覆蓋，且無不適感，稱先天性舌裂。(6)點刺舌： 點，指凸起于舌面上有大小不一的星點。 紅點者，稱“紅星舌”，是溫熱邪氣入血或熱毒乘心之征； 白點多為脾胃氣虛挾熱毒上攻，為將糜爛之兆； 黑點為血中熱盛。 刺，即芒刺，舌面紅色顆粒高起如刺，摸之棘手，稱“芒刺舌”。 主邪熱熾盛，芒刺越多，邪熱越甚。 舌尖有芒刺，為心火亢盛； 舌邊有芒刺，屬肝膽火盛； 舌中有芒刺，主胃腸積熱。 (7)齒痕舌： 齒痕舌的舌質邊緣有如同牙齒擠壓的痕跡，多因舌體腫大而受齒緣壓迫所致，故齒痕舌常與胖大舌并見，主脾虛濕盛。 舌淡白而濕潤，屬寒濕壅盛。 淡紅而有齒痕，多是脾虛或氣虛。 舌體瘦小而見齒痕，多為精血虧虛，舌體失養

26、所致。 正常人舌邊也可見輕微齒痕，但舌質并不胖大，不屬病態。(8)舌下絡脈： 正常絡脈不粗，也無分支或瘀點。 若舌下絡脈青紫迂曲，主血瘀氣滯； 舌下出現許多青紫或紫黑色小皰，多屬肝郁血瘀； 舌下絡脈青紫粗脹，則屬痰熱內阻，或為寒凝血瘀。 4望舌態望舌態 即觀察舌體的動靜姿態。 正常舌態：舌體活動靈活，伸縮自如，提示氣血充盛，經脈調通，臟腑健旺。 病理舌態：常見舌體強硬、震顫、歪斜、痿軟、短縮等表現。(1)強硬舌： 舌體失其柔和，伸縮不利，或板硬強直不能轉動者，亦稱“舌強”。多見于熱入心包或中風病證。 舌紅而強硬，兼神志不清者，多屬熱擾心神。 舌色干紅而強硬，多為熱盛傷津。 舌強語謇、口舌歪斜者

27、，多為風痰阻絡。 (2)震顫舌： 舌體不自主顫動，或舌體細微顫動，多見于內風。 舌質淡白而顫動者，屬血虛生風； 舌紅或絳而顫動，為熱極生風； 肝郁化火生風等，均可致舌體顫動。(3)歪斜舌： 伸舌時舌體偏向一側，一般舌歪在前半部明顯。見于中風或中風先兆，或外傷等。 多由肝風夾痰，或痰瘀阻滯經絡而致。(4)痿軟舌： 舌體軟弱，一側或全舌痿軟，伸縮無力，言語困難。 舌淡白而漸痿者，屬氣血兩虧。 舌紅絳而漸痿者，屬肝腎陰虧已極。 新病舌干紅而痿軟，是熱灼津傷。(5)短縮舌： 舌體緊縮不能伸長，甚則伸舌難于抵齒，由舌上筋脈攣急所致，多為病情危重征象。 舌淡紫濕潤而短縮，多屬寒凝筋脈。 舌胖苔膩而短縮，多

28、為痰濕內阻。 舌紅絳而短縮，屬熱病傷津。 先天性短縮舌，是舌下系帶過短，牽拉而使舌不能伸長所致。(二二) 望舌苔望舌苔 正常舌苔是由胃氣、胃陰上潮于舌面而生成，表現為薄白苔，不滑不燥，為胃氣充盛、胃陰充盛之象。 病理舌苔則是胃氣挾邪氣上蒸而成，故舌苔與胃氣的強弱、病邪的深淺、病邪的寒熱等屬性有關。 觀察舌苔變化對邪氣的深淺、確定病性及預測預后吉兇都有重要意義。1望苔色 (1)白苔： 正常舌苔為薄白苔，即舌上薄薄分布一層白色舌苔，可透過舌苔看到舌體，細膩均勻，干濕適中，舌質淡紅。 白苔有薄、厚之別，多主表證、寒證，也可兼燥潤、腐膩等的不同，見于里證、實證、熱證等。 薄白苔 多見于表證，若兼有惡寒

