1、胃的解剖 位置位置大約位于人體的左大約位于人體的左上腹；上腹； 是是消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大約消化道最中最膨大的部分，成年人胃容量大約1-2L1-2L。胃的解剖 通過通過賁門口賁門口上接上接食管食管，幽門口幽門口下下接接十二指腸十二指腸；幽門部幽門部胃的生理功能 儲存、消化（化學性作用、機械性研磨） 使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進一步消化和吸收。進使食物與胃液充分混合形成食糜，以利于進一步消化和吸收。進食后食后5 5分鐘即開始蠕動，蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門推進，頻分鐘即開始蠕動，蠕動波起自胃體中部，逐步向幽門推進，頻率約率約3 3次次/ /分。分。 排空 一般一般水

2、只需水只需1010分鐘就從胃排空，糖類需分鐘就從胃排空，糖類需2 2小時以上，蛋白質排空小時以上，蛋白質排空較慢，脂肪最慢，混合性食物需較慢，脂肪最慢，混合性食物需4 46 6小時。整個過程：交替、間斷。小時。整個過程：交替、間斷。胃的生理功能吸收功能 在在正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細胞分泌的與維生素正常胃組織、胃液中，還存在著一種由壁細胞分泌的與維生素B12B12吸收有關的吸收有關的物質（內因子）。內因子與維生素物質（內因子）。內因子與維生素B12B12結合，保護維生素結合，保護維生素B12B12在腸腔內不容易被破壞，在腸腔內不容易被破壞，還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回腸上皮細

3、胞對維生素還能吸附在回腸壁的受體上，有利于回腸上皮細胞對維生素B12B12的吸收。缺乏內因子，的吸收。缺乏內因子，會產生惡性貧血。會產生惡性貧血。神經-體液調節： 由由壁細胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環境；殺死隨食物進入壁細胞分泌的鹽酸能激活胃蛋白酶原、提供適宜的酸性環境；殺死隨食物進入胃內的微生物；鹽酸進入小腸后還可促進胰液、腸液、膽汁的分泌；由胃粘膜的表面胃內的微生物；鹽酸進入小腸后還可促進胰液、腸液、膽汁的分泌；由胃粘膜的表面上皮細胞、胃腺的粘液細胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質，上皮細胞、胃腺的粘液細胞及賁門腺、幽門腺所分泌的粘液中含有多種大分子物質，

4、如蛋白質、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分；粘液分泌后構成屏如蛋白質、糖蛋白、粘多糖等，其中糖蛋白是粘液中的主要組分；粘液分泌后構成屏障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用障，有中和胃酸、抵抗胃蛋白酶消化胃壁的作用。緊張性收縮：緊張性收縮：胃壁胃壁平滑肌緩慢而持續的收縮。平滑肌緩慢而持續的收縮。 作用：保持胃的正常形狀和位置，不致出現胃下垂。作用：保持胃的正常形狀和位置，不致出現胃下垂。容受性舒張：容受性舒張：進食進食時反射性引起胃壁平滑肌的舒張。時反射性引起胃壁平滑肌的舒張。 作用作用：增加胃容納和貯存：增加胃容納和貯存食物。食物。蠕動：蠕動：蠕動蠕動波起自胃體中部，逐步向

5、幽門部推進波起自胃體中部，逐步向幽門部推進。 受受慢波電位的控制。慢波電位的控制。 作用作用：使食糜與胃液充分混合和研磨。：使食糜與胃液充分混合和研磨。胃的運動胃的容納胃的容納胃的蠕動胃的蠕動胃癌胃癌胃癌的臨床表現胃癌的診斷與檢查早期胃癌 早期胃癌內鏡分類法早期胃癌肉眼形態早期胃癌肉眼形態隆起型（I型）早期胃癌 表面隆起型（IIa型）早期胃癌 凹陷型（III型）早期胃癌 混合型早期胃癌 概念概念：癌組織浸潤到：癌組織浸潤到粘膜下層以下者粘膜下層以下者均屬進展期均屬進展期胃癌。胃癌。一般一般稱稱浸潤肌層為中期浸潤肌層為中期，超出肌層者為晚期超出肌層者為晚期胃癌。胃癌。晚期臨床概念：晚期臨床概念：

