1、一、 研究目的和主要研究內容Ghrelin在99年被證實為生長激素促分泌激素受體（GHSR）的天然配體，隨后的研究進一步證實ghrelin對心血管系統有重要的保護作用。本課題通過檢測不同心衰程度患者血清中ghrelin的水平，與對照組比較是否存在差異，其水平的高低是否與心衰程度存在聯系，以及隨訪心衰患者2年，觀察其與心衰患者的預后及其他心血管事件的關系。二、研究背景和依據（國內外研究現狀、發展趨勢、必要性、新穎性、創新點、研究意義）二、研究背景和依據（國內外研究現狀、發展趨勢、必要性、新穎性、創新點、研究意義）心力衰竭是各種心臟疾患引起的心臟結構，功能異常，損害心室充盈和/或射血功能，導致心排

2、出量降低，靜脈壓增高，并伴有衰竭心臟進行性惡化和心肌細胞過早死亡的分子異常的臨床綜合癥。其病情復雜，預后不良。嚴重者一年內病死率高達50%以上。據歐洲心臟病學會(ESC)統計：歐洲47個國家的10億人口中，心衰患者約占總人口的5%，50歲年齡段心衰的患病率為1%，80歲年齡段已升至10%，在8594歲年齡段則為4.0%，25%的男患者和38%的女患者存活5年，住院治療心衰患者的年均死亡率高達30%50%。在美國，約有500萬心力衰竭患者，每年近50萬人首次診斷為心力衰竭，約有30萬患者因心力衰竭而死亡1。而據阜外心血管病醫院抽樣調查顯示，我國的心衰患病率為0.92。中國部分地區1980、199

3、0、2000年慢性心力衰竭住院病例回顧性調查先后對國內42家醫院1980、 1990、2000年3個全年段住院病歷進行回顧性分析和比較，共10714例心衰患者入選，占住院心血管病患者的16.317.9，其中男性占56.7(男性多于女性，P<0.001);平均年齡為(63.1±16.1)歲(67.8±16.5)歲，> 60歲以上患者超過60，心衰病種主要是冠心病、風濕性心瓣膜病、高血壓病；19802000年冠心病從36.8增至45.6，高血壓從8.0升至12.9，風心病由34.4減至18.6(均為P<0.001)3。我國心衰的死亡率高達40%，5年存活率與惡

4、性腫瘤相仿4。據以上研究顯示，心衰正在成為我國心血管病領域的重要公共衛生問題，且隨著冠心病及高血壓越來越多，心衰患者也在不斷增加。尋求一種簡單可行的方法，來判斷心衰預后，并指導治療是心衰的研究方向之一。現對Ghrelin的研究現狀簡述如下1Ghrelin的一般結構Ghrelin在99年被證實為生長激素促分泌激素受體（growth hormone secretagogue-receptor，GHSR）的天然配體5，是由28個氨基酸組成的小分子多肽，分子量為3300Da，其N端第3位的絲氨基酸上有一個N辛酰基，對于維持ghrelin的活性是必需的，其C末端的脯氨酸精氨酸（PR）結構為其識別部位。G

5、hrelin前體N端的前23個氨基酸殘基具有分泌信號肽特征，從第24位的甘氨酸到第52位的28個氨基酸為Ghrelin序列，人的Ghrelin氨基酸排列順序是GSSFLSPEHQRVQQRKESKKPPAKLQPR，第3位絲氨酸殘基N端辛酰基化，對其生物活性具有重要作用，其中前4個氨基酸片斷(GSSF)是Ghrelin 的最小活性中心6，7。2Ghrelin的受體( GHSR)及分布目前認為GSHR主要有GSHR1a 及1b 兩種亞型8。GHSR1a含366個氨基酸，有7個跨膜域，高結合力低密度，可結合酰化的ghrelin及合成的肽類非肽類GHSs;而GHSR1b僅含289個氨基酸， 5個跨膜

6、域呈高結合力，可結合酰化和未酰化的ghrelin。可能存在第三種即CD36 樣受體， 低結合力、高密度， 只與肽類GHSs結合。GHS的促分泌效應主要是通過與1a型GHSR 結合而發揮的。Ia型的mRNA主要分布于下丘腦弓狀核、腹內側核、漏斗核、海馬區及腺垂體等部位，這些均構成其調節中樞內分泌作用的結構基礎，GHSR除在腦內的中樞組織分布，還在腸、心臟、胰腺、脂肪組織及腎中廣泛表達且存在不同亞型。最引人注目的是在心臟和血管包括冠狀動脈血管中有GHRP選擇性受體。人類和大鼠的心肌細胞自身可合成和分泌Ghrelin，在其心臟和血管中均有GHSR存在9，提示Ghrelin在心肌可能具有旁分泌/自分泌