29、發熱、脈浮，主表寒證。 如舌苔薄白、舌質淡白、神倦肢冷者，多為陽虛內寒證。 苔薄白而干、舌尖紅者，為燥熱傷津，或心肺火熱，或外感溫熱之邪初起。 白厚膩苔 苔白而厚膩，多主里證、實證。 若苔白厚而膩，為脾陽不振，水飲停聚，或痰濕內生； 苔白厚如積粉，捫之不燥者，是外感濁邪疫氣，熱毒內盛所致，常見于瘟疫或內癰； 苔白厚如腐渣，多內有食積或痰濁，胃腑積熱。(2)黃苔： 黃苔多主里證、熱證。由于黃苔有深淺、厚薄、潤燥等不同，主病各異。 薄黃苔 苔色薄黃，或黃白相兼，多由薄白苔轉變而來，見于外感病，主表熱證。苔薄黃而潤，是表邪初入里，里熱不甚，津液未傷。 黃厚膩苔 苔色黃而厚膩濕潤，多見于濕溫病，或濕熱

30、內結，或飲食積滯，或為痰熱內盛。 黃而粘膩，為痰涎、或濕濁與邪熱膠結之象。 黃干苔 苔色黃干而少津，甚至苔干而硬，顆粒粗松，多屬邪熱傷津。 若呈黃厚干苔，為里熱實證； 若色黃干枯不潤為老黃，黃中帶黑為焦黃色，為熱極盛積于內，胃液干枯。 舌苔黃滑而潤，舌質淡胖而嫩者，為陽氣虛衰，水濕郁遏不化所致。 (3)灰黑苔： 苔色呈淺黑色為灰苔，深灰色即為黑苔。灰苔與黑苔主病同類而有輕重程度的差別，常并稱為灰黑苔。 灰苔 可見于里熱證，亦主里寒證。 舌質潤燥是鑒別灰黑苔寒熱的重要指征。 苔灰而潤，主痰濕內停或寒濕中阻； 苔灰而干燥，常兼見舌質紅，是熱熾傷津或陰虛火旺。 黑苔 多由灰苔或焦黃苔轉化而來，主極熱

31、極寒，多見于病情較重者。 苔黑而干燥、舌質紅者，主熱證，多屬邪熱傷津。 苔黑厚膩而粘、舌紅者，是痰濕挾熱伏于中焦。 若舌中焦黑，四周無苔，為津液受傷，虛火所致。 苔黑燥而生芒刺，為熱極津涸之實熱證。 苔黑而滑潤、舌質淡白者，多屬寒濕陽虛。2望苔質 苔質即舌苔的質地形態。 (1)薄厚苔： 舌苔薄厚的分辨，以“見底”、“不見底”為標準。 凡透過舌苔能隱隱見到舌體者為薄苔；不能見到舌體者為厚苔。 薄苔是由胃氣、胃津熏蒸于舌而成；厚苔則常因胃氣挾食濁、痰濕等邪氣熏蒸，滯積于舌所致。 薄苔察胃氣，厚苔辨邪氣。 舌苔由薄變厚，提示邪氣漸盛，為病進；舌苔由厚變薄，苔上復生薄白新苔，提示正氣勝邪，為病退。 薄

32、苔主病初起在表，邪淺病輕。 苔薄色白主表寒證，苔薄色黃主表熱證。 苔厚主病邪在里，病情較重。 苔厚而黃膩，主濕熱或痰熱蘊結，或食積化熱。 (2)潤燥苔： 舌苔潤澤有津，干濕適中者為潤苔； 若苔面濕潤而滑，伸之欲滴，捫之濕潤，甚則流涎欲滴為滑苔； 苔面干燥少津，望之枯涸者為燥苔； 舌苔干而粗糙，捫之澀手者為糙苔。 苔的潤燥代表了體內津液盈虧和輸布情況。 潤苔，為正常舌苔或提示體內津液未傷； 滑苔多為寒濕內蘊，或陽虛水飲不化，聚于舌面所致； 燥、糙苔，為熱盛津傷，陰液虧耗所致。(3)腐膩苔： 腐苔的苔質顆粒較粗大，而根底松浮，如豆渣堆鋪舌面，邊 中皆厚，揩之可去，或成片脫落，舌底光滑。 主食積、痰

33、濁。 膩苔的苔質致密融合成片，顆粒細膩，中間厚邊周薄，緊貼 于舌面，刮之難去。 多見于濕濁、痰飲等濁邪阻滯，胃氣不降的病證。 (4)剝落苔： 舌苔全部或部分剝脫者稱剝落苔，簡稱剝苔。 正常人可見先天性剝苔，部位常在人字溝前呈菱形狀，為先天發育不良所致。 剝落苔的形成是因胃氣匱乏不得上蒸于舌，或胃陰枯涸不能上潮于口所致。 舌前部苔剝落者，稱前剝苔； 舌中部苔剝落者，稱中剝苔； 舌苔大片剝落，邊緣突起，界線清楚，剝落部位時時轉移，稱花剝苔或地圖舌，乃氣陰兩傷。 若舌苔驟然退去，舌面光潔如鏡者，即為光剝舌，又稱鏡面舌，是胃陰枯竭，胃氣衰敗，毫無生機的危重征象，是剝苔最嚴重的一種。(5)真假苔： 辨舌

