1、口服補液鹽口服補液鹽的應用的應用首都兒科研究所消化科首都兒科研究所消化科張艷玲張艷玲腹瀉是5歲以下兒童死亡的第二大原因2012年5月11日，世界衛生組織（who）和聯合國兒童基金會（unicef）的兒童健康流行病學專家組（cherg）發布了題為2010年全球、地區、國家兒童死亡原因：見左圖；該報告在線發表于柳葉刀（lancet）雜志在在5歲以下兒童中，前三位死因為：歲以下兒童中，前三位死因為：1、肺炎（、肺炎（14.1%，107.1萬例）萬例）2、腹瀉（、腹瀉（9.9%，75.1萬例）萬例）3、瘧疾（、瘧疾（7.4%，56.4萬例）萬例）2010年全球兒童死亡原因年全球兒童死亡原因“ “讓讓9

2、0%90%以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽以上的腹瀉兒童用上口服補液鹽” ”/mediacentre/news/releases/2013/pneumonia_diarrhoea_plan_20130412/zh/who的新目標的新目標who/unicef（2013年年4月月12日）日） “預防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃預防及控制肺炎和腹瀉的綜合性全球行動計劃”，呼吁，呼吁3腹瀉治療首要原則：腹瀉治療首要原則：預防脫水和治療脫水預防脫水和治療脫水腹瀉一開始就使用口服補液鹽腹瀉一開始就使用口服補液鹽營養支持營養支持藥物治療藥物治療預防脫水預防脫水糾正脫水糾

3、正脫水治療治療預防和治療脫水預防和治療脫水 oral rehydration oral rehydration （口服補液）（口服補液）should be used as should be used as first-first-line therapyline therapy （首選治療）（首選治療）for the management of for the management of children with age:children with age: when when oral rehydrationoral rehydration （口服補液）（口服補液）is not feas

4、ible, enteral is not feasible, enteral rehydration by the rehydration by the nasogastric routenasogastric route（鼻飼管補液鼻飼管補液） is as effective is as effective if not better than iv rehydration if not better than iv rehydration (i, a(i, a). ). enteral rehydrationenteral rehydration（腸道內補液）（腸道內補液） is asso

5、ciated with is associated with significantly fewer major adverse events and a shorter hospital significantly fewer major adverse events and a shorter hospital stay compared with stay compared with iv therapyiv therapy（靜脈補液）（靜脈補液） and is successful in and is successful in most children most children

6、(i, a(i, a). ). children who are able to receive oral rehydration therapy (ort) children who are able to receive oral rehydration therapy (ort) should not be given iv fluids should not be given iv fluids (i, a(i, a). ).2014 歐洲兒童急性腹瀉循證指南歐洲兒童急性腹瀉循證指南無脫水的腹瀉無脫水的腹瀉 每次稀便后補充一定量的每次稀便后補充一定量的ors ors iii iii ，

7、直到腹瀉停止，直到腹瀉停止l 6 10 10歲，能喝多少給多少歲，能喝多少給多少 腹瀉一開始，就要及時使用腹瀉一開始，就要及時使用ors ors 預防脫水及治療腹瀉預防脫水及治療腹瀉l 母乳喂養兒：繼續母乳喂養，增加喂養頻次母乳喂養兒：繼續母乳喂養，增加喂養頻次/延長單次喂養時間延長單次喂養時間l 混合喂養兒：母乳喂養基礎上給予口服補液鹽混合喂養兒：母乳喂養基礎上給予口服補液鹽iiiiiil 人工喂養兒：補液首選口服補液鹽人工喂養兒：補液首選口服補液鹽iiiiii7兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志中華兒科雜志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期