6、 1 1）TNM:T4TNM:T4或或N3N3或或M1M1中的任一項中的任一項； 2 2）非）非根治性手術根治性手術: :姑息切除姑息切除, ,改道手術改道手術, ,探查術探查術； 3 3）根治）根治術后復發轉移又不能再手術切除術后復發轉移又不能再手術切除者。者。進展期胃癌型型：結節型結節型，腫瘤向胃腔內生長，腫瘤向胃腔內生長隆起。隆起。型：型：潰瘍限局型潰瘍限局型，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界，單個或多個潰瘍，邊緣隆起，與黏膜分界清楚。清楚。型：型：潰瘍浸潤型潰瘍浸潤型，隆起而有結節狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏，隆起而有結節狀的邊緣向四周浸潤，與正常黏膜分界不清，最膜分界不清，最常見

7、。常見。型：型：彌漫浸潤型彌漫浸潤型，癌發生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴，癌發生于黏膜表層之下，向四周浸潤擴散，伴纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張纖維組織增生，少見。如累及全胃，則胃變成一固定而不能擴張的小胃，稱為皮革胃的小胃，稱為皮革胃( (linitislinitis plasticaplastica) )。進展期胃癌（BormannBormann分分型型）進展期胃癌進展期胃癌Bormann分型分型息肉（腫塊）型息肉（腫塊）型 無浸潤潰瘍無浸潤潰瘍型型（病灶與正常胃病灶與正常胃界限清楚界限清楚） 有浸潤潰瘍有浸潤潰瘍型型（病灶與正常胃病灶與正常胃界限不清界限不

8、清）彌漫浸潤型彌漫浸潤型淋巴轉移淋巴轉移: : 占胃癌轉移的占胃癌轉移的70%70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。直接浸潤直接浸潤: : 浸潤浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發展。型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、

9、食管或十二指腸發展。癌腫一旦侵及漿膜，癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜及腹壁等浸潤。即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網膜及腹壁等浸潤。血血行行轉移轉移: : 部分患者外周血中可發現癌細胞，部分患者外周血中可發現癌細胞，發生較晚，最常見是肝轉移。發生較晚，最常見是肝轉移。腹腔種植腹腔種植: : 癌細胞癌細胞脫落脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。胃癌轉移擴散途徑治療原則早期早期胃癌胃癌外科根治性切除術：外科根治性切除術： 目前唯一治愈手段。目前唯一治愈

10、手段。姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀術前、術中、術后輔助化療、放療以及生物免疫治療術前、術中、術后輔助化療、放療以及生物免疫治療晚期晚期胃癌胃癌姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀姑息切除術：減少負荷，緩解癥狀化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療化療、放療、介入治療、生物免疫治療、中藥治療 胃癌根治術手術原則原發病灶所在部位選擇遠/近側胃大部切除術（距癌邊緣4-6cm切除胃的3/4-4/5， 病理切緣陰性 (R0 肉眼、鏡下無殘留）： 1）遠端胃癌：根治性胃遠端大部切除術（幽門下3-4cm切斷十二指腸）。 2）近端胃癌：根治性胃近端大部切除術（賁門上3-4cm切

