1、2021-12-41前 言 快速建立呼吸通道是搶救危重病人成功的關鍵之一。 氣管插管是建立人工氣道、保持氣道暢通、恢復通氣的必要措施。但存在著技術操作要求高，插管困難而延誤插管時間，導致缺氧加重的不利方面。 喉罩的誕生彌補了這項空白。隨著人們對喉罩的廣泛研究，己將其由單純(dnchn)麻醉領域拓展到急救搶救中。第1頁/共66頁第一頁，共67頁。2021-12-42咽部解剖(jipu)結構第2頁/共66頁第二頁，共67頁。2021-12-43喉罩 喉罩(1aryngeal mask airway，LMA)是由英國麻醉醫師于1983年根據解剖人的咽喉結構所研制(ynzh)的一種人工呼吸道。通過喉罩

2、患者既可自主呼吸，又能實施正壓通氣，是一種介于面罩和氣管插管之間的一種新型維持呼吸道通氣的裝置。 第3頁/共66頁第三頁，共67頁。2021-12-44背 景 1987年5月，喉罩首次應用(yngyng)于復蘇 1992年，日本健康與福利部批準喉罩應用(yngyng)于復蘇 1996年，歐洲復蘇委員會批準喉罩應用(yngyng)于復蘇 2000年，美國心臟協會批準喉罩應用(yngyng)于新生兒、兒童、成人的復蘇 在急診科、ICU和麻醉科中得到廣泛普及。美國麻醉醫師協會(ASA)已將其列為“無法通氣、無法插管”困難呼吸道的急救方法 第4頁/共66頁第四頁，共67頁。2021-12-45LMA的

3、分類(fn li) 根據喉罩使用(shyng)功能的擴展分為： 普通喉罩 (LMA)(第一代) 插管喉罩（LMA-Fastrach；Intubating LMA，ILMA)(第二代) 氣道食道雙管喉罩(ProSeal-LMA)(第三代)第5頁/共66頁第五頁，共67頁。2021-12-46LMA的規格(gug)喉罩型號病人體重(Kg)套囊容量(ml)可通過ET(mm)可通過FOB(mm)1543.52.7155-1074.03.0210-20104.53.52520-30145.04.0330-50206.0(帶套囊)5.0450-70306.0(帶套囊)5.0570407.0(帶套囊)7.3

4、ET代表(dibio)氣管插管；FOB代表(dibio)纖維支氣管鏡表l 各型號(xngho)喉罩的適用人群及特征第6頁/共66頁第六頁，共67頁。2021-12-47LMA的規格(gug)第7頁/共66頁第七頁，共67頁。2021-12-48臨床應用(yngyng)的喉罩類型 第8頁/共66頁第八頁，共67頁。2021-12-49普通(ptng)喉罩 (LMA)(第一代) ClassicTM 經典型(dinxng)喉罩 FlexibleTM可曲型喉罩第9頁/共66頁第九頁，共67頁。2021-12-410普通(ptng)喉罩 (LMA)(第一代) 優點： 保持氣道通暢、維持氣體交換 防御異物

5、侵入呼吸道及維持功能殘氣量 不足： 位置不穩定，麻醉期或恢復期易出現移位； 呼吸道密封不完全，通過增加通氣(tng q)罩墊圈充氣量可導致罩內壓過高和淺表神經損傷，正壓通氣(tng q)的應用受限 消化道和呼吸道不能有效隔離，易發生誤吸或胃脹氣第10頁/共66頁第十頁，共67頁。2021-12-411插管喉罩（ILMA)(第二代)第11頁/共66頁第十一頁，共67頁。2021-12-412插管喉罩（ILMA)(第二代)第12頁/共66頁第十二頁，共67頁。2021-12-413雙管喉罩(PLMA)(第三代)第13頁/共66頁第十三頁，共67頁。2021-12-414雙管喉罩(PLMA)(第三代