8、輕中度脫水的腹瀉輕中度脫水的腹瀉 及時應用及時應用ors ors 糾正脫水糾正脫水用量（用量（mlml）= =（50-75ml50-75ml） 體重（體重（kgkg），），4h4h內服完；內服完；密切觀察病情，并輔導家長給患兒服用密切觀察病情，并輔導家長給患兒服用 orsors8 持續、頻繁、大量腹瀉：持續、頻繁、大量腹瀉：1020 ml/1020 ml/ kghkgh 口服補液鹽溶液服用量不足口服補液鹽溶液服用量不足 頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近頻繁、嚴重嘔吐；如果臨近4 h4 h，患兒仍有脫水表現，要調整補液方案，患兒仍有脫水表現，要調整補液方案兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識兒童腹瀉病診斷治

9、療原則的專家共識中華兒科雜志中華兒科雜志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期 靜脈輸液補液中，q1-2h評估1次患者脫水情況，如無改善，加快速度嬰兒在補液后6h，兒童在補液后3h重新評估脫水情況一旦可以口服（通常嬰兒在靜脈補液后34h，兒童補液12h后)， 即給予ors iii 鼻飼管補液重度脫水，如無靜脈輸液條件，立即轉運到就近醫院進行靜脈補液轉運途中鼻飼點滴補液液體采用ors iii溶液，20ml/(kgh) ，如反復嘔吐或腹脹，應放慢鼻飼點滴速度，總量 120 ml/kgq1-2h 評估1次脫水情況9重度脫水的腹瀉重度脫水的腹瀉兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識兒童腹瀉病診斷治療原則

10、的專家共識中華兒科雜志中華兒科雜志 2009年年8月第月第47卷第卷第8期期1019711971年：年：18171817年年19701970年，全世界爆發了年，全世界爆發了7 7次霍亂大流行，死亡上億人次霍亂大流行，死亡上億人 ors ors首次大范圍臨床使用，致死率由預計的首次大范圍臨床使用，致死率由預計的50%50%降至降至5%5%19751975年：年：whowho和和unicefunicef推出推出orsors (ors (ors i i ) ) ，建議作為腹瀉病首選藥，建議作為腹瀉病首選藥19851985年：年：whowho和和unicefunicef推出推出ors ors ii i

11、i，枸櫞酸鈉取代碳酸氫鈉枸櫞酸鈉取代碳酸氫鈉19891989年：年：whowho推出了適用于全球的推出了適用于全球的腹瀉治療指南腹瀉治療指南，并指出：，并指出： 1.1.急性腹瀉脫水患兒急性腹瀉脫水患兒90%90%可用口服補液，糾正脫水成功率達可用口服補液，糾正脫水成功率達95%95% 2. 2.世界范圍內應用世界范圍內應用orsors防治腹瀉脫水，不論病因、年齡，均有效且安全防治腹瀉脫水，不論病因、年齡，均有效且安全ors - 20世紀腹瀉研究領域的最重要發展世紀腹瀉研究領域的最重要發展標準ors標準標準orsors是基于霍亂患者腸道丟失電解質較多的特點制定是基于霍亂患者腸道丟失電解質較多的

12、特點制定的，其中鈉的滲透壓偏高（的，其中鈉的滲透壓偏高（90mmol/ l90mmol/ l），非霍亂腹瀉病），非霍亂腹瀉病（如病毒性腸炎）患兒鈉丟失通常為（如病毒性腸炎）患兒鈉丟失通常為56 mol/l56 mol/l左右左右若不適當的過量服用，則有可能出現眼瞼及全身水腫等不若不適當的過量服用，則有可能出現眼瞼及全身水腫等不良反應，臨床上常因癥狀不明顯而不易察覺良反應，臨床上常因癥狀不明顯而不易察覺血鈉濃度增高，引起口渴從而攝入更多血鈉濃度增高，引起口渴從而攝入更多orsors，使大便量增，使大便量增多，病程延長多，病程延長高滲物質有可能損傷腸黏膜，使屏障功能損傷，相當量具高滲物質有可能損傷

