1、1護理質量持續(xù)改進內容提要： 如何發(fā)現(xiàn)質量問題 質量持續(xù)改進四階段 長興人民醫(yī)院長興人民醫(yī)院 沈月秀沈月秀2 -用科學的方法管理質量n如用頭腦風暴法發(fā)現(xiàn)和羅列質量問題，n投票法集中小組意見；n用問題陳述法界定問題范圍；n用核查清單表收集現(xiàn)狀n用魚骨圖列出不同層級的要因n用標準流程圖展示工作流程n用二八定律和柏拉圖解析構成問題的主因n用矩陣圖篩選對策方案n用時間甘特圖列出行動計劃n用點線圖表現(xiàn)效果推移3對質量持續(xù)改進的認識n融入所有醫(yī)院評價標準中n涵蓋醫(yī)院所有專業(yè)n必須建立在量化的數(shù)據(jù)上n有利于數(shù)據(jù)的實例4二、如何制定 -質量持續(xù)改進項目 （Ql Project）5FADE循環(huán)nPhase l

2、FOCUS選擇問題 聚焦重點 nPhase ll ANALYZE 分析問題 監(jiān)測數(shù)據(jù)nPhase lll DEVELOP 發(fā)展策略 篩選組合nPhase lv EXECUTE 履行計劃 收獲成效6Phase l:選擇問題 聚焦重點FOCUSnStep l-A 羅列問題 頭腦風暴nStep l-B 篩選問題 小組投票nStep l-C 限定問題 問題陳述7（一）選擇問題 聚焦重點1、羅列問題 我們不知道真正的問題有哪些，甚至不知我們不知道真正的問題有哪些，甚至不知道主要的問題在哪里道主要的問題在哪里8項目選題他山之石n病區(qū)管理病區(qū)管理 公藥管理 降低噪音 廢棄物管理 交班完整性 治療車噪音n財務

3、管理財務管理 XX部門漏帳率 記賬完整性耗材 登記完整性n病人管理病人管理 健康教育 知情同意9n護理服務護理服務 等候時間 護士禮儀服務 紅燈應答率 接電話禮儀n病人安全病人安全 跌倒 走失 拔管 給藥安全 化療 腹瀉皮膚護理 不良事件報告率10n感染率感染率 洗手依從性/正確率 呼吸機相關肺炎 導管先關血流感染 留置尿管相關感染 外科傷口部位感染率n護理操作護理操作 監(jiān)護儀完好率，報警設 置達標率 表格式病史書寫 開胸手術后呼吸鍛煉 術前準備完整率 手術核對清單11質量持續(xù)改進項目范圍1.有關護理服務之創(chuàng)意改革事項滿意度計數(shù)器2.有關管理效益之改善事項漏帳率3.有關護理服務技術或質量之改進

4、事項UET，血標本4.有關設備之維護或修改事項監(jiān)護儀5.有關工作環(huán)境改善及其他有關安全、衛(wèi)生之措施減少針刺傷6.材料、務料之節(jié)省、滯、廢料之利用及其他有關成本降低之事項耗材公藥7.其他有關護理行政革新之改善事項輸液流程對病人而言對同仁而言對醫(yī)院而言提升質量，降低成本，提高效率，改善服務提升質量，降低成本，提高效率，改善服務12馬偕醫(yī)院XX護理單元護理質量改善主題質量改善項目主題質量改善項目主題提升乳癌患者接受化療指導內容的認知度降低住院病孩跌倒率降低傷口處置計價錯誤率降低全麻手術后深呼吸運動不正確率降低骨科手術的術前核對的不完整率降低住院病孩靜脈重新注射率13如何去發(fā)現(xiàn)問題？n1.質量標準和指

5、標的獲得與對照n2.質量現(xiàn)狀的基線與標桿（或自己與自己）n3.從不良事件中找到突破口n4.從日常質量核查中和投訴中發(fā)現(xiàn)問題14(1).獲得標準n標準的定義：l是為了確保提供安全的、告質量的護理、治療與服務而對業(yè)績的期望、結構或流程的定義陳述。l用來描述醫(yī)療照顧所需達到的目標，可包括結構標準、過程標準和結果l 標準是將所達到的水平予以量化，必須是可以測量且可以達到的指標和閾值l一項完整的標準：陳述+指標+閾值15標準標準是對預期質量的陳述例如：n糖尿病患者應該每年作一次視網(wǎng)膜檢查n預防手術部位感染標準n醫(yī)療機構醫(yī)務人員洗手規(guī)范指標指標是標準的可測量形式（百分比，比率等)例如：n每年至少檢查一次視