6、) 雙管設計，固定性好，可防止喉罩移位； 除可經通氣導管進行肺通氣，還可經引流管吸引胃液和注入營養液。 有報道可通過引流管將食管多普勒探頭、體溫(twn)計或聽診器置入食管內，以實行食管超聲心動圖檢查、體溫(twn)監測或心臟聽診。 第14頁/共66頁第十四頁，共67頁。2021-12-415三代(sn di)LMA優點除具有LMA的作用和特點外，PLMA還有：可確切鑒別喉罩插入位置是否正確；呼吸道密閉壓可比LMA者高811cmH2O，能更有效(yuxio)防止正壓通氣時的氣體逸漏；預防誤吸作用更為完善；第15頁/共66頁第十五頁，共67頁。2021-12-416LMA的臨床(ln chun)

7、應用 適應證 (1)氣管內插管困難的病例 (2)頭頸、背部等需特殊體位手術的病人 (3)不希望使用氣管內插管的病例(如職業演員、教師) (4)急診科、ICU及各科室急救復蘇之用 (5)災難性事故的現場復蘇 (6)氣管內異物的清除(qngch)和氣管、喉部的檢查第16頁/共66頁第十六頁，共67頁。2021-12-417LMA的臨床(ln chun)應用無絕對禁忌證，但對以下病人慎用： (1)咽喉疾病癥 (2)妊娠 (3)肥胖 (4)短頸者 (5)對于腸梗阻、返流性胃炎、胃排空(pi kn)遲緩者或飽胃者需有胃腸減壓的防護措施(可用第三代喉罩)第17頁/共66頁第十七頁，共67頁。2021-12

8、-418LMA的臨床(ln chun)應用 LMA在急診、心肺復蘇(f s)(cardiopulmonary resuscitation, CPR)中的應用 LMA在重癥監護室(intensive care unit, ICU) 的應用第18頁/共66頁第十八頁，共67頁。2021-12-419LMA在急診、心肺復蘇(f s)中的應用 緊急人工氣道建立 的意義 腦組織缺氧超過56min即可發生不可逆性腦損傷。故此，迅速順利的建立一個(y )通暢的呼吸道是心肺復蘇成功的關鍵。 第19頁/共66頁第十九頁，共67頁。2021-12-420LMA在急診、心肺復蘇(f s)中的應用 下列情況下需要緊急

9、建立人工(rngng)氣道 (1)短時間內氣道完整性受到破壞或氣道受阻 (2)呼吸衰竭需要呼吸機輔助呼吸 (3)緊急保護氣道以防止可預見的影響氣道通暢性的因素 第20頁/共66頁第二十頁，共67頁。2021-12-421LMA在急診、心肺復蘇(f s)中的應用 臨床上需要建立緊急人工氣道的常見危重癥： 深昏迷 呼吸衰竭或呼吸停止 心跳(xn tio)驟停 嚴重氣道痙攣 氣道異物梗阻 鎮靜劑或麻醉劑作用 顱腦及頸部外傷 誤吸或有誤吸危險 意外拔管 大量難以控制的上呼吸道出血 急性上呼吸道梗阻等第21頁/共66頁第二十一頁，共67頁。2021-12-422LMA在急診、心肺(xn fi)復蘇中的應

10、用 緊急人工氣道技術大致可分為確定性和非確定性。 確定性：能保證可靠的有效的通氣并適宜長 時 間使用，如氣管插管術、環甲膜切開術 、環甲膜氣管穿刺擴張造口置管術 非確定性：技術操作簡便，易于被廣泛(gungfn)掌握，如口咽和鼻咽通氣管 、面罩加簡易呼吸器 、喉罩 第22頁/共66頁第二十二頁，共67頁。2021-12-423LMA在急診、心肺(xn fi)復蘇中的應用 面罩加簡易呼吸器： 優點：簡便，快捷，無創 缺點 ：(1)不易密封，使有效通氣量減少 (2)昏迷病人使用正壓通氣，易使氣體進入胃腸道，導致返流和誤吸 (3)操作者難以(nny)兼顧其他重要操作，如心臟按壓和給藥第23頁/共66