13、腸黏膜，使屏障功能損傷，相當量具有抗原性的完整蛋白質被吸收，從而觸發免疫反應導致腸有抗原性的完整蛋白質被吸收，從而觸發免疫反應導致腸黏膜的進一步損傷黏膜的進一步損傷 -1515個個隨機對照試驗，包括23972397例例兒童急性腹瀉患者，腹瀉病程不足5天-分組：接受低滲ors或標準ors的治療seokyung hahn,yaejean kim,paul garner.reduced osmolarity oral rehydration solution for treating dehydration due to diarrhoea in children:systematic review

14、. british medical journal.2001,323:81-5改變口服補液鹽配方的科學合理性臨床研究顯示臨床研究顯示與與who的標準的標準ors比，低滲比，低滲ors可可明顯減少明顯減少兒童嘔吐次數、糞兒童嘔吐次數、糞便量、縮短病程、減少靜脈補液的需要；便量、縮短病程、減少靜脈補液的需要；低鈉血癥發生率的研究低鈉血癥發生率的研究在在50000名成人和兒童腹瀉患者使用低滲口服補液鹽治療，無低名成人和兒童腹瀉患者使用低滲口服補液鹽治療，無低鈉血癥的發生，顯示低滲口服補液鹽是鈉血癥的發生，顯示低滲口服補液鹽是安全安全的的who/unicef低滲口服補液鹽配方專家咨詢會議紀要低滲口服補

15、液鹽配方專家咨詢會議紀要 -紐約紐約.2001會議結論：會議結論：低滲低滲ors治療急性非霍亂治療急性非霍亂腹瀉，具有顯著的優越性，腹瀉，具有顯著的優越性，可可明顯縮短腹瀉持續時間明顯縮短腹瀉持續時間減少靜脈補液量約減少靜脈補液量約33%減少嘔吐次數約減少嘔吐次數約30%減少糞便量約減少糞便量約20%參考文獻參考文獻: 1. who department of child and adolescent health and development.reduced osmolarity oral rehydration salts (ors) formulation report from a

16、meeting of experts jointly organized by unicef and who. unicef house, new york, usa, 18 july 2001. who/cah/01.2214傳統傳統orsors（ors ors i i、ii ii）雖能糾正腹瀉導致的輕度脫水，但不能減少：）雖能糾正腹瀉導致的輕度脫水，但不能減少： 1 1、腹瀉的糞便排出量、腹瀉的糞便排出量 2 2、腹瀉次數、腹瀉次數 3 3、腹瀉持續時間、腹瀉持續時間 4 4、雖然標準、雖然標準orsors極少引起高鈉血癥，但鈉的濃度和總滲透壓仍有爭議極少引起高鈉血癥，但鈉的濃度和總滲透壓

17、仍有爭議 20022002年：年：whowho頒布新一代頒布新一代ors配方配方在全球范圍內推廣低滲在全球范圍內推廣低滲orsors（245mosm/l245mosm/l，ors ors ）在全球推廣，建議全面取代傳統在全球推廣，建議全面取代傳統ors 20062006年：年：whowho及及unicefunicef在在“腹瀉治療指南（第二版）腹瀉治療指南（第二版）”中中推薦：推薦： 全面改用低滲全面改用低滲orsors作為腹瀉病首選藥，替代作為腹瀉病首選藥，替代 ors ors i/ i/ 1414who建議低滲ors全面替代傳統orswho department of child and

18、adolescent health and development. reduced osmolarityoral rehydration salts (ors) formulation report from a meeting of experts jointly organized by unicef and who. unicef house, new york, usa, 18 july 2001. who/cah/01.22/mediacentre/news/releases/2006/pr14/zh低滲ors的優勢研究表明：研究表明：who/un

