1、現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的演進(jìn)路徑本文回顧了現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的演進(jìn)歷程，發(fā)現(xiàn)公立醫(yī)院改革的綱領(lǐng)文件同現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的政策之間具有重要的承續(xù)關(guān)系; 認(rèn)為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)還需要深化醫(yī)改及社會(huì)治理的協(xié)同。針對(duì)這些問題，本文提出了系列對(duì)策 :把握深化改革和制度法制化相銜接、相統(tǒng)一的問題; 適應(yīng)制度精細(xì)化要求，出臺(tái)細(xì)則和實(shí)施辦法 ; 開展分類指導(dǎo) ; 探索非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度建設(shè); 推動(dòng)政府職能轉(zhuǎn)變，以最終實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的目標(biāo)。【關(guān)鍵詞】現(xiàn)代醫(yī)院管理制度; 公立醫(yī)院綜合改革 ; 政策銜接黨的十九大提出了“實(shí)施健康中國戰(zhàn)略”的重大部署，其中“健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”是重要的內(nèi)容之一。 20XX年出

2、臺(tái)的關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見 ( 國辦發(fā) 20XX67 號(hào) )( 以下簡(jiǎn)稱 67 號(hào)文 ) ，對(duì)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度作了系統(tǒng)安排。 研究如何從理論上闡釋現(xiàn)代醫(yī)院管理制度發(fā)展的必然性和階段性，弄清楚公立醫(yī)院改革同現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)之間的， 對(duì)于推動(dòng)公立醫(yī)院改革健康發(fā)展，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度具有重要的理論和現(xiàn)實(shí)意義。1 中國特色的現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的演進(jìn)路徑現(xiàn)代醫(yī)院管理制度是我國的一個(gè)創(chuàng)造。 20 世紀(jì)末，隨著新一輪醫(yī)改的展開，不斷有學(xué)者探討在我國建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的問題， 這些內(nèi)容涉及產(chǎn)權(quán)、 法人治理、監(jiān)管、醫(yī)院內(nèi)部管理等方面 1-3 ，為“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”一詞進(jìn)入到政策話語體系進(jìn)

3、行了前期鋪墊。 20XX年，國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革 20XX年度主要工作安排的通知 提到 : “探索建立高效的公立醫(yī)院管理體制，形成規(guī)范化的公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)， 積極推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。 ” 這是“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”首次在政府文件中出現(xiàn)。 20XX年國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知 和國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知 等文件分別以“建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”和“加快建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”進(jìn)行公立醫(yī)院改革部署， 標(biāo)志著現(xiàn)代醫(yī)院管理制度開始居于重要的改革地位。 20XX年伊始，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度頻繁在醫(yī)改文件中被提及

4、 ;20XX 年，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的地位進(jìn)一步提升，全國衛(wèi)生與健康大會(huì)首次提出要著力推進(jìn)包括“現(xiàn)代醫(yī)院管理制度”在內(nèi)的五項(xiàng)基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)。 至此，現(xiàn)代醫(yī)院管理制度已成為我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的五個(gè)重要支柱之一，位置凸顯。同年 12 月份印發(fā)的國務(wù)院關(guān)于印發(fā)十三五深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知 ( 以下簡(jiǎn)稱“十三五”醫(yī)改規(guī)劃 ) 則用專門章節(jié)對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進(jìn)行了詳細(xì)規(guī)劃 ;20XX 年 67 號(hào)文出臺(tái)，建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的政策框架得以確立。 從這個(gè)過程中看， 我國現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的探索經(jīng)歷了從概念提出到內(nèi)涵不斷豐富， 從公立醫(yī)院改革的措施到一項(xiàng)宏觀制度的變遷，其演變的過程可以概括為三個(gè)