34、苔真假，以有根、無根為標準。 舌苔堅斂著實，緊貼舌面，刮之不脫或脫之不盡者，為有根苔，稱真苔，是胃氣尚存，生機尚在。 苔不著實，似涂浮舌上，刮之即去，為無根苔，稱假苔，假苔多見于虛證，為胃氣大傷之征。(三三) 舌質和舌苔的綜合診察舌質和舌苔的綜合診察 舌苔和舌質的變化所反映的生理和病理意義各有側重： 察舌質重在辨正氣的虛實； 察舌苔重在辨邪氣的淺深與性質，也包括胃氣的存亡。 臨床診舌必須舌苔與舌質合參。 一般情況下，舌質與舌苔的變化是統一的，其主病往往是兩者的結合。但在某些疾病中可出現兩者變化不一的情況，這就需要具體情況具體分析，再結合全身情況作出正確判斷。六、望皮膚六、望皮膚1、水痘、水痘

35、皮膚出現水皰，其形橢圓，表淺易破，一般頂部無臍，大小不等，分批出現，漿薄如水，晶瑩透亮，不結厚痂，不留疤痕。為外感時邪所致，發于脾肺二經，屬病情輕淺的一種傳染病，多在小兒中傳染。2、斑疹、斑疹 斑，形如錦紋，點大成片，散見于皮膚下，摸之不礙手，色紅或紫暗。斑，有陰斑和陽斑之分。疹，形小如粟粒，高出肌膚，撫之礙手，色紅或淡紅。其有麻疹、風疹、隱疹之別。 斑疹均有順逆之分，以其色紅活潤澤，分布均勻，疏密適中，松浮于皮面為順證，預后良好；其色紫紅稠密而緊束有根，壓之不褪色，若色紅如雞冠為逆證，預后不良。3、白白 是指皮膚出現白色小皰疹，高出皮膚，晶瑩如珠，根部膚色不變，擦破流水，多分布于頸項胸腹，偶

36、見于四肢，消失時有皮屑脫落。 多因濕溫或暑溫病中，濕熱郁蒸肌膚，汗出不徹，蘊蒸而成。 4、癰、疽、疔、癤癰、疽、疔、癤（1）癰）癰 肌膚局部紅腫高起、根盤緊束，伴有掀熱疼痛者，屬陽 證。多因濕熱火毒內蘊，氣血瘀滯，熱勝肉腐成癰所致。（2）疽）疽 患處漫腫無頭、膚色不變、不熱少痛者，屬陰證。多因氣 血虛而寒痰凝滯，或五臟風毒積熱，流注肌肉，內陷筋骨 而成。（3）疔）疔 初起患部如粟米狀，根腳堅硬而深，麻木或發癢，頂白而痛甚者。多因嗜食膏粱厚味，致臟腑蘊熱，復感毒邪侵襲，內外合邪，氣血凝滯而成。疔毒較一般瘡疔為重，易發于顏面手足，其中在頭面疔瘡，容易發生疔瘡走黃而危及生命。（4）癤）癤 患處形小而

37、圓，生于皮膚淺表，紅腫熱痛不甚，容易化膿，膿潰即愈者。多因暑濕郁阻肌膚，使氣血壅滯而外發于肌膚。第三節第三節 聞聞 診診 聞診包括聽聲音和嗅氣味兩個方面。 一、聽聲音一、聽聲音 聲音的發出，是肺、氣道、喉、會厭、舌、齒、唇、鼻等器官協調活動，共同作用而產生振動的結果。 聲音的異常變化主要與肺、腎、心等臟腑有關。 （一）正常聲音正常聲音 正常的聲音具有發音自然、音調和諧、言語清楚、應答自如、言與意符等特點。 由于個體臟腑、形質、稟賦有所差異，故正常的聲音也有高低、清濁的不同。 如男性多聲低而濁，女性多聲高而清，兒童則聲尖清脆，老人則聲蒼渾低沉。 (二二) 病變聲音病變聲音1發聲發聲 常見的發聲異