19、icef低滲口服補液鹽配方專家咨詢會議紀要紐約.2001用枸櫞酸鈉代替了碳酸氫鈉用枸櫞酸鈉代替了碳酸氫鈉改善口感，更適合小兒服用改善口感，更適合小兒服用降低了滲透壓（降低了滲透壓（311245mosm/l）更有效地預防和治療脫水更有效地預防和治療脫水提高補液效果提高補液效果實現了腹瀉治療的突破實現了腹瀉治療的突破,，可以減少糞便，可以減少糞便量、嘔吐率和靜脈補液率。量、嘔吐率和靜脈補液率。減少了鈉離子含量減少了鈉離子含量更適于非霍亂性腹瀉患者使用更適于非霍亂性腹瀉患者使用降低了高鈉血癥的發生率降低了高鈉血癥的發生率減少了葡萄糖含量減少了葡萄糖含量更利于鈉和水的雙重吸收更利于鈉和水的雙重吸收or

20、s推動了腹瀉病診治方案和指南的發展推動了腹瀉病診治方案和指南的發展19781978年年19911991年年19931993年年20052005年年20082008年年全球性腹全球性腹瀉病控制瀉病控制規劃規劃19801980年年正式實施正式實施whowho第第一版一版腹腹瀉病診斷瀉病診斷治療指南治療指南中國中國腹瀉病腹瀉病診斷治診斷治療方案療方案who/uwho/unicefnicef新版新版腹瀉腹瀉管理推管理推薦指南薦指南世界胃世界胃腸病組腸病組織臨床織臨床指南指南- -急急性腹瀉性腹瀉20092009年年20132013年年中國中國兒童兒童腹瀉病腹瀉病治療原治療原則的專則的專家共識家共識中國

21、中國國家處國家處方集方集化學藥化學藥品與生品與生物制品物制品兒童版兒童版161975 1985 20021975 1985 2002ors ors orsors orsors20142014年年20142014年年歐洲兒童歐洲兒童急性胃腸急性胃腸炎診治指炎診治指南南口服補液鹽的循證高度who前總干事gro harlem brundtland博士被全球權威醫學專刊被全球權威醫學專刊the the lancetlancet評為評為2020世紀最偉大的世紀最偉大的醫學進展醫學進展17口服補液鹽的推出和運用口服補液鹽的推出和運用是當代最偉大的公共衛生是當代最偉大的公共衛生成就之一成就之一 who前總干

22、事前總干事gro harlem brundtland博士博士歐洲兒科胃腸病學，肝病學及營養學學會/歐洲兒科感染疾病學會 歐洲兒童急性胃腸炎治療的循證醫學指南2014治療治療:+低滲口服補液鹽低滲口服補液鹽 +喂養+抗生素治療只針對志賀氏菌或彎曲菌屬 .低滲orsreduced or hypotonic osmolarity ors should be used as first-line reduced or hypotonic osmolarity ors should be used as first-line therapy for the management of children

23、with agetherapy for the management of children with age（首選低滲（首選低滲orsors）. .noncholera diarrheanoncholera diarrhea（非霍亂性腹瀉）（非霍亂性腹瀉）: reduced osmolarity ors is : reduced osmolarity ors is more more effective effective than full strength ors, as measured by clinically important than full strength ors, a

24、s measured by clinically important outcomes such as outcomes such as reduced stool output, reduced vomiting, and reduced reduced stool output, reduced vomiting, and reduced need for supplemental intravenous therapy need for supplemental intravenous therapy （減少大便量，減輕嘔吐，減（減少大便量，減輕嘔吐，減少靜脈補液的需要）少靜脈補液的需要

25、）( (i, ai, a). ).the espghan solution has been used successfully in several rcts and the espghan solution has been used successfully in several rcts and in a number of non-rcts in european children. it maybe used in in a number of non-rcts in european children. it maybe used in children with age (ii

26、, a).children with age (ii, a).cholera diarrheacholera diarrhea（霍亂）（霍亂）: although data were more limited, reduced : although data were more limited, reduced osmolarity ors also appears safe and effective for children with choleraosmolarity ors also appears safe and effective for children with choler