5、階段 : 第一個(gè)階段 (20XX 20XX年) 是概念提出及其內(nèi)涵探索階段， 這個(gè)階段，每個(gè)文件中對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度表述的內(nèi)容不盡相同，內(nèi)涵的界定變動(dòng)較大 ; 第二個(gè)階段 (20XX 年) 是確立制度地位的階段，將現(xiàn)代醫(yī)院管理制度上升為基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的五個(gè)支柱之一 ; 第三個(gè)階段 (20XX 至今 ) 是構(gòu)建制度框架的階段，對(duì)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度內(nèi)涵和主要構(gòu)架進(jìn)行了明確。2 制度框架的確立67 號(hào)文是我國建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的頂層設(shè)計(jì)政策，整個(gè)制度以“兩層結(jié)構(gòu)”和“三份權(quán)力清單”勾畫出醫(yī)院治理體系的政策框架。宏觀層面外部治理的三個(gè)關(guān)系從宏觀層面看，主要是理清了三個(gè)方面的關(guān)系，即明晰了政府與醫(yī)院、

6、社會(huì)與醫(yī)院、黨與醫(yī)院之間的關(guān)系。 明確了政府舉辦職能、 公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)、政府監(jiān)管職能三份權(quán)力清單。微觀層面內(nèi)部治理的制度安排從微觀層面看，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部治理進(jìn)行了制度安排 : 首先，以醫(yī)院章程為基礎(chǔ)規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行規(guī)范。 其次，明晰了醫(yī)院內(nèi)部決策機(jī)制的組織架構(gòu)和途徑 ; 繼之，通過制定保障醫(yī)院科學(xué)運(yùn)轉(zhuǎn)的八項(xiàng)核心制度來明確科學(xué)管理的“四至”，使醫(yī)院內(nèi)部治理體系高效、安全、有效發(fā)揮作用 ; 同時(shí)，呈現(xiàn)了健全民主管理制度、加強(qiáng)醫(yī)院文化建設(shè)、實(shí)施全面惠民便民服務(wù)”的”軟性管理”內(nèi)容3 銜接和遞進(jìn) : 把握公立醫(yī)院綜合改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的關(guān)系成為制度建設(shè)的關(guān)鍵改革與制度建設(shè)究竟有著怎樣的關(guān)系

7、 ?是重新開始還是政策延續(xù)?兩者之間有多大程度的關(guān)聯(lián)?為了準(zhǔn)確回答這個(gè)重大問題，將公立醫(yī)院綜合改革的政策與67 號(hào)文進(jìn)行比對(duì)來分析兩者之間的關(guān)系。 20XX年，原衛(wèi)生部等 5 部委發(fā)布關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見，16個(gè)有代表性的城市作為國家指導(dǎo)的改革試點(diǎn)城市。20XX年，國務(wù)院辦公廳印發(fā)關(guān)于縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)意見的通知明確了第一批改革試點(diǎn)縣， 之后經(jīng)過 20XX年和 20XX年兩次擴(kuò)面，縣級(jí)公立醫(yī)院改革已經(jīng)全面推開。 20XX年國家認(rèn)真總結(jié)前期試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，先后印發(fā)了 33 號(hào)文和 38 號(hào)文，其中 38 號(hào)文是中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組審定的第一個(gè)醫(yī)改文件， 也代表了十八大后我國對(duì)公立醫(yī)

8、院綜合改革的頂層設(shè)計(jì)。 33 號(hào)文和 38 號(hào)文均是既往公立醫(yī)院改革政策延續(xù)和完善的成果，其政策要素、基本路徑和政策要求基本一致，但是38 號(hào)文對(duì)公立醫(yī)院改革而言更加具有權(quán)威性，同有關(guān)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度構(gòu)建的 67 號(hào)文更加具有可比性。因此，本文選取 38 號(hào)文來代表公立醫(yī)院綜合改革的政策， 與 67 號(hào)文的政策框架進(jìn)行文本比對(duì)和分析第一，在 67 號(hào)文的 23 個(gè)主要政策指標(biāo)中， 18 個(gè)均為 38 號(hào)文的政策內(nèi)容所覆蓋， 兩者高度一致 ; 第二，67 號(hào)文的 78 個(gè)政策要點(diǎn)中，有 47 個(gè)與 38 號(hào)文內(nèi)容交叉相容，這充分體現(xiàn)出兩個(gè)文件在頂層設(shè)計(jì)上的緊密銜接、承上啟下的關(guān)系。第三， 67