38、常有：常見的發聲異常有： (1)嘶啞：嘶啞： 嘶啞包括聲嘶和失音。聲嘶又稱音啞，即嗓子干澀，發音嘶啞包括聲嘶和失音。聲嘶又稱音啞，即嗓子干澀，發音困難，以致聲音不清脆、不圓潤、不響亮。失音是指完全不困難，以致聲音不清脆、不圓潤、不響亮。失音是指完全不能發音，古稱能發音，古稱“喑喑”。二者有輕重之別，輕者為嘶，重者為。二者有輕重之別，輕者為嘶，重者為喑。喑。 “金實不鳴金實不鳴”。 “金破不鳴金破不鳴”。 妊娠末期出現聲音嘶啞，稱為妊娠末期出現聲音嘶啞，稱為“子喑子喑”，多為胞胎阻礙腎，多為胞胎阻礙腎之精氣不能上榮所致，分娩后可自愈。之精氣不能上榮所致，分娩后可自愈。 (2)鼾聲：鼾聲： 熟睡時

39、喉鼻發出的聲音。熟睡時喉鼻發出的聲音。 若熟睡時鼾聲過大過長，則提示息道不暢，肺氣失宣，多若熟睡時鼾聲過大過長，則提示息道不暢，肺氣失宣，多因睡態不當或鼻道有疾所致。因睡態不當或鼻道有疾所致。 若昏睡不醒，鼾聲不絕者，多因神識昏迷，氣道不利，氣若昏睡不醒，鼾聲不絕者，多因神識昏迷，氣道不利，氣沖息道所致，常見于熱入心包，或中風入臟之危證。沖息道所致，常見于熱入心包，或中風入臟之危證。(3)呻吟：呻吟： 病痛難忍所發出的病痛難忍所發出的 “哼哼哼哼”聲。呻吟聲高音厲，必痛甚病聲。呻吟聲高音厲，必痛甚病 急，多實證；急，多實證； 呻吟聲低音弱，一般痛微病緩，多虛證，或病危欲脫。呻吟聲低音弱，一般痛

40、微病緩，多虛證，或病危欲脫。(4)驚呼：驚呼： 患者突然發出的驚叫聲。小兒陣發驚呼，發聲尖銳，表情驚患者突然發出的驚叫聲。小兒陣發驚呼，發聲尖銳，表情驚 恐，多是驚風證。恐，多是驚風證。 小兒夜啼，亦多驚恐為病，或心脾經有熱，或脾寒腹痛。小兒夜啼，亦多驚恐為病，或心脾經有熱，或脾寒腹痛。 成人發出驚呼，除驚恐外，多屬劇痛，或精神有病。成人發出驚呼，除驚恐外，多屬劇痛，或精神有病。(5)噴嚏：噴嚏： 肺氣上沖于鼻而發出的聲響。肺氣上沖于鼻而發出的聲響。 正常人因異物、異味的刺激，噴嚏偶作的，不屬病態。正常人因異物、異味的刺激，噴嚏偶作的，不屬病態。 若新病噴嚏頻作，伴鼻塞流涕、惡寒發熱、頭身疼痛

41、、脈若新病噴嚏頻作，伴鼻塞流涕、惡寒發熱、頭身疼痛、脈 浮等，為風寒邪氣侵襲肺衛，束于鼻竅，陽氣發越上走，浮等，為風寒邪氣侵襲肺衛，束于鼻竅，陽氣發越上走， 以圖驅邪出外，因此產生噴嚏。以圖驅邪出外，因此產生噴嚏。 2語言 沉默寡言，多屬虛證、寒證； 煩躁多言，多屬熱證、實證； 言語輕遲低微，欲言不能復言，為“奪氣”，是中氣大虛之證。 常見的語言失常包括：(1)語言謇澀： 說話不流利、含糊不清、緩慢澀滯、語不達意的癥狀。 多為中風先兆，常伴舌體強硬；若見于中風后遺癥，是風痰阻絡，舌體筋脈失于濡養，致舌失柔軟和靈動。(2)譫語： 神志不清、語無倫次、聲高有力的癥狀。 多屬熱擾心神之實證，可見于溫

42、病邪入心包，或陽明腑實證。 (3)鄭聲： 神志不清、語者重復、時斷時續、聲音低弱的癥狀。 多屬于心氣大傷、精神散亂之虛證。(4)獨語： 自言自語、喃喃自語、首尾不續、見人語止的癥狀。 多見于痰濁壅盛，上蒙心竅，神明被擾所致的癲證。見于老年人或久病者，為氣血虧虛，心神失養，思維遲鈍所致。(5)錯語：病人語言錯亂，言后自知說錯，而不能自主的癥狀。 虛證是心氣不足，神失所養而致，多見于體虛久病或年老體弱之人；實證則多為痰濕、瘀血、氣滯，阻礙心竅引起。(6)狂言： 聲嘶力竭、出言快、聲音高、罵詈不休、喧擾妄動的癥狀，多屬實證，可見于痰火擾心的狂證，或傷寒蓄血證。3呼吸 病者呼吸如常，是形病而氣未病；

