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文檔簡介

1、醫師變更執業注冊申請審核表姓名:醫師資格級別:類別:醫師資格證書編碼:原醫師執業證書編碼:新醫師執業證書編碼:填表時間:年月日中華人民共和國衛生部監制填表說明l、本表供變更醫師執業注冊事項使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清楚。3、封面、表 1-2由申請人填寫，表 3-5由有關部門填寫，封面的新醫師執業證書編碼由注冊主管部門填寫。4、跨省、自治區、直轄市變更執業注冊事項的填寫封面的新醫師執業證書編碼。5、表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。6、申請執業級別請選填執業醫師或執業助理醫師。7、申請執業類別請選填臨床、中醫、口腔或公共衛生。8、學歷應填寫與申請類別相

2、應的最高學歷。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申請變更執業地點的，申請人需在擬變更執業注冊事項中填寫擬變更的醫療機構的名稱，登記號、地址及郵政編碼。11 、填寫欄目中聘用科目時，參照衛生部和國家中醫藥管理局規定的有關醫師執業范圍填寫。12、如填寫內容較多，可另加附頁。姓名出生年月學歷家庭地址及郵政編碼專業技術職務任職資格身份證號碼原執業機構名稱及登記號原執業機構地址原執業級別獲得執業助理醫師資格的時間獲得執業醫師資格的時間性別民族所學系、專業郵政編碼原執業類別2 / 6何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經歷時間單位技術職務證明人身體和健康狀況其他要說明的問題3 / 6申請人簽字：年月日擬變更注冊事項申請人簽字：年月日變更注冊理由印章負責人：年月日原執業機構意見印章負責人：年月日原執業機構上級主管部門審批意見4 / 6負責人：原注冊衛生行政部門審批意見級別：類別：擬聘用科目：擬執業機構意見負責人：級別：類別：擬聘用科目：擬執業機構上級主管部負責人：門意見印章年月日印章年月日印章年月日5 / 6執業機構及登記號：機構地址及郵編：級別：類別：聘用的科目：印章負

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