1、嚴重類風濕關節炎臨床路徑、類風濕關節炎（RA臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為類風濕關節炎（ICD-10 : M05 901 ）。（二）診斷依據。根據臨床診療指南-風濕病學分冊（中華醫學會編 著，人民衛生出版社，2005年）。采用美國風濕病學會 1987年修訂的RA診斷標準。1、晨僵至少1h，持續時間6周。2、3個或3個以上關節腫，持續時間6周。3、 腕、掌指關節或近端指間關節腫，持續時間6周。4、對稱性關節腫，持續時間6周。5、皮下結節。6、手部X線片改變。7、類風濕因子陽性。確診RA，至少需具備7項中的4項標準。為了對早期RA及時診斷和干預，2009年歐洲風濕病協 會（EULA

2、R ）與美國風濕病學會共同提出了新的類風濕關節 炎診斷標準。1、受累關節數（0-5分）:1個中大關節0分；210個 中大關節1分；13個小關節2分；410個小關節3 分；10個，至少1個為小關節5分。2、血清學抗體檢測（0-3分）:類風濕因子（RF）或抗環瓜 氨酸肽（CCP）抗體均陰性0分；RF或抗CCP至少1項低滴 度陽性2分；RF或抗CCP至少1項高滴度陽性3分。3、滑膜炎持續時間（0-1分）:<6周0分；6周1分。4、急性期反應物（0-1分）：C反應蛋白（CRP）或紅細胞 沉降率（ESR）均正常0分；CRP或ESR增高1分。以上4項累計最高評分 6分或以上可以診斷 RA。（三）病情

3、活動度的判斷。根據腫脹關節數、壓痛關節數，紅細胞沉降率、CRP、有無骨侵蝕破壞等指標可以判斷 RA的疾病活動度。病情活 動指數（DAS28 ）較常用。（四）選擇治療方案的依據。根據類風濕關節炎診斷及治療指南（中華醫學會風濕病學分會，2010年），臨床診療指南-風濕病學分冊（中 華醫學會編著，人民衛生出版社，2005年）。1. 非藥物治療（1）對患者及其家屬進行疾病知識的教育。（2）指導患者進行功能鍛煉。2. 藥物治療：包括非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、 糖皮質激素、生物制劑等。（五）標準住院日。標準住院日14-21天。(六) 進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合類風濕關節炎疾病編碼(ICD-

4、10:M05 901 )。2 .達到住院標準：符合類風濕關節炎診斷標準，且為 嚴重類風濕關節炎者： DAS28 >3.6 ;或伴有關節外表現， 如血管炎、肺部、周圍神經病變等，并經臨床醫師判斷需要 住院治療。3 .當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。(七) 住院期間的檢查項目。1、必需的檢查項目：(1) 血常規、尿常規、便常規；(2) 肝功能、腎功能、電解質、血糖、紅細胞沉降率、 CRP;(3) 抗體(包括類風濕因子、 抗CCP抗體、抗核抗體、 抗雙鏈DNA抗體)、免疫球蛋白、補體等免疫學指標；(4 )胸部正側位X線

5、片、心電圖、關節 X線，腹部B 超。2、根據患者病情選擇：(1)感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(2 )自身抗體系列；（3）有心、肺部受累者：血氣分析、肺功能檢查、肺CT、心臟彩超。（八）治療方案與藥物選擇。根據臨床診療指南-風濕病學分冊（中華醫學會編 著，人民衛生出版社，2005年）。1 .非甾類抗炎藥（NSAIDs ）:根據患者病情選擇選擇 合適的藥物及療程。2 .糖皮質激素：能迅速改善關節腫痛和全身癥狀。適應癥為：（1 ）伴有血管炎等關節外表現的重癥RA; （2 ）不能耐受NSAIDs的RA患者作為“橋梁”治療；（3）其他治 療方法效果不佳的 RA患者；（4）根據病情對腫脹

6、明顯關節 可關節腔注射長效皮質激素。3 .改善病情抗風濕藥（DMARDs ）: 一旦診斷，盡早使 用。對于病情重，有多關節受累、伴有關節外表現或早期出現關節破壞等預后不良因素者應考慮DMARDs聯合應用。常用的藥物為：甲氨蝶呤、來氟米特、柳氮磺吡啶、硫酸羥氯喹等藥物，環磷酰胺（主要用于合并血管炎或肺部表現 者），用藥前后應定期復查血常規，肝功能及其他有關項目。4 .植物藥：包括雷公藤、白芍總苷等。5. 生物制劑，上述藥物治療療效不佳的難治性患者可依 據病情酌情考慮。包括腫瘤壞死因子抑制劑、IL-6拮抗劑等。（九）出院標準1、明確診斷。2、治療有效。3、沒有需要住院治療的合并癥和 /或并發癥。（

7、十）變異及原因分析。1、對于疑難病例，未達到類風濕關節炎診斷標準的關 節炎待查者，如需關節鏡檢查，轉入外科臨床路徑。2、對于難治性類風濕關節炎，且伴有影響本病治療效 果的合并癥和/或并發癥，需要進行相關檢查及治療， 導致住 院時間延長。3、有手術治療指征需外科治療者，轉入外科治療路徑。、類風濕關節炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為類風濕關節炎（ICD-10 : M05 901 ）患者姓名： 性別： _年齡： _門診號： 住院號：住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日 標準住院日：14-21天時間住院第1 H3天住院期間主要 診療 工作詢問病史及體格檢查進行病情初步評估上級醫師查房開化驗單，完

8、成病歷書寫上級醫師查房核查輔助檢查的結果是否有異常觀察藥物不良反應住院醫師書寫病程記錄重點醫囑長期醫囑：免疫內科護理常規 一 /二/三級護理（根據病情）對癥治療 臨時醫囑：血常規、尿常規、便常規肝功能、腎功能、電解質、血糖、紅細胞沉降 率、CRP、RF、CCP抗體、免疫球蛋白、補體等免疫指標胸正側位X線片、心電圖關節X線、腹部超聲必要時肺CT、心臟彩超等關節外表現的相關 檢查藥物治療長期醫囑：免疫內科護理常規 一 /二/三級護理（根據病情）對癥治療糖皮質激素、免疫抑制劑針對藥物不良反應用藥 臨時醫囑：對癥處理復杳血常規、肝功能、腎功能復查紅細胞沉降率、CRP異常指標復查主要 護理 工作介紹病房環境、設施和設備入院護理評估、護理計劃隨時觀察患者情況靜脈取血、用藥指導進行風濕免疫病一般治療的建議和教育協助患者完成實驗室檢查及輔助檢查觀察患者一般情況及病情變化觀察治療效果及藥物反應疾病相關健康教育病情 變異 記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護士 簽名醫師 簽名日期出院前1 43天住院第14-21天（出院日）主要診療工作上級醫師查房評價治療效果確定出院后治療方案完成上級醫師查房記錄完成出院小結向患者交代出院后注意事項預約復診日期重點醫囑長期醫囑：免疫內科護理常規二/三級護理常規（根據病情） 根據病情及療效調整抗風濕藥物 臨時醫囑：血常規、紅細胞沉降率、CRP