43、呼吸異常，是形氣俱病。 氣粗為實，氣微為虛。 外感邪氣有余，呼吸氣粗而快，屬熱證、實證。 內傷正氣不足，呼吸氣微而慢，屬虛證、寒證。 久病肺腎之氣欲絕，氣粗而斷續者為假實證； 溫熱病，熱在心包，氣微而昏沉者為假虛證。 呼吸微弱困難，氣來短促，不足以息，為元氣大傷，陰陽即將離絕之危證。 病態呼吸的臨床表現包括：(1)喘： 呼吸困難、短促急迫的癥狀。甚者張口抬肩、鼻翼煽動、不能平臥。 喘有虛、實之分： 實喘發作急驟、氣粗聲高息涌、仰首目突、胸悶氣憋、惟以呼出為快、脈實有力，多屬肺有實熱，或痰飲內停。 虛喘發病徐緩、喘聲低微、吸少呼多、息短不續、動則喘甚，但得一長息為快、形體虛弱、脈虛無力，是肺、腎

44、虛損，氣失攝納所致。(2)哮： 呼吸急促似喘，喉中痰鳴如哨音的癥狀。 哮有寒、熱之別，多時發時止，反復發作，纏綿難愈。多因內有痰飲，復感外邪，束于肺衛，引動伏飲而發；也有感受外邪，束于肺經所致者。久居寒濕地區，或過食酸咸生冷及魚蝦等，也可誘發。 喘不兼哮，但哮必兼喘。喘以氣息而言，呼吸困難為主，哮以喉中痰鳴為特點。(3)短氣： 呼吸氣急而短，不足以息，數而不能接續的癥狀。 短氣有虛、實之別， 虛證表現為氣少不足以息，兼有形瘦神疲，聲低息微等，多因體質素弱或元氣大虛所致； 實證呼吸氣粗，或胸部窒悶，腹部脹滿等，多因痰飲、胃腸積滯或氣滯或瘀阻所致。(4)少氣： 呼吸微弱而聲低，氣少不足以言，語言無

45、力的癥狀。 主諸虛不足，多為久病體弱或肺腎氣虛所致。 4咳嗽 為肺氣上逆之象。有聲無痰為咳，有痰無聲為嗽，有痰有聲謂之咳嗽。（1） 咳聲重濁緊悶，多屬實證，是寒痰濕濁停聚于肺，肺失宣降所致。（2）咳聲輕清、低微氣怯，兼氣促，多屬虛證，因久病肺氣虛損，失于宣肅 所致。（3）咳聲不揚、痰稠色黃、不易咳出，兼咽喉疼痛、鼻出熱氣，多屬肺熱， 因邪熱犯肺，津液受灼，肺氣不利所致。（4）咳有痰聲，痰多而易于咯出，多是寒咳，或為痰飲、濕痰，因脾陽虛， 水濕不運，濕聚生痰，痰濕阻肺，肺失宣降所致。（5）干咳無痰，咳聲高亢，或痰少粘稠、咽喉干燥，多屬燥邪犯肺，或肺陰 虧虛，因陰津耗損，肺失濡潤，不得清肅所致。（

46、6）咳聲如犬吠，常兼音啞，吸氣困難，多為白喉，因疫毒攻喉，閉塞氣道 所致。（7）咳聲陣發，發則連聲不絕，甚則嘔惡咳血，咳終止時作鷺鷥叫聲樣者， 稱“頓咳”，也稱“百日咳”，多見于小兒，多由風邪與痰熱搏結所致。5嘔吐 胃中飲食物、痰涎、水液上涌，經口中吐出的癥狀。 有聲有物為嘔吐；有物無聲為吐；有聲無物為干嘔。 均為胃失和降，胃氣上逆之象。 嘔吐聲音微弱、吐勢徐緩，吐物呈清水痰涎，多屬虛證、寒證。 嘔吐聲音壯厲，吐勢較猛，吐物呈粘痰黃水、或酸或苦，多屬熱證、實證。 若熱擾神明，神昏項強，嘔吐呈噴射狀，病危重。 嘔吐酸腐味的食糜，多因暴飲暴食，或過食肥甘厚味，以致食滯胃脘，胃失和降，胃氣上逆而致。