9、號(hào)文包含一些全新的創(chuàng)新點(diǎn)，如內(nèi)部治理維度中的“健全科研管理制度和醫(yī)院文化”2 個(gè)政策指標(biāo)， 38 號(hào)文未涉及 ;67 號(hào)文中黨的建設(shè)維度中包含 3 個(gè)政策指標(biāo)，是首次被提出。由此可見， 38 號(hào)文著眼點(diǎn)多在宏觀層面改革， 重點(diǎn)在管理體制、 運(yùn)行機(jī)制的 9 項(xiàng)改革，以及醫(yī)保支付和監(jiān)管、分級(jí)診療制度建設(shè)等 4 項(xiàng)制度層面。而 67 號(hào)文的頂層設(shè)計(jì)則側(cè)重于醫(yī)院宏觀至微觀層面的制度安排， 重點(diǎn)是對(duì)醫(yī)院內(nèi)外部治理體系制度的設(shè)計(jì)， 尤其對(duì)于醫(yī)院內(nèi)部治理體系的制度建設(shè)中提出了 13 項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)。4 公立醫(yī)院綜合改革的廣度和深度以及現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定型的難度分析本文從改革的廣度、深度和現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定型的難

10、度兩個(gè)視角討論現(xiàn)代醫(yī)院管理制度進(jìn)展的程度， 以及制度建立基礎(chǔ)條件的關(guān)系，以明確下階段需要重點(diǎn)解決的問題。我國公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)度分析從我國公立醫(yī)院綜合改革的廣度和深度兩個(gè)維度進(jìn)行分析，可以明晰改革進(jìn)程。縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革 :20XX 年第一批試點(diǎn)， 20XX年擴(kuò)大試點(diǎn)，到 20XX年全面推開 ; 城市公立醫(yī)院綜合改革 : 從 20XX年 16 家試點(diǎn)起，經(jīng)過 3 次擴(kuò)大試點(diǎn)，到 20XX年 9 月底前也全面推開 ; 同時(shí)，20XX年和 20XX年國家還批復(fù)了兩批共 11 個(gè)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省份。 5 年時(shí)間，公立醫(yī)院改革完成了廣度上的全覆蓋， 按照 38 號(hào)文確定的公立醫(yī)院改革要點(diǎn)內(nèi)容， 公立醫(yī)

11、院要實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分開、 調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、醫(yī)保制度配套和支付方式改革、 創(chuàng)新編制和人事管理、 建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度、參加施行分級(jí)診療等主要任務(wù)。 而對(duì)照“十三五”醫(yī)改規(guī)劃中提出的20XX和 2020 年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革主要目標(biāo)以及專項(xiàng)政策明確的試點(diǎn)進(jìn)度，其進(jìn)度顯然是不平衡的， 除了取消藥品加成和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格全覆蓋外， 其他內(nèi)容 : 如創(chuàng)新編制和人事管理、建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度、參加施行分級(jí)診療 ( 醫(yī)聯(lián)體 ) 等工作，仍有相當(dāng)多的地區(qū)或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)沒有開展。 因此，可以說廣度上全覆蓋，深度上不平衡，這是改革的總體特征。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度定型的難度分析作為一項(xiàng)改革內(nèi)容，只有部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)