7、功能，從而發揮相應的心血管效應。3對心血管的作用31 對血壓及心率的影響Makin分別檢測了非妊娠、正常妊娠、合并妊娠高血壓綜合征和產后婦女的血漿Ghrelin水平。結果顯示正常妊娠婦女血漿Ghrelin濃度和血壓呈負相關。合并妊娠高血壓綜合征婦女Ghrelin水平高于正常妊娠婦女。與血壓呈負相關，提示在正常和異常妊娠中Ghrelin對血壓可能有一定作用。Ghrelin是一種不依賴于內皮功能的血管擴張劑，可以對抗內皮素1的血管收縮作用。正常志愿者給予Ghrelin后，可以降低平均動脈壓及系統性血管緊張10。為證明ghrelin 在人體是否有直接的舒血管效應，Okumura等11對8 位健康志愿

8、者動脈給予Ghrelin后對其前臂血流(FBF，forearm blood flow)進行測定，表明其呈劑量依賴性增加FBF，該效應在Makino Y12的實驗中也被證實，同時證明其舒血管效應的發揮可不依賴GH/IGF-1/NO途徑。 Shimizu等13通過皮下注射Ghrelin可改善GH缺陷大鼠的血管內皮功能失調并增加eNOS的表達。因為缺乏GH，則乙酰膽堿誘導的血管舒張作用被損害，同樣也證明其舒血管效應為非GH/IGF/NO途徑所介導。以上研究表明：Ghrelin具有直接的擴血管作用。Ghrelin可刺激GH分泌，提高GH/胰島素樣生長因子1(IGF1)軸的活性，已有研究10證實IGF1

9、通過刺激一氧化氮的合成而具有血管舒張的作用，因此， Ghrelin具有直接和間接的擴血管作用。Nagaya N等對12名心衰病人靜脈給予ghrelin (0.1g/kg/min)后，顯著降低了平均動脈壓(MAP)，且心率無明顯變化，并顯著增加了心指數(CI)和每搏量，且平均肺功脈壓及肺毛細血管楔壓(PCWP)變化不明顯14。動物實驗也顯示Ghrelin能夠引起CHF大鼠平均動脈壓的明顯降低15。32 Ghrelin 對心衰的影響 曾報道在原發性擴張性心肌病中聯合GH治療證明是有效的，后來經隨機、雙盲、空白-對照實驗也證明GH具有治療慢性心衰的作用，據此，ghrelin也有治療原發性擴張性心肌病

10、的潛在作用。Chang的研究顯示外源性補充ghrelin能明顯減輕了敗血癥休克大鼠的心臟功能障礙和心肌損傷16。研究報道，給慢性心衰大鼠皮下注射Ghrelin可明顯改善左心室功能，表現為心輸出量增加， 左心室壓力最大變化量增加， 抑制了心室的肌源性擴張，延緩心源性惡液質的發展17，18，并且接受Ghrelin治療的CHF大鼠可保持適當的體重增加和肌肉/骨骼的比率19。健康志愿者靜脈注射Ghrelin 后，觀察到平均動脈壓顯著降低而心率無明顯變化，而且心臟指數和每搏輸出量指數增加， 而產生有益的血液動力學效應， 減輕心臟后負擔， 對心臟有保護作用。結合這些資料，推測ghrelin可能作用于其外周

11、受體，通過非依賴于生長激素釋放的效應而發揮直接心血管保護作用。Ghrelin具有刺激GH分泌，還能直接舒張血管且逆轉血管內皮素(ET)所致的血管收縮作用，鑒于此提出ghrelin可能是治療慢性心力衰竭的又一新方法。Ghrelin抗心衰作用主要從改善左室功能失調及心衰惡病質來實現，其作用機制包括GH/IGF-1依賴及非依賴途徑，各機制并非互相獨立20。Ghrelin除了直接舒張血管，該效應也可能通過GH/IGF-1途徑實現(因為GH可以促IGF1生成，后者又可促進NO的合成)，其增加心輸出量可能與增強心肌收縮力、降低心臟后負荷有關；也可能通過抑制心肌細胞凋亡改善病變的心肌結構和心功能21，22，

12、23，24；調節能量代謝來改善心衰惡病質25。33 Ghrelin與冠心病Katugampola等報道了冠狀動脈粥樣硬化模型的小鼠ghrelin受體密度較對照組高30%-40%，認為ghrelin對血管性疾病有潛在的治療作用26。分別向小鼠心臟、冠狀細小動脈以及新生心肌細胞灌注ghreiln，表現冠脈灌注壓上升和冠狀動脈收縮。此效應可被L型鈣離子通道阻斷劑和蛋白激酶C (PKC)阻斷，表明ghrelin收縮冠狀動脈的作用依賴于鈣離子和PKC，也提示ghrelin有自身的心臟保護系統27。 Ghrelin具有改善內皮功能、增加內皮NOS的作用；是內皮素的內源拮抗，可顯著抑制內皮素誘導的血管內皮損