47、若食滯不甚者，則干嘔口臭。6呃逆 古稱“噦”，即聲自咽喉部沖出，呃呃連聲不能自主的癥狀。 為胃氣上逆，橫膈拘攣所致。 若呃聲不高不低，短暫且可自愈，多因咽食匆促所致，不屬病態。 呃逆見于新病，呃聲有力者，屬實證、熱證。 呃逆見于久病，呃聲低怯者，屬虛證、寒證。 久病胃氣衰敗者，突然呃逆，其聲低弱，不連續，良久一聲，是病情轉危 之兆。 7喛氣 氣從胃中向上出于咽喉而發出的聲響，其聲長而緩，古稱“噫氣”。因胃中有殘留的氣體，導致胃氣上逆而成。 8太息 又稱嘆息，是病人自覺胸悶不暢，一聲長吁或短嘆后，則胸中略舒的一種表現。多因情志不遂，肝氣郁結所致。 9腸鳴 腹中轆轆作響的癥狀。由腹中氣機不和，胃腸

48、中的氣體隨著胃腸的蠕動與水液相互激蕩而產生。二、嗅病氣二、嗅病氣(一一) 病體之氣病體之氣1口氣 從口中散發出的異常氣味。 口有臭氣，多屬消化不良，或有齲齒，或口腔不潔。 口氣臭穢者屬熱，口氣腐臭者多有潰腐瘡瘍。2汗氣 汗液所散發出的氣味。 腋下汗出臭穢，令人不可接近者，稱“狐臭”，多因濕熱郁蒸或遺傳所致。 汗有腥膻氣，為風濕熱久蘊于皮膚，津液受到蒸變所致。3鼻臭 鼻出臭氣，經常流濁涕，為“鼻淵”，多因肺熱或脾胃濕熱內盛所致。4身臭 指身體散發出腐臭之氣，應考慮有無潰腐瘡瘍。 (二二) 病室之氣病室之氣 病室之氣是由病體本身或排出物所散發的。 瘟疫病開始，即有臭氣觸人，輕則盈于床帳，重則充滿一

49、室。 病室有腐臭或尸臭氣的，是臟腑衰敗，病情重篤； 病室有血腥臭味，病者多患失血癥。 病室特殊氣味，如尿臊氣(氨氣味)，多見于水腫病晚期病人； 爛蘋果氣味(酮體氣味)，多見于消渴病病人，亦屬危重證候。第四節第四節 問診問診十問歌：一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨，九問舊病十問因，再兼服藥參機變，婦人尤必問經期，遲速閉崩皆可見，再添片語告兒科，天花麻疹全占驗。（清陳修園 ）一、一、 問診的方法、注意事項及臨床意義問診的方法、注意事項及臨床意義1、問診不是醫患之間的簡單交談。2、問診應在安靜適宜的環境中進行，盡量避免各種干擾，以便 于患者無拘束地敘述病情。切忌使用病人

50、聽不懂的醫學術 語，或僅憑醫生本身的主觀臆斷套問、暗示病人。3、根據病人的不同情況問診時要有所側重。4、問診是中醫診察疾病的基本方法之一，在四診中占有重要位 置。二、二、 詢問一般情況、主訴、病史詢問一般情況、主訴、病史 問診的主要內容有一般情況、主訴、現病史、既往史、個人生活史、家族史等。（一）一般情況（一）一般情況 一般情況包括病人的姓名、性別、年齡、婚姻、民族、籍貫、工作單位、職業、現住址等。 一般情況的問診，一是對病人的診治負責，有利于查閱、聯系或隨訪；二是為了了解與病情有關的資料，為診治疾病提供依據。（二）主訴（二）主訴 主訴是指病人就診時最感痛苦的癥狀、體征及其持續時間。是病人就診

51、的主要原因，同時也是疾病的主要矛盾。（三）現病史（三）現病史 現病史是指圍繞主訴病人從起病到此次就診時疾病發生、發展、變化及診治的全過程。是病史的主要組成部分，是病情資料中最重要的內容之一。對現病史主要從發病情況、病情演變過程及治療經過等三個方面進行詢問。（四）既往史（四）既往史 既往史又稱過去病史，指病人平素的健康狀況和以往的患病情況。 了解既往史對當前病癥的診斷具有參考價值。（五）個人生活史（五）個人生活史 個人生活史是指病人的生活經歷、飲食習慣、勞逸起居、精神情志及婚姻生育史等，這些內容對某些疾病的診斷有一定的參考價值。（六）家族史（六）家族史 家族史是指病人的直系親屬，包括父母、兄弟姐