12、試點(diǎn)，就不能認(rèn)為是完成了制度建設(shè)。據(jù)以上分析可見， 在 38 號(hào)文和 67 號(hào)文共同明確的內(nèi)容中， 還有一些薄弱環(huán)節(jié)需要加強(qiáng)。同時(shí)， 67 號(hào)文首次明確的內(nèi)容中，如宏觀治理層面的加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和行業(yè)自律，微觀制度層面的制定醫(yī)院章程、按章辦事、民主管理制度等， 這些全新要求的實(shí)現(xiàn)， 不能僅依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)及行政主管部門，還有賴于相關(guān)部門，乃至社會(huì)治理方面的協(xié)同和支持。5 如何推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)組織變革理論視角下的改革與制度建設(shè)從組織變革理論角度來分析公立醫(yī)院綜合改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)間的關(guān)系，可以得出更加深入的結(jié)論。 組織變革可看作是對(duì)組織平衡狀態(tài)的一種打破，要經(jīng)歷三個(gè)階段 :

13、 解凍變革再凍結(jié)。解凍一旦完成，就可以推行變革，但僅僅引入變革并不能確保它的持久， 新的狀態(tài)需要平衡驅(qū)動(dòng)力和制約力兩種力量，使新的狀態(tài)穩(wěn)定下，即再凍結(jié)，這樣變革后的狀態(tài)才可持續(xù) 5-6 。作為改革主體的公立醫(yī)院， 其是否達(dá)到了組織變革的“再凍結(jié)”階段， 決定了其制度建設(shè)的基礎(chǔ)和穩(wěn)固性。 因此，只有公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)路徑實(shí)現(xiàn)了， 并且在醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一組織層面穩(wěn)定下來， 實(shí)現(xiàn)了再凍結(jié)， 現(xiàn)代醫(yī)院管理制度這一新的制度才具備了建立的基礎(chǔ)， 因此，改革和制度建設(shè)有著內(nèi)在的統(tǒng)一性， 不是互相脫節(jié)的兩個(gè)階段。深刻理解改革與制度的不同側(cè)重點(diǎn)才能準(zhǔn)確把握制度建設(shè)的方向公立醫(yī)院改革同現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)具有緊密

14、的承接關(guān)系 : 首先，公立醫(yī)院改革文件為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度設(shè)計(jì)進(jìn)行了鋪墊。 公立醫(yī)院改革多針對(duì)于政府層面的體制改革和政府與醫(yī)院間的機(jī)制改革， 重點(diǎn)理順政府之間的權(quán)力、 責(zé)任和義務(wù)配置，以及政府與醫(yī)院之間的權(quán)力、 責(zé)任和義務(wù)配置 7-13 。可以說公立醫(yī)院改革取得的巨大成效就在于為現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)提供了更加良好的體制機(jī)制支撐，才得以使得現(xiàn)代醫(yī)院管理制度在內(nèi)部治理體系的制度安排上更加深入、清晰 ; 第二， 38 號(hào)文解決的是體制機(jī)制改革問題，而 67 號(hào)文解決的是制度安排問題。 38 號(hào)文在其指導(dǎo)思想中指出要充分發(fā)揮公立醫(yī)院公益性質(zhì)和主體作用，著力推進(jìn)各種體制機(jī)制改革為主， 提出要為持續(xù)深化公立

15、醫(yī)院改革， 形成可復(fù)制、可推廣的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。而 67 號(hào)文的頂層設(shè)計(jì)框架更多著眼于醫(yī)院內(nèi)、外部治理體系的具體制度安排，要通過不斷深化公立醫(yī)院改革而逐步實(shí)現(xiàn); 第三，從政策形成過程看，公立醫(yī)院改革與現(xiàn)代醫(yī)院管理制度屬于制度形成的先后承續(xù)的不同階段，符合中國改革試點(diǎn)的邏輯。 中國新醫(yī)改理念和政策14 一書中提到，要將理論觀點(diǎn)轉(zhuǎn)化為現(xiàn)實(shí)公共政策， 即從理論觀點(diǎn)到現(xiàn)實(shí)制度安排需要一定的過程。現(xiàn)代醫(yī)院管理制度將前期改革中積累的寶貴經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)、提煉，使之上升為制度，這也符合政策形成特別是中國改革試點(diǎn)推進(jìn)的邏輯。如何行動(dòng) ?把握深化改革和制度法制化相銜接、相統(tǒng)一的問題深化改革和建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度理論上不沖