27、a（也是安全有效的）（也是安全有效的） ( (i, ai, a). ).2014歐洲兒童急性腹瀉循證指南ors：療效、口感更優20療效療效補液又止瀉補液又止瀉，不僅能預防和治療脫水，還能減少糞便量不僅能預防和治療脫水，還能減少糞便量20%，減少嘔吐率，減少嘔吐率30%，減少靜脈補液率，減少靜脈補液率33%，能夠，能夠安全安全有效地治療有效地治療90%以上的各種腹瀉以上的各種腹瀉安全性安全性降低了鈉濃度降低了鈉濃度，避免高鈉血癥，避免高鈉血癥口感口感減少鈉、葡萄糖含量，減少鈉、葡萄糖含量，口感淡甜口感淡甜，兒童喜歡，兒童喜歡使用方便使用方便 每盒配每盒配 250ml量杯量杯，準確配制，隨沖隨喝，

28、準確配制，隨沖隨喝 口服補液鹽iii的作用機理 調節腸道水、電解質代謝平衡orsiii 通過調節腸道水、電解質和酸堿平衡達到快速補液，安全止瀉快速補液，安全止瀉的作用，這種調節主要通過鈉糖轉運機制鈉糖轉運機制和低滲透壓提高腸道對水的凈吸收低滲透壓提高腸道對水的凈吸收來實現，促進了腸道對水及電解質的快速吸收，減少了腸腔內存留的液體，避免刺激腸蠕動所致腹瀉，減少了排泄量。參考文獻: 1. duggan c, et al. scientific rationale for a change in the composition of oral rehydration solution. journa

29、l of the american medical association, 2004;291:262831. 2. loo dd, zeuthen t, chandy g, wright em. cotransport of water by the na+/glucose cotransporter. proc natl acad sci usa 1996;93:13367-70.ors獨特的鈉獨特的鈉/葡萄糖協同轉運葡萄糖協同轉運機制，一個葡萄糖分子可以攜機制，一個葡萄糖分子可以攜帶多達帶多達260個水分子進入血液。個水分子進入血液。低滲透壓提高腸低滲透壓提高腸道對水的凈吸收道對水的凈吸

30、收ors：補液速度約為清水的4倍22absorption of water and electrolytes from hypotonic, isotonic and hypertonic solutions. j physiol 1986;373:90p.ml/cmh快速補液兒童腹瀉病治療原則的專家共識方案經過反復醞釀討論，方案經過反復醞釀討論，強調盡早口服補液強調盡早口服補液，強調繼續喂養，強調脫水征的識別，強調補強調繼續喂養，強調脫水征的識別，強調補鋅治療，提倡母乳喂養，鋅治療，提倡母乳喂養，推薦應用新推薦應用新ors配配方方（在下文的治療原則中出現的（在下文的治療原則中出現的ors均指

31、的均指的是是who推薦的新的推薦的新的“低滲低滲”ors）兒童腹瀉病診斷治療原則的專家共識中華兒科雜志 2009年8月第47卷第8期為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，為了更好地開展腹瀉病診斷治療工作，反映國反映國際上腹瀉病研究的新成果，際上腹瀉病研究的新成果，中華醫學會兒科學中華醫學會兒科學分會消化學組、感染學組和分會消化學組、感染學組和中華兒科雜志中華兒科雜志編輯委員會編輯委員會聯合組織有關專家制訂兒童腹瀉病聯合組織有關專家制訂兒童腹瀉病的診治原則的建議方案。的診治原則的建議方案。orsiii治療輕中度脫水與靜脈補液同樣有效、開始治療更為迅速！同樣有效、開始治療更為迅速！7373例中度脫水的