52、妹、配偶、子女等的健康狀況和患病情況。如果直系親屬已死亡，應詢問其死亡原因。三、三、 詢問現在癥狀詢問現在癥狀 現在癥狀是指病人就診時所感到的痛苦與不適，以及與其病情相關的全身情況。（一）問寒熱（一）問寒熱 根據寒熱出現的時間、輕重、持續時間的長短、表現的特點及其伴隨的癥狀等，寒熱癥狀分為但寒不熱、但熱不寒、惡寒發熱、寒熱往來四種類型。1但寒不熱但寒不熱 但寒不熱指病人只覺怕冷而不覺發熱的癥狀。其機理為陰寒 之邪侵襲人體，陽氣被遏；或體內陽氣不足，陰寒內生。 根據發病的緩急與病程的長短，臨床上主要以兩種類型多見。（1）新病惡寒： 病人突然感覺怕冷，四肢不溫，甚則寒戰，雖加衣被，或近火取暖，仍覺

53、寒冷；或癥見脘腹冷痛，嘔吐泄瀉，或咳喘痰鳴等，屬里實寒證。多因感受寒邪較重，寒邪直中臟腑經絡，陽氣被郁，失于溫煦所致。（2）久病畏寒： 病人經常自覺怕冷，得溫則可以緩解的癥狀，屬里虛寒證。多因體內陽氣不足，陰寒內生，形體失于溫煦所致。2但熱不寒但熱不寒 但熱不寒指病人只覺發熱，不覺惡寒，或反而惡熱的癥狀。多為機體陽盛或陰虛所致。 根據熱勢的高低、發熱的時間和特點等，分為三種熱型。（1）壯熱： 病人高熱持續不退（體溫39 以上），不惡寒反惡熱的癥狀，屬里實熱證。多因風熱內傳，或風寒入里化熱，與正氣劇烈交爭，陽熱熾盛，蒸達于外所致。（2）潮熱： 病人按時發熱，或按時熱勢加重，因其如潮汐之有規律，稱

54、為潮熱。 臨床常見的類型有三種。 1）陰虛潮熱：病人午后或入夜低熱，或五心煩熱的癥狀。多為陰虛不能制陽，機體虛陽偏亢所致。若病人自覺熱氣自骨內向外透發者，又稱“骨蒸潮熱”。 2）日晡潮熱：病人常于日晡時（下午35時）出現熱勢加重的癥狀。多為邪熱侵入胃腸，燥熱內結所致。由于陽明經氣旺于此時，故又稱“陽明潮熱”。 3）濕溫潮熱：病人午后熱勢加重，但身熱不揚（即肌膚初捫之不覺很熱，捫之稍久則灼手的感覺）的癥狀。多見于濕熱邪氣困遏中焦的濕溫病。（3）微熱：病人雖發熱，但體溫在38以下，或僅自覺發熱而體溫不高的癥狀。多見于溫熱病的后期，亦見于某些病程較長的內傷雜病。3惡寒發熱惡寒發熱 惡寒發熱指病人惡寒

55、與發熱的感覺同時存在，是外感表證的主要癥狀。 其機理為外邪客于肌表，衛陽之氣奮起抗邪，邪正交爭，致使衛陽郁遏不宣則發熱，肌表失于溫煦則惡寒。（1）惡寒重發熱輕： 是外感寒邪所致表寒證的特征。因寒為陰邪，束表傷 陽，故惡寒比發熱重。（2）發熱重惡寒輕： 是外感熱邪所致表熱證的特征。因熱為陽邪，易致陽盛， 故發熱重；熱邪襲表，腠理開泄，汗出而衛表不固，故同 時有輕微惡寒。（3）發熱輕而惡風： 病人自覺有輕微的發熱，并有遇風覺冷的癥狀，是外感風 邪所致傷風表證的特征。因風性開泄，致腠理疏松，衛陽 郁遏不甚，故發熱惡寒均較輕。4寒熱往來寒熱往來 寒熱往來指病人惡寒與發熱交替發作的癥狀，是邪在半表半里的