16、突， 因?yàn)榘凑战M織變革理論的“三段論”，任何改革都要經(jīng)過解凍、變革、再凍結(jié)的過程，問題的關(guān)鍵是，要把握哪些問題需要上升到法律層次進(jìn)行固化， 哪些問題沒有解決或者沒有徹底解決不宜簡(jiǎn)單固化，只有分清楚這些情況，才能實(shí)現(xiàn)深化改革和制度建設(shè)的無縫銜接和有機(jī)統(tǒng)一。逐步出臺(tái)細(xì)則和具體實(shí)施辦法應(yīng)該出臺(tái)細(xì)則明確在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度中如何體現(xiàn)加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)。再如，對(duì)于醫(yī)院章程的法律地位問題，如何確認(rèn)章程的效率，如何實(shí)現(xiàn)醫(yī)院章程從無到有， 從有到優(yōu)，也需要一定的細(xì)致規(guī)范。 設(shè)立理事會(huì)開展適應(yīng)各類醫(yī)院的分類指導(dǎo)試點(diǎn)地區(qū)經(jīng)驗(yàn)表明， 公立醫(yī)院比較少的地區(qū)理事會(huì)可以建在市一級(jí)層面，統(tǒng)一研究解決問題 ; 對(duì)于一些較大的醫(yī)療集團(tuán)

17、，理事會(huì)可以建在集團(tuán)層面 ; 對(duì)于規(guī)模較大的醫(yī)院也可以在醫(yī)院層面建立理事會(huì)。選擇在不同層面建立理事會(huì)的考慮因素主要包括兩點(diǎn) : 一是醫(yī)院的規(guī)模和地區(qū)醫(yī)療資源規(guī)模 ; 二是決策針對(duì)性和普適性之間的取舍和平衡。 在醫(yī)院層面建立理事會(huì)， 理事會(huì)決策的針對(duì)性顯然比市級(jí)和醫(yī)療集團(tuán)層面針對(duì)性強(qiáng) 15。在實(shí)踐中探索非營利社會(huì)辦醫(yī)和營利性社會(huì)辦醫(yī)的制度建設(shè)對(duì)于非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)，特別是非公非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，則意味著從頭開始建立制度， 缺乏基礎(chǔ)和經(jīng)驗(yàn)， 因此，對(duì)于非公醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度建設(shè)也應(yīng)該不斷加強(qiáng)。16不同職能部門之間的協(xié)同和配合的問題適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)院制度體系建立的要求， 目前是重點(diǎn)解決“統(tǒng)籌履行政府辦醫(yī)職責(zé)”和“積極

18、探索公立醫(yī)院管辦分開的多種有效實(shí)現(xiàn)形式”的問題， 而未來則需要通過系統(tǒng)地進(jìn)行政府職能轉(zhuǎn)變， 達(dá)到不同職能部門之間的協(xié)同和配合的問題， 以最終推進(jìn)現(xiàn)代醫(yī)院管理制度建設(shè)的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)。參考文獻(xiàn)1孫巖，張治學(xué) . 談如何建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 J中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，20XX，21(9):14.2鄭大喜 . 深化衛(wèi)生管理體制改革建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度 J中國衛(wèi)生事業(yè)管理， 20XX，20(1):16-18.3朱錫光 . 對(duì)建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的幾點(diǎn)思考 J中國醫(yī)院管理，20XX，25(7):7-9.4國務(wù)院辦公廳 . 關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見 EB/OL(20XX-07-14) 20XX-09-225esearchandMinorityProblems JJour-nalofsocialIssue