1、附表1 預(yù)防接種異常反應(yīng)快報廣東省疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)快報 年 第 期廣東省_市_縣疾控中心 年 月 日報：送：聯(lián)系人及電話： 報出時間： 年 月 日 : 我中心 年 月 日，收到 市 縣（區(qū)）一例嚴(yán)重疑似預(yù)防接種異常反應(yīng)報告，情況如下：一、病例基本信息及發(fā)病情況 患者姓名 性別 年齡 歲 住址 既往病史 發(fā)病時間 就診醫(yī)院 主要臨床癥狀體征 臨床診斷 二、接種疫苗情況接種時間 疫苗名稱 生產(chǎn)廠家 批 號 三、初步意見要求分析事件可能原因，對反應(yīng)分類做初步判斷。四、事態(tài)進展扼要描述已采取措施，現(xiàn)場處置情況（家屬要求、態(tài)度，現(xiàn)場秩序等） 五、建議準(zhǔn)備采取的進一步措施。 報告人 審核人 簽發(fā)人 附

2、2 嚴(yán)重AEFI事件調(diào)查報告模板某市某縣某鎮(zhèn)一起接種疫苗后嚴(yán)重殘疾/死亡病例的調(diào)查報告（參考）前言，介紹報告信息來源、時間，事件扼要內(nèi)容。本級何時向誰做了報告，派出哪些人員前往調(diào)查處理。一、 患兒病史及診治情況（一）基本情況患者姓名、性別，住址。嬰幼兒出生情況、未成年人監(jiān)護人基本信息。（二）發(fā)病過程詳細(xì)描述本次疾患的發(fā)生事件、初始癥狀，疾病進展經(jīng)過，患者目前情況，主要臨床檢查結(jié)果。發(fā)病過程盡量采用住院、門診病歷資料，摘錄重要病史和相關(guān)臨床檢查結(jié)果?，F(xiàn)場調(diào)查獲得的醫(yī)護人員、監(jiān)護人、護送人員等對患者發(fā)病經(jīng)過的描述作為補充，并注明敘述者。二、 疫苗接種情況（一）疫苗接種過程 詳細(xì)描述接種服務(wù)組織形式

3、、接種現(xiàn)場情況、接種時間和地點；接種實施情況、接種部位、途徑、劑次和劑量、打開的疫苗何時用完；安全注射情況、注射器材的來源、注射操作是否規(guī)范。疫苗生產(chǎn)廠家，批號，規(guī)格，有效期。（二）接種門診及接種人員資質(zhì)接種門診名稱，是否有接種資質(zhì)。接種人員姓名，性別，年齡，是否具有預(yù)防接種培訓(xùn)合格證，證書編號。（三）既往接種史患兒既往接種疫苗情況，疫苗名稱、生產(chǎn)廠家，有無不良反應(yīng)報告。三、同批次疫苗使用情況該批疫苗供應(yīng)渠道，運輸方式，存儲方式，保存冰箱、冷庫溫度記錄。本級疾病預(yù)防控制機構(gòu)（單位）從何處購進多少支該批疫苗，供往何處，其中供往事發(fā)門診/縣/市多少支。該接種單位接收多少支疫苗，已使用多少支，其他接種者AEFI發(fā)生情況。截至報告時間，查詢國家兒童預(yù)防接種信息系統(tǒng)，本轄區(qū)內(nèi)該批號疫苗AEFI報告情況。四、事態(tài)進展描述家屬對事件的認(rèn)知、態(tài)度和要求，是否采取過激做法；當(dāng)?shù)赜嘘P(guān)部門采取的措施、效果；事件解決情況等。五、初步意見根據(jù)患者接種、發(fā)病診治等情況，調(diào)查組核實患者的臨床診斷結(jié)果，并就與疫苗的關(guān)系做初步判斷。六、建議（一）有關(guān)部門需要采取的進一步措施。（二）為明確臨床診斷、預(yù)防接種異常反應(yīng)調(diào)查診斷需要的