11、斷食管）。胃體癌/胃癌范圍大：全胃切除術Billroth式吻合 (殘胃與十二指腸直接吻合)優點優點： 1 1）方法）方法簡單，簡單，符合生理符合生理； 2 2）能）能減少減少/ /避免避免膽汁、胰液反流膽汁、胰液反流； 3 3）降低）降低術后術后膽囊炎、膽囊結石膽囊炎、膽囊結石發病率發病率。缺點缺點： 吻合口吻合口張力大張力大。Billroth式吻合 (殘胃與近端空腸相吻合，十二指腸殘端關閉)優點：優點： 保證切緣保證切緣，不必擔心吻合口，不必擔心吻合口張力。張力。缺點：缺點： 后遺癥多后遺癥多，膽汁、胰液經胃腸吻，膽汁、胰液經胃腸吻合口會導致堿性反流性胃炎。合口會導致堿性反流性胃炎。胃空腸R

12、oux-en-Y吻合術(遠端空腸與胃吻合） 優點：優點： 抗反流效果抗反流效果佳佳。根治性全胃切除術優點：優點： 保證切緣保證切緣，不必擔心吻合口，不必擔心吻合口張力。張力。缺點：缺點： 食物正常胃部消化喪失，增加小食物正常胃部消化喪失，增加小腸負擔腸負擔。術后并發癥出血出血十二指腸殘端破裂十二指腸殘端破裂胃腸吻合口破裂或瘺胃腸吻合口破裂或瘺胃排空障礙胃排空障礙 術后梗阻術后梗阻傾倒綜合征傾倒綜合征其他：堿性反流性胃炎、感染其他：堿性反流性胃炎、感染等等出血 術術后后24h24h內由內由胃胃管管中中引流出引流出100100300ml300ml暗紅暗紅或咖啡樣液體或咖啡樣液體，屬術后正常，屬術后

13、正常現象。如現象。如術后不斷吸出新鮮血液，術后不斷吸出新鮮血液，2424小時仍未停止，則為術后出血小時仍未停止，則為術后出血。原因：原因： 術后術后2424小時以內的胃出血，多為術中止血不徹底；小時以內的胃出血，多為術中止血不徹底； 術后術后4-64-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落；天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落； 術后術后10-2010-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。 治療及護理措施（非手術治療為主）1 1）嚴密嚴密觀察生命體征觀察生命體征變化變化，預防，預防早期出血、血容量不足引起的脈數及血壓早期出血、血容

14、量不足引起的脈數及血壓下下降；降；2 2）病人）病人取取平臥位平臥位，6 6小時后如血壓平穩取半臥位，保持腹肌松弛，減輕疼痛，小時后如血壓平穩取半臥位，保持腹肌松弛，減輕疼痛，利于呼吸和循環利于呼吸和循環。3 3）遵）遵醫囑醫囑應用止血應用止血藥物、抗酸藥物、抗酸藥物和輸藥物和輸注注新鮮血新鮮血等等非手術非手術治治療療，多數病人出，多數病人出血可停止血可停止。只有少數病人經上述處理出血不止時，需要再次手術止血只有少數病人經上述處理出血不止時，需要再次手術止血 。4 4）嚴密）嚴密觀察觀察引流液顏色、性質及量引流液顏色、性質及量，并認真記錄。一般，并認真記錄。一般2424小時引流液量在小時引流液

15、量在200ml200ml左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術當日在短時間內有鮮紅血樣液體左右，為血漿樣淺紅色滲出液。如手術當日在短時間內有鮮紅血樣液體流出，量在流出，量在300500ml300500ml左右，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應考慮有出血傾左右，且脈速、血壓下降、面色蒼白，應考慮有出血傾向，帶及時報告醫生向，帶及時報告醫生。十二指腸殘端破裂臨床表現臨床表現： 多多發生發生畢畢式式術后術后3 36 6天天，表現為右上腹突發劇表現為右上腹突發劇烈疼烈疼痛痛，局部明顯壓痛、局部明顯壓痛、反跳痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。處理及護理處理及護理： 應應立即手術立即