6、網(wǎng)膜的患者百分數(shù)（篩查率）n依從性/手術部位感染率n依從性/合格率16n醫(yī)務人員手衛(wèi)生標準： WHO洗手的五個環(huán)節(jié) 洗手的六個步驟n指標：洗手依從性/洗手達標率n更細的可以選擇1個環(huán)節(jié)n“醫(yī)務人員開展侵入性操作前洗手依從性”17WHO安全手術拯救生命行動 -手術安全標準 1.核查表 分三個階段：分三個階段：sign-in 2.手術部位標記 3.Time-out劃刀前Sign-outSign out項目有4項：手術護理記錄：清點儀器及紗布記錄；病人情況評估：轉送時的病人交接等；18指標n指標是標準的可測量形式，一個客觀定義的質量測量單位，可以用來測量標準的結構，過程和結果；n一旦有了標準，就應建

7、立指標，把標準轉化為可測量的術語n指標是用來檢測標準的依從，衡量現(xiàn)實與實現(xiàn)標準之間的差距n“醫(yī)療質量評價指標是反映醫(yī)療質量在一定時間和條件的基礎、結構、結果等的概念和數(shù)值，由指標和指標數(shù)值組成n”醫(yī)療質量評價指標是用于衡量一個醫(yī)療機構在一段時間內其功能、過程和結果的績效的工具。19n安全手術拯救生命行動n10個安全手術基本目標n5個測量改進的手術重要統(tǒng)計指標個測量改進的手術重要統(tǒng)計指標n1個可針對每一種手術的手術安全核查表標準20五個指標n手術室數(shù)量n手術室開展手術例數(shù)n接受培訓的手術醫(yī)務人員數(shù)量n手術日死亡人數(shù)n術后住院死亡率21閾值n指標需要閾值來測量，目的是劃分可接受的標準水平的“值”n

8、可以是最小值如ICU護士床位比，最大值如導管血流感染發(fā)現(xiàn)率或一個可以接受的范圍如血鉀指標的正常范圍；n閾值基于國家或國際或地方標準如ICU護士床位比；n或者是自己縱向比和與同類醫(yī)院橫向比如洗手依從性的提高，導管血流感染率的下降22護理標準的定義（常規(guī).規(guī)范.流程.指南）n診療護理規(guī)范、常規(guī)是基于維護公民健康權利的原則，在總結以往科學和技術成果的基礎上對醫(yī)療護理過程的定義和應用技術的規(guī)范和指南n廣義的診療護理規(guī)范、常規(guī)是指衛(wèi)生行政部門以及全國性的行業(yè)協(xié)（學）會針對本行業(yè)的特點，制定的各種標準、規(guī)程、規(guī)范及制度。n狹義的診療護理規(guī)范、常規(guī)是指醫(yī)療機構制定的本機構醫(yī)務人員進行醫(yī)療、護理工作應遵守的工

9、作方法、步驟。23由此我們知道n這些標準可能是n來自機構之外，比如由衛(wèi)生部或專業(yè)護理機構護理學會或循證中心或其他專業(yè)組織如CDC。n來自機構本身比如本部門操作標準或“在這里做事情的方法”-SOP24關于標準n有標準-實施（手術安全核查制度）、n無標準-制定（ICU轉運病人標準）n不合理-修訂（短期留置尿管拔管訓練）n不遵守-教育（洗手依從性）25制定標準n患者安全目標的實施標準l身份確認和查對標準l住院患者跌倒的預防和處置l非計劃拔管的預防和處置l患者轉運交接標準n其他如l急救儀器管理標準l優(yōu)質護理服務工作標準（試行）26（2）.獲得基線與標桿n概念n基線Baseline是將一個組織內部績效的

10、數(shù)據(jù)和其他一個或多個組織的數(shù)據(jù)相比。n標桿-Benchmark是其他組織的“最優(yōu)實踐”標準27應用基線和標桿n得到其他組織可以分享的關于該活動的數(shù)據(jù)n將相關活動的內部數(shù)據(jù)和外部獲得的數(shù)據(jù)進行比較n從質量、成本、病人及員工滿意度幾個方面比較結果的差異n提出建議，并實施改進措施以達到“最佳實踐”的標準比如上海市護理質控制中心的每年核查結果反饋：基線（平均分） 最高分（標桿）你的分28（3).從不良事件中找到突破口 - -RCAn為什么給藥錯誤？-1.醫(yī)生處方錯誤-？2.因為醫(yī)生決策錯誤-？3.沒有看到病人的全部資料-？4.醫(yī)生助手沒有進入實驗室化驗結果最后查詢程序-？5.實驗室電話報告了化驗結果但

11、接電話者忘記通知醫(yī)生助手標準-危急值查詢流程 -病區(qū)電腦終端查詢-危急值電腦屏幕紅色提示RCA至少問5個why29醫(yī)療不良事件n血透感染事件n新生兒感染事件n開錯刀事件n藥物不良反應喹諾酮類30藥物不良反應n喹諾酮類不良反應n給藥速度限速藥物 警示標簽n配伍禁忌更換輸液器31（4）從日常質量核查中和投訴中發(fā)現(xiàn)問題n降低腹瀉病人皮膚潰瘍的改善方案n現(xiàn)狀調查：ICU平均1個月6例因腹瀉致皮膚潰瘍，導致延長住院日，原因：無高危潰瘍患者皮膚和發(fā)現(xiàn)潰瘍；n方案 建立腹瀉患者臀部皮膚潰瘍預防和護理標準；宣傳和培訓n結果：降低到1個月平均1例，下降了83%32降低病區(qū)噪音改善方案n摘要：主題選定噪音對人的生