11、頁第二十三頁，共67頁。2021-12-424LMA在急診(jzhn)、心肺復蘇中的應用 環甲膜切開術 ： 優點：比氣管切開造口術快 對縱隔干擾小 對體位要求相對低 在急診及ICU經常使用 不足：需要經驗、技巧、及特殊器械 禁忌證：(1)小于10歲(2)喉擠壓( j y)傷(3)喉腫瘤(4)聲門下狹窄(5)進展性血腫（6）凝血機能障礙 第24頁/共66頁第二十四頁，共67頁。2021-12-425LMA在急診(jzhn)、心肺復蘇中的應用 氣管插管： 最經典最常用的插管方法，也是快速建立可靠人工氣道的方法 但順利的插入要借助喉鏡或纖支鏡窺視以暴露聲門(shngmn)以及病人需符合以下條件： 張

12、口不能小于23橫指(34cm)；頭后仰不小于80；適宜的麻醉深度或配合表面麻醉 第25頁/共66頁第二十五頁，共67頁。2021-12-426LMA在急診、心肺(xn fi)復蘇中的應用 與氣管導管相比，LMA的優點： 置入簡單、方便 插管反應輕微 對氣管及喉頭(hutu)無機械性刺激 與面罩相比，LMA的優點： (1)無需在面部形成封閉 (2)不需要進行頭、頸、下頜的操作 (3)不會壓迫眼睛 (4) 解放復蘇者，可以進行別的操作，如心臟按壓或給藥 (5)血氧飽和度上升快于面罩第26頁/共66頁第二十六頁，共67頁。2021-12-427LMA在急診、心肺(xn fi)復蘇中的應用 LMA應用

13、于心肺復蘇通早期氣道的建立，優點(yudin)如下： (1)易于快速插入，多種體位下均可完成，為進一步搶救贏得時間，且不影響心臟按壓。 (2)刺激性小，不引起嗆咳，病人可耐受，對心血管反應小，并發癥少，尤其是對于高血壓腦出血的病人。 (3) 減少心肌耗氧，減少呼吸肌做功，并保證充分供氧，效果可靠。 (4) 操作簡便，易掌握。 (5)不造成聲帶和氣管的機械性損傷，不常造成喉痙攣，不宜發生誤插食管的結果。 (6) 在氣管插管困難時，例如：聲門高，小下頜，張口度受限等，不失為一種良好的替代方法。第27頁/共66頁第二十七頁，共67頁。2021-12-428LMA在急診(jzhn)、心肺復蘇中的應用建

14、議下列四種情況可能適合使用喉罩于復蘇： (1)無意識但呼吸存在，不太適合使用肌松劑插管的病人 (2)氣管插管失敗 (3)接近病人受限，或病人體位難以進行氣管內插管時 (4)面部損傷(snshng)導致解剖結構改變，不能成功進行氣管插管第28頁/共66頁第二十八頁，共67頁。2021-12-429LMA在急診(jzhn)、心肺復蘇中的應用 過去，面罩和氣管內插管通氣是急救期間標準的呼吸道控制方法，由于喉罩在快速建立通氣方面操作簡便、快捷、盲插成功率高等優越性。所以，近年來不斷得到專業人員的認可和推崇，更適宜在各種急救單位進行普及(pj)和推廣 在心肺復蘇中對難以行氣管插管通氣時應用喉罩是快速有效

15、安全的 第29頁/共66頁第二十九頁，共67頁。2021-12-430喉罩的置入第30頁/共66頁第三十頁，共67頁。2021-12-431LMA的置入 第31頁/共66頁第三十一頁，共67頁。2021-12-432LMA 插管前準備(zhnbi) 步驟 1: 選擇喉罩的大小 步驟 2: 檢查( jinch)LMA 步驟 3: 檢查( jinch)氣囊 步驟 4:潤滑 LMA 步驟 5:擺好氣道的位置第32頁/共66頁第三十二頁，共67頁。2021-12-433Step 1: 選擇(xunz)喉罩大小 為病人選擇合適尺寸的喉罩 建議以下尺寸應用指南(zhnn): Size 1: 5 kg Si