16、手術行行十二指腸十二指腸殘端縫合并在殘端縫合并在十二指腸十二指腸腔腔內內置置T T管減壓，再加管減壓，再加腹腔腹腔引流；并行空腸造口術以補充營養，或行胃腸外營養支持治療；遵醫囑引流；并行空腸造口術以補充營養，或行胃腸外營養支持治療；遵醫囑應用抗應用抗生素生素。胃腸吻合口破裂或瘺 吻合口吻合口瘺是胃癌術后瘺是胃癌術后較嚴重的并發癥較嚴重的并發癥，由于近年來吻合，由于近年來吻合器的應用和手術技巧的提高，其發生率已有所下降。器的應用和手術技巧的提高，其發生率已有所下降。 多發生在多發生在術后術后3 3天天。早期吻合口破裂可有明顯的腹早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥狀和體征，須立即行手術處理；發生較晚

17、者可形成局膜炎癥狀和體征，須立即行手術處理；發生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發生腹外瘺，應先行禁食、胃腸減壓、限性膿腫或向外穿破而發生腹外瘺，應先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養和抗感染等綜合措施，必要時行手術治局部引流、腸外營養和抗感染等綜合措施，必要時行手術治療。療。胃排空障礙胃胃癱是胃癌術后較常見的并發癥之一，并且往往癱是胃癌術后較常見的并發癥之一，并且往往手術徹底性越高，手術徹底性越高，其出現的可能性越大其出現的可能性越大，可能，可能與迷走神經切斷及胃張力改變有關與迷走神經切斷及胃張力改變有關。觀察：常發生在觀察：常發生在術后術后7 71010天天，多在，多在拔除胃管后開始進

18、食或進食拔除胃管后開始進食或進食數日內數日內出現上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；出現上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X X線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。處理及護理：處理及護理： 包括禁食、胃腸減壓，腸外營養支持，維持水、電解質和酸包括禁食、胃腸減壓，腸外營養支持，維持水、電解質和酸堿平衡，應用促胃動力藥物，一般均能經非手術治愈。堿平衡，應用促胃動力藥物，一般均能經非手術治愈。主要主要表現為表現為進食后上腹飽脹進食后上腹飽脹、嘔吐嘔吐，嘔吐物為食物嘔吐物為食物，不含膽汁不含膽汁。X X線線檢檢查可見

19、查可見造影劑完全停留在胃內造影劑完全停留在胃內，須再次手術解除梗阻須再次手術解除梗阻。術后梗阻輸入段梗阻吻合口梗阻輸出段梗阻 典型癥狀是突然發生典型癥狀是突然發生上腹部劇痛，頻繁嘔吐，上腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少量少、不含膽汁、不含膽汁，嘔吐后，嘔吐后癥狀癥狀不緩解，上腹偏右不緩解，上腹偏右有壓痛有壓痛，甚至可捫及包塊，甚至可捫及包塊。慢性不完全性。慢性不完全性輸入輸入段段梗阻梗阻表現為進食后表現為進食后151530min30min左右，左右，上腹陣發性上腹陣發性脹痛，脹痛，大量噴射狀嘔吐大量噴射狀嘔吐膽膽汁汁，不含食物，不含食物，嘔吐后嘔吐后癥狀緩解，需盡早癥狀緩解，需盡早手術治療手術治療。多

20、因粘連、大網膜水腫或壞死多因粘連、大網膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致或炎性腫塊壓迫等所致；表現為表現為上腹上腹飽飽脹脹，嘔吐食物和膽汁嘔吐食物和膽汁。若不能自行緩解。若不能自行緩解，應手術解除梗阻應手術解除梗阻。護理措施病情觀察病情觀察： 監測監測患者的病情變化和生命體征患者的病情變化和生命體征, ,記錄患者出入量記錄患者出入量, ,糾正患者體內的酸堿、電解質、糾正患者體內的酸堿、電解質、水平衡紊亂水平衡紊亂, , 與此同時與此同時, ,護理人員還應當密切觀察患者腹痛的部位、范圍、性質、時間護理人員還應當密切觀察患者腹痛的部位、范圍、性質、時間, ,以及嘔吐、腹脹、排便、排氣、腸鳴音、腸蠕