12、理及情緒會產(chǎn)生負面的影響，但卻很少有人去正視此一問題，且高噪音量在醫(yī)療環(huán)境中亦常出現(xiàn)，故本專案旨在降低病房中的噪音量，以減少噪音對病患及工作人員的危害。現(xiàn)狀調查：本專案先以問卷調查及查核表統(tǒng)計出病房內十項主要噪音源，其中最主要的前四項依序為工作車推動聲（33%)，護士呼叫鈴響（28.7%)、工作人員喊話聲（19.5%）、家屬訪客談話聲（5.9%），改善方案 然后在藉此問卷結果擬定改善方案，制訂病室噪音控制規(guī)則等改善措施并確實執(zhí)行之。效果評價：有形成果包括：工作車推動噪音從每天70分貝降低為35分貝、病患叫人鈴響次數(shù)從每天16次降低為9次、工作人員叫喊次數(shù)從每天11次降低為7次，而病房住院規(guī)則中

13、有關噪音介紹的完成率，則由0%上升到87.5%。結論：本專案實施，確實達成“降低病房環(huán)境噪音量”之目的，但本著持續(xù)品質改善的理念，本專案仍持續(xù)監(jiān)測及適時修正，期使噪音降至最低量而確保住院病患之照護品質及工作環(huán)境之提升。33提升ICU交班完整性n中文摘要n急診加護病房病人流動率大，科別屬性多且疾病嚴重度高，護理人員在快速的病人出入中，常未能有充分的時間掌握病況，隨即又要將病人轉出，如何讓護理人員能快速且正確掌握病人之病情，完整的交班顯得格外重要。本單位曾因同仁交班遺漏而延遲病人檢查及治療，造成病人之治療延遲，進而影響整體醫(yī)療團隊照顧質量與醫(yī)護間情誼，因此成立項目小組，n現(xiàn)狀 經(jīng)查核顯示護理交班完

14、整性僅達63%。n方案 建立交班規(guī)范、增設輔助交班單，核查評價其完整性，推行結果，n效果 護理交班完整性由63%提升至89%，是值得在臨床上繼續(xù)推展34呼吸器相關肺炎感染控制成效項目n某醫(yī)學中心ICU經(jīng)統(tǒng)計X年11月至次年3月之呼吸器相關肺炎感染率，占該單位院內感染率15%n問題確立n呼吸器相關肺炎感染率偏高，占ICU院內感染率之15%n醫(yī)療團隊人員未確實洗手（29.8%）。n家屬及訪客未確實洗手（10.5%)。n醫(yī)療人員未使用該單元聽診器(31.5%)。n制訂方案n1.安排院內感染控制相關課程 6.增加病床空間n2.倡導院內感染控制觀念 7.抽查使用病人位聽診器n3.制定呼吸道院內感染控制流

15、程 8.使用空氣凈化機n4.使用計量噴霧劑吸入治療 9.限制呼吸道感染之訪客探視病人n5.核查確實洗手 10.呼吸道感染之工作人員戴多層口罩 11.執(zhí)行監(jiān)測計劃35n此項目執(zhí)行后五個月之呼吸器相關肺炎感染率為零，達標率為100%，有效的改善呼吸器相關肺炎情形，必須繼續(xù)追蹤監(jiān)測各項感染管制措施，以維持成效。n然而執(zhí)行監(jiān)測過程中亦發(fā)現(xiàn)泌尿系導管相關感染率并未下降，故建議須針對此方面執(zhí)行項目，提供病人優(yōu)質醫(yī)療照護服務。n新的主題 ICU導尿管相關感染 浮現(xiàn)36主題選定和描述n具備問題意識n以降低/提高等詞來敘述主題n主題的評選采用SMART標準n選擇合格的改善績效的衡量指標n明確選題的理由372、篩

16、選問題SMART評分nSerious嚴重的（Spscific特定的）nMeasurable可衡量的nAppropriate適合的（Ambitious有雄心nRemediable可實現(xiàn)的（Realistic）nTimeliness有時間節(jié)點的38優(yōu)先解決的原則：Criteria)n頻繁發(fā)生或影響到大多數(shù)顧客（病人）n病人有嚴重后果的風險n以往經(jīng)常引發(fā)問題的環(huán)節(jié)n高成本的環(huán)節(jié)n可以控制或有權控制n改進后的益處大于所花成本n具體針對性強n成功可能大n顯示改進的價值和影響n容易收集數(shù)據(jù)資料39滿足上述標準的剩4個問題n跌倒 Fall downn壓瘡 Decubitusn給藥錯誤 Medication errorn非計劃拔管 Extubation 再次選擇解決順序再次選擇解決順序 Selection Process-SMART40 se