56、特征。 因邪正相爭，力量相當而相持不下，正勝則發熱，邪勝則惡寒，故惡寒與發熱交替發作。 病人時冷時熱，1日發作多次，無時間規律者，多見于少陽證； 寒戰與高熱交替而作，且發作有一定的時間規律，如每日發作1次，或23日發作1次，并兼有頭痛、多汗等癥者，多見于瘧疾。（二）問出汗（二）問出汗 汗為體內津液經陽氣蒸化，出于體表而成。 病理性出汗與病邪的侵襲、正氣的強弱及腠理疏密等因素有關。1有無汗出有無汗出 病人有無汗出的癥狀，是辨別病邪性質和正氣盛衰的重要依據。（1）表證有無汗出：在外感病表證階段，無汗出者，多為外感 寒邪所致；有汗出者，多為外感風邪所致。 （2）里證有無汗出：里證無汗者多因津血虧虛，

57、汗化無源，或 陽氣虛，蒸化無力所致。里證有汗者，多 見于里熱證，因陽熱內盛，迫津外泄，往 往汗出較多，并伴有高熱、煩渴、脈洪大 等癥。 2汗出性質汗出性質 （1）自汗： 病人白天經常汗出不止，活動后尤甚，稱為自汗。 多因衛陽不足，不能固護肌表，玄府不密，津液外泄所致。（2）盜汗： 病人入睡后出汗，醒后汗止的癥狀。 多因陰虛不能制約陽氣則生內熱，入睡后衛陽入里，不能固護肌表，虛熱蒸發津液外出，故出汗；醒后衛陽由里出表，肌表得以固密，故汗止。（3）戰汗： 病人先惡寒戰栗，繼而汗出的癥狀。 多因邪盛正虛，邪氣伏于體內不去，一旦正氣來復，則邪正劇烈交爭所致，是病變發展的轉折點。若汗出后熱退，脈靜，身涼

58、，說明邪去正安，疾病好轉；若汗出后熱勢不減，煩躁不安，脈來疾急，說明邪盛正衰，疾病惡化。（4）絕汗： 又稱脫汗，指病人在病情危重的情況下，大量出汗的癥狀，是亡陰或亡陽的表現。 若汗出如油，熱而黏手，同時兼見高熱，煩躁不安，脈細疾數等癥，屬亡陰之汗；若冷汗淋漓，同時兼見面色蒼白，四肢厥冷，脈微欲絕等癥，屬亡陽之汗。3汗出部位汗出部位 （1）頭汗： 又稱“但頭汗出”，指病人頭部或頭頸部出汗較多的癥狀。多因上焦邪熱或中焦濕熱，循陽經上蒸于頭面，迫津外泄所致。（2）半身汗： 病人僅一側身體有汗，或左，或右，或上半身，或下半身，而另一側則經常無汗的癥狀。病變部位往往在無汗的半身，多因風痰、瘀痰或風濕之邪

59、阻滯經絡，氣血運行失調所致，常見于中風、截癱及痿證等。（3）手足心汗： 病人手足心汗出較多的癥狀。因脾主四肢，故其多與脾胃有關。脾胃有病，運化失常，津液不能正常代謝而旁達四肢，則手足心汗出較多。 若汗出色黃如柏汁者，名曰“黃汗”，多因風濕熱邪交蒸所致。（三）問疼痛（三）問疼痛疼痛在臨床上是病人常見的自覺癥狀。1疼痛部位疼痛部位 （1）頭痛： 根據頭痛的部位，可以確定病在哪一經。如前額部連眉棱骨痛者，屬陽明經；頭兩側痛，以太陽穴附近為甚者，屬少陽經；頭后部連項痛者，屬太陽經；巔頂部痛者，屬厥陰經。 頭痛有虛有實。一般起病急、病程短、疼痛劇烈、痛無休止者，多為外感性致病因素所致，屬實證的頭痛；而起

60、病慢、病程長、疼痛較輕、時痛時止者，多為內傷性致病因素所致，屬虛證的頭痛。（2）胸痛： 心肺居于胸中，其功能異常往往可導致胸痛等胸部不適癥狀的出現。（3）脅痛： 因肝膽兩經循行于脅肋部，故脅痛多與肝膽疾病有關。（4）胃脘痛： 胃脘位于上腹部劍突下，是胃腑所在之處。寒邪犯胃、食滯胃脘、胃火熾盛、胃陰虧虛等，均易損傷胃的功能而引起胃脘疼痛。進食后疼痛加劇者，多屬實證；進食后疼痛緩解者，多屬虛證。（5）腹痛： 腹痛的范圍較廣，根據疼痛發生的部位可以察知疾病所屬的臟腑和病性的寒熱虛實。如疼痛較劇、拒按、得食痛甚者，多因寒凝、熱結、氣滯、血瘀、食滯、蟲積等所致，為實證；疼痛較緩、喜按、得食痛減者，多因氣