13、傷及血管收縮效應28。內皮素過度表達是促進血管鈣化的重要因素之一，應用ghrelin可抑制維生素D3和尼古丁誘導大鼠血管鈣化，同時呈濃度依賴性降低血管平滑肌細胞鈣化，表現明顯下調血漿內皮素濃度及血管組織的內皮素表達。目前，動脈粥樣硬化被認為是一種慢性炎癥反應，與白細胞介素- 6( IL-6) ，C 反應蛋白(CRP) ，腫瘤壞死因子-(TNF-) 等炎癥因子密切相關。Li WG等在體外培養的人臍靜脈內皮細胞中加入ghrelin 1h 后再加入TNF-后24h ，發現ghrelin 能抑制TNF-介導的IL-8 和單核細胞趨化蛋白1 (MCP1) 分泌29，并呈劑量依賴性。另有研究發T淋巴細胞和

14、單核細胞均可表達ghrelin 和GHSR，并且ghrelin 通過與其受體的結合抑制了炎性細胞因子IL-6、TNF-等的表達30。心肌梗死后大鼠給予Ghrelin，可抑制心臟交感神經活性和阻止早期左室重構31。并有報道指出單倍型的Ghrelin的配體和受體基因的上位互動作用影響心肌梗塞和冠狀動脈疾病易感性32。4分泌調節Ghrelin進入血液后在全身血液中循環，正常人血漿中Ghrelin的濃度為100120 pmol/L，空腹時Ghrelin水平與insulin 負相關33，34，與BMI 呈負相關 35 。機體的能量狀態對Ghrelin 的表達也有一定影響，人在正餐前、禁食狀態及神經性厭食

15、癥病人的血漿Ghrelin 濃度都高于正常水平，而正餐后、給予葡萄糖及單純性肥胖病人的血漿Ghrelin 濃度均低于正常水平36 ，37 。生長抑素可抑制Ghrelin 釋放38 ，靜脈注入210g·kg-1·h -1的生長抑制素120 min 后可抑制循環Ghrelin 水平至基礎值55 % ，停止注入生長抑素30 min 后仍可見明顯抑制Ghrelin 作用，原因是分泌Ghrelin 的胃腸泌酸細胞內也廣泛存在生長抑素受體從而抑制了該部位Ghrelin 的釋放。Ghrelin作為天然多肽，其含量及效應尺度的調節包括一系列復雜機制，如ghrelin 基因的轉錄與翻譯;垂體

16、酰基轉移酶對ghrelin分子進行分析的辛酰化修飾;活性ghrelin分子的分泌及轉運等。Ghrelin對心血管系統有明確的保護作用, 并且與心衰有著密切關系。但ghrelin在心衰患者中的水平與心衰的程度的關系以及對心衰患者的預后未見報道。本課題通過檢測不同心衰程度患者血清中ghrelin的水平，與對照組比較是否存在差異，其水平的高低是否與心衰程度存在聯系，以及隨訪心衰患者2年，觀察其與心衰患者的預后及其他心血管事件的關系。國內首次作心衰患者ghrelin水平的研究，探討其在慢性心衰過程中可能扮演的角色。三、 研究方法、技術路線、計劃進度和階段目標實驗方案的設計：實驗對象：本院心內科符合美國

17、心臟學會和心臟病協會2005年慢性心衰診斷標準的心衰病人及門診健康體檢者。并作慢性心衰調查表統計病例資料（材料見附頁）。5070歲，男女各半。實驗分組1)健康對照組（20例）2)心衰組（80例）a. 心衰A期組（20例）b. 心衰B期組（20例）c. 心衰C期組（20例）d. 心衰D期組（20例）空腹812小時，第二日清晨空腹經肘靜脈采靜脈血4ml， 分離血清，根據試劑盒說明，采用酶聯免疫法檢測血漿中的ghrelin的水平。統計學分析：計量資料以均數加減標準差(x±s)表示,采用SPSS13.0統計軟件進行分析,組間比較采用兩組獨立樣本資料的t檢驗,組內比較采用析因設計資料的方差分析

18、以及多個樣本均數的兩兩比較的方差分析。并作ghrelin與內皮素的關聯性分析。檢驗水準=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。參考文獻：1Hunt SA,Baker DM,Chin MN,etal. ACC /AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult J. Circulation,2001,104(24): 29963007.2顧東風，黃廣勇，何江，等。中國心力衰竭流行病學調查及其患病率J.中華心血管病雜志。2003，31(1)，36。 3中華醫學會心血

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