16、ze 1.5: 5 10 kg Size 2: 10 20 kg Size 2.5: 20 30 kg Size 3: 30 kg 個小的成人 Size 4: 成人 Size 5: 大個成人/4號喉罩密 封不佳第33頁/共66頁第三十三頁，共67頁。2021-12-434Step 2: 檢查(jinch) LMA 檢查LMA的外觀及氣囊有否破裂或異常(ychng) 檢查導管有否堵塞或松動的顆粒 氣囊抽氣確認能維持真空 氣囊充氣確認沒有漏氣第34頁/共66頁第三十四頁，共67頁。2021-12-435Step 3: LMA的充氣(chn q)和排氣 緩慢抽氣,使氣囊前端形成一個扁平狀,這樣才能(

17、cinng)容易地通過舌背部進入到會厭的后面. 充氣時氣囊充氣不能超過下列容積: Size 1: 4 ml Size 1.5: 7 ml Size 2: 10 ml Size 2.5: 14 ml Size 3: 20 ml Size 4: 30 ml Size 5: 40 ml第35頁/共66頁第三十五頁，共67頁。2021-12-436Step 4: 潤滑(rnhu)LMA 用水溶性潤滑劑潤滑LMA 在插管前潤滑 徹底(chd)潤滑罩的背面 重點關注: 在罩的前表面和底部避免用過多的潤滑劑 吸入潤滑劑會導致咳嗽或梗阻.第36頁/共66頁第三十六頁，共67頁。2021-12-437 Step

18、 5: 氣道位置(wi zhi) 頭后仰 避免 LMA 折疊: 助手將下頜往下拉. 能看到口腔的后部(hu b). 確認LMA插入口腔后沒有折疊.第37頁/共66頁第三十七頁，共67頁。2021-12-438LMA插管技術(jsh)第38頁/共66頁第三十八頁，共67頁。2021-12-439LMA 插管 Step 1 持筆狀握住喉罩的導管,盡可能靠近(kojn)罩的近端 把LMA的頂端靠近(kojn)病人上齒的內側表面第39頁/共66頁第三十九頁，共67頁。2021-12-440LMA 插管 Step 2 在直視下: 壓住罩的前端向上貼在硬腭使其扁平 當你將喉罩繼續插向咽部時要繼續用食指(s

19、hzh)壓向上方,確保罩的前端是扁平的,這樣可避開舌頭.第40頁/共66頁第四十頁，共67頁。2021-12-441LMA 插管 Step 3 保持(boch)頸部彎曲和頭后仰: 用食指壓著喉罩進入咽后壁.第41頁/共66頁第四十一頁，共67頁。2021-12-442LMA 插管 Step 4繼續用你的食指(shzh),將喉罩向下導入正確位置.第42頁/共66頁第四十二頁，共67頁。2021-12-443LMA 插管 Step 5用另一只手抓牢導管然后從咽部退出你的食指. 同時輕輕下壓喉罩以明確喉罩已經(y jing)到底.第43頁/共66頁第四十三頁，共67頁。2021-12-444LMA

20、插管 Step 6 按建議的容量給氣囊充氣. 不要過度充氣. 當充氣時,不要接觸LMA的導管,除非喉罩位置明顯不穩定. 正常情況下,喉罩會從下咽部上升(shngshng)一點,到達其正確的位置.第44頁/共66頁第四十四頁，共67頁。2021-12-445 確認(qurn)LMA的位置 將喉罩與簡易( jiny)呼吸囊或低壓的呼吸機相連 病人通氣,確認兩側呼吸音對稱,上腹部沒有呼吸音.第45頁/共66頁第四十五頁，共67頁。2021-12-446 LMA的正確(zhngqu)位置第46頁/共66頁第四十六頁，共67頁。2021-12-447 保護(boh) LMA 用牙墊防止病人咬住導管 用固