32、病毒性腹瀉患兒例中度脫水的病毒性腹瀉患兒ortort與與ivfivf同樣有效：同樣有效：4h4h時補液成時補液成功率和住院率，功率和住院率，ortort不遜于不遜于ivfivfortort開始治療更為迅速開始治療更為迅速中度脫水，中度脫水，ortort更合適更合適24ort口服補液療法口服補液療法ivf靜脈給藥靜脈給藥oral versus intravenous rehydration of moderately dehydrated children: a randomized, controlled trial. pediatrics, 2005, 115(2):295-301.5124

33、例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析組別例數/n顯效/n,有效/n,無效/n,總有效率/口服補液鹽1 458780（53.5）455（31.2）223（15.3）84.7止瀉藥療法1 080416（38.5）112（10.4）552（51.1）48.9*抗生素療法996440（44.2）221（22.2）335（33.6）66.4*微生態調節劑療法649219（33.7）109（16.8）321（49.5）50.5*其他療法941421（44.7）119（12.6）401（42.6）57.4*結論：腹瀉病的治療以口服補液鹽為主，從治療結果上看，應用口服補液鹽

34、臨床總有效率高，治療效果好，值得在臨床中廣泛應用譚常青，賴州. 5124例腹瀉患者臨床治療效果回顧性分析.中國藥房2012 年第23 卷第26 期現狀與目標差距甚遠目前目前orsors使用率使用率目前腹瀉治療現狀目前腹瀉治療現狀1 1、 禁食禁食2 2、過多依賴、過多依賴“止瀉止瀉”藥藥3 3、過度使用靜脈補液、過度使用靜脈補液4 4、抗生素使用不合理等、抗生素使用不合理等26中國腹瀉病規范化治療：中國腹瀉病規范化治療：急需普及急需普及ors ors 的使用的使用歐美使用率約歐美使用率約80%80%全球普及率約全球普及率約55%55%中國使用率低于中國使用率低于2 20%0%口服補液鹽適應癥預

35、防和治療腹瀉引起的輕中度脫水并可用于補充鈉、鉀、氯hydralyte說明書orange flavoured electrolyte powderdehydration most often results from:gastric disturbances resulting in vomiting（嘔吐） and diarrhea（腹瀉）, e.g. food poisoning, gastroenteritischronic lack of intake of food and drink（水和食物的長期攝入不足） . this is common in morning sickness（

36、孕吐）, acute and chronic nausea, tonsillectomies (扁桃體切除術) and teethingheavy sweating from a fever（發燒引起的大汗）heavy sweating from vigorous exercise（劇烈運動）, especially in hot and humid conditionsheavy sweating from the menopause（更年期潮熱大汗）excessive consumption of alcohol（飲酒過多）澳大利亞版口服補液鹽hydralyte說明書肺換氣過度出汗劇烈運動

37、退熱治療機體失水增多高滲性失水 發熱與失水脫水嚴重高環境溫度體溫升高（發熱）發熱性疾病u 不顯性失水：通過呼吸(肺)和體 表(皮膚表面)蒸發的水份。發熱失水與補液發熱失水的危害發熱失水的危害發熱引起的不顯性失水增加與大量出汗均會導致高滲性失水，若未得到及時的補充可能引發脫水癥狀，這不僅使退熱困難（嬰兒脫水本身就可引起發熱），還會影響新陳代謝和血液循環，發生酸中毒等。同時，在脫水的情況下使用退熱藥，可能增加肝功能損害風險。王藝,萬朝敏. 中國0至5歲兒童病因不明的急性發熱診斷處理指南(標準版).中國循證兒科雜志,2008,3(6):449-457. 發熱失水與補液發熱失水需及時補液發熱失水需及時補液發熱時不顯性失水增加，體溫每增加1，不顯性失水增加12%。 生理需要量應盡可能口服補充，不能口服或不足者可以靜脈滴注1/5-1/4張含鈉液，同時給予生理需要量的鉀；發熱、呼吸加快的患兒應適當增加進液量。 高熱等大量出汗有可能導致高滲性脫水，加重患兒的病情，因此對高熱孩子