21、動等恢復及緩解情況。以及嘔吐、腹脹、排便、排氣、腸鳴音、腸蠕動等恢復及緩解情況。腸胃減壓腸胃減壓： 降低降低胃腸道積氣、積液胃腸道積氣、積液, ,減輕腸腔內部的壓力減輕腸腔內部的壓力, ,促進腸壁血液循環。促進腸壁血液循環。胃管注藥胃管注藥： 通過通過胃管注入藥液或植物油劑能夠發揮促進排便、排氣的重要作用。叮囑患者家胃管注入藥液或植物油劑能夠發揮促進排便、排氣的重要作用。叮囑患者家屬不要在患者禁食期間當著患者的面吃東西屬不要在患者禁食期間當著患者的面吃東西, ,避免對患者造成刺激。避免對患者造成刺激。灌腸灌腸： 促進排便、排氣是灌腸的重要作用。促進排便、排氣是灌腸的重要作用。支持治療護理支持治

22、療護理： 根據根據患者的具體情況患者的具體情況, ,遵循醫囑給予患者靜脈補充電解質和熱量遵循醫囑給予患者靜脈補充電解質和熱量, ,調節患者體內的調節患者體內的酸堿失衡、水和電解質紊亂。應當根據患者的實際情況酸堿失衡、水和電解質紊亂。應當根據患者的實際情況, ,調整液體量、蛋白質等調整液體量、蛋白質等, ,使患者使患者營養平衡。營養平衡。傾倒綜合征 指指由于手術，在胃切除與胃空腸吻合術后失去幽門或其正常功由于手術，在胃切除與胃空腸吻合術后失去幽門或其正常功能，胃內食物驟然傾倒至十二指腸或空腸，一般認為缺乏幽門的正能，胃內食物驟然傾倒至十二指腸或空腸，一般認為缺乏幽門的正常控制時，大量高滲性食糜容

23、易傾入腸腔，使腸腔膨脹，自主神經常控制時，大量高滲性食糜容易傾入腸腔，使腸腔膨脹，自主神經反射性的反應以及腸壁釋出的五羥色胺、血管活性腸肽的作用所致。反射性的反應以及腸壁釋出的五羥色胺、血管活性腸肽的作用所致。早期早期傾倒綜合征傾倒綜合征： 多多發生在發生在進食后半小時內進食后半小時內，患者以循環系統和胃腸道癥狀為主要表現患者以循環系統和胃腸道癥狀為主要表現。這。這時應該指導患者通過飲食調整來緩解癥狀，避免過濃、過甜、過咸的流質食物，時應該指導患者通過飲食調整來緩解癥狀，避免過濃、過甜、過咸的流質食物，宜進低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制飲水喝湯，進餐后平臥宜進低碳水化合物、高蛋白食物，餐食限制飲水喝湯，進餐后平臥10-2010-20分鐘，分鐘，術后半年到術后半年到1 1年內逐漸自愈，極少數癥狀嚴重而持久的患者需手術治療。年內逐漸自愈，極少數癥狀嚴重而持久的患者需手術治療。晚期晚期傾倒綜合征傾倒綜合征： 晚期晚期傾倒綜合征患者傾倒綜合征患者餐后餐后2-42-4小時出現頭暈、心慌、出冷汗、脈搏細弱甚小時出現頭暈、心慌、出冷汗、脈搏細弱甚至虛脫等表現。至虛脫等表現。主要是因為進食后，胃排空過快，含糖食物迅速進入小腸而刺主要是因為進食后，胃排空過快，含糖食物迅速進入小腸而刺激胰島素大量釋放，繼之發生激胰島素大量釋放，繼之發生反應性低血糖反應性低血糖，所以，所以晚期傾倒綜合征