21、定氣管導管同樣(tngyng)的方法固定喉罩.第47頁/共66頁第四十七頁，共67頁。2021-12-448 LMA插管時遇到(y do)的問題 沒有(mi yu)將已排氣的喉罩壓向硬腭或不恰當地潤滑或喉罩抽氣會使喉罩前端向后卷起.第48頁/共66頁第四十八頁，共67頁。2021-12-449 LMA 插管問題(wnt)一旦(ydn)喉罩的前端折疊,向下插時,會將會厭推成下折位,造成機械性梗阻.第49頁/共66頁第四十九頁，共67頁。2021-12-450 LMA 插管時遇到(y do)的問題 如果喉罩前端抽氣后向前卷,也會將會厭下推造成梗阻. 喉罩不適當(shdng)的抽氣,既會下推會厭又可

22、能進入聲門.第50頁/共66頁第五十頁，共67頁。2021-12-451 插管型喉罩 (ILMA)Size: No. 3, 4, 5(LMA-TastrachTM第51頁/共66頁第五十一頁，共67頁。2021-12-452 經ILMA盲探插管 可插 ID 8 mm 的氣管導管 不需要搬動頭和頸部(jn b) 盲探插管成功率99.3 % Brain AIJ et al; BJA 1997: 79;704 頸椎手術很有用 Nakazawa K et al; Anesth Analg 89:1319 36/40: blind, 4/40 fiberoptic Asai T et al CJA 19

23、99,46,2:182-184 門齒間距 1-2cm第52頁/共66頁第五十二頁，共67頁。2021-12-453第53頁/共66頁第五十三頁，共67頁。2021-12-454第54頁/共66頁第五十四頁，共67頁。2021-12-455LMA在ICU中的應用(yngyng) 在重癥監護室以下情況可使用喉罩： 呼吸支持(zhch) 經皮氣管造口 喉-氣管-支氣管鏡檢 困難氣道管理 咽部測氧 氣管導管的固定 第55頁/共66頁第五十五頁，共67頁。2021-12-456LMA在ICU中的應用(yngyng) 在ICU中LMA的呼吸支持作用體現(txin)在: 1.對不需要插管的半昏迷病人進行自主

24、呼吸的管理 2.避免不良的心肺反應 3.術后呼吸支持 4.不耐受氣管插管撤機時 5.氣管插管失敗 第56頁/共66頁第五十六頁，共67頁。2021-12-457LMA在ICU中的應用(yngyng) 經皮氣管造口 方法：于2、3氣管環之間在纖維(xinwi)鏡引導下先將一根導絲置入氣管，用擴張器擴開組織，然后插入氣管造口管。 優點：(1)為聲門和氣管提供更加完整的視野。 不干擾術野。 (2)氣流阻力低。 缺點：(1)需要先將氣管導管改換成喉罩，有可能造成氣道的失控。 (2)僅限于禁食、肺順應性正常且沒有聲門水腫的病人。第57頁/共66頁第五十七頁，共67頁。2021-12-458LMA在ICU

25、中的應用(yngyng) 喉-氣管-支氣管鏡 支氣管鏡檢和支氣管肺泡灌洗(un x)均可在喉罩下成功地完成。 困難氣道 包括：(1)頸椎病 (2)非特異性插管失敗 第58頁/共66頁第五十八頁，共67頁。2021-12-459LMA在ICU中的應用(yngyng) 監測 Brimaombo和Keller在2000年報道，為2例由于低灌注而不能測得脈氧的病人通過喉罩監測了咽部的氧合。 氣管導管的固定 Rigg等2000年報道了1例因氣管狹窄(xizhi)而行氣管切除的患者，使用喉罩將無氣囊的氣管導管固定于氣管斷裂處11日。第59頁/共66頁第五十九頁，共67頁。2021-12-460LMA在ICU中的應用(yngyng) 雙管喉罩的應用 雙管喉罩拓展了喉罩在ICU的使用范圍： (1)方便高氣道壓通氣 (2)防止(fngzh)胃內容物的反流 (3)一定密封壓下黏膜受壓較小第60頁/共66頁第六十頁，共67頁。2021-12-461LMA在ICU中的應用(yngyng) 喉罩也存在著缺點： 通氣的密閉性不如氣管插管 對飽食