1、淺談終末期腎病患者合并高血壓的臨床用藥選擇朱成(內蒙古自治區杭錦旗人民醫院 內蒙古杭錦旗 017400)【摘要】目的 為終末期腎病患者合并高血壓提供合理用藥參考。方法 簡析 終末期腎病合并高血壓的發牛機制，介紹常用幾類降壓藥物及具體的聯合用藥等。 結果 治療藥物有血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素ii受體拮抗劑、鈣離子 拮抗劑、利尿藥、β受體阻滯劑、交感神經抑制劑及聯合用藥。結論終末 期腎病患者合理選擇和使用降壓藥，可延緩腎臟功能的惡化。【關鍵詞】終末期腎病 高血壓 合理用藥【中圖分類號】r169.3【文獻標識碼】a【文章編號】1672-5085 (2014) 26-0026

2、-02終末期腎臟病指各種慢性腎臟疾病的終末階段，一般認為當腎小球濾過率降至 <15ml/min時即可診斷。也就是當慢性腎臟病到了 5期時就進入了終末期腎臟 病階段。高血壓是終末期腎病常見的并發癥，高血壓既可以加重腎臟疾病，又是 并發心血管疾病的重要危險因素。目前我國己有腎病患者100/百萬人口，腎病 高血壓在繼發性高血壓的病因中排列首位。因此，終末期腎病患者應及時控制血 壓，維持血壓穩定，合理選擇和使用降壓藥物，以減緩腎臟功能的惡化。木文簡 述終末期腎病合并高血壓的發牛機制，降壓藥物的選擇及其血壓控制的靶目標。1.終末期腎病合并高血壓的發牛機制終末期腎病合并高血壓的發牛機制復雜，

3、有腎素血管緊張素醛固酮系統、壓 力感受器、中樞神經系統、腎臟體液調節機制及血管擴張機制等。當腎臟發牛病 變時，常引起腎臟血流灌注的減少，導致腎臟缺血缺氧，此時腎臟可分泌多種升 壓物質，其中最主要的是腎小球旁細胞分泌大量腎素，故在腎性高血壓中起主要 作用的是腎素血管緊張素醛固酮系統。因此，可將腎性高血壓分為容量性高血 壓和腎素依賴型高血壓。容量依賴型和腎素依賴型高血壓縮血管機制，均可激活 共同的最后通路，引起細胞內鈣離子濃度增加，升高血壓。1）容量依賴型高血壓：腎實質損害后，腎臟處理水、鈉的能力減弱。當水、 鈉的攝入量超過機體的排泄能力時，就會出現水鈉滯留。水鈉潴留在血管內使血 容量擴張，即可發

4、生高血壓。同吋水鈉潴留可使血管平滑肌細胞內水、鈉含量增 加，血管壁增厚，彈性下降，血管阻力以及對兒茶酚胺的反應增強，這些亦可使 血壓升咼。2）腎素依賴型高血壓：發病機理為腎動脈狹窄，腎內灌注壓降低和腎實質疾 病，以及分泌腎素的腫瘤細胞，都能使球旁細胞釋放大量腎素，引起血管緊張素 i活性增高，全身小動脈管壁收縮而產生高血壓。腎素及血管緊張素i又能促使 醛固酮分泌增多，導致水、鈉潴留，使血容量進一步增加，從而加重高血壓。2 終末期腎病合并高血壓的用藥選擇2.1血管緊張素轉換酶抑制劑（ac e i ）這類藥物可減少患者尿蛋白應作為首選的降血壓藥物，因其能抑制血管緊張素 轉換酶的活性，降低血管緊張素i

5、i水平，舒張小動脈等，對高腎素和正常腎素型 高血壓均作用明顯，特點是效率高、長期用藥不產生耐藥性，在降壓的同吋能保 證重要器官的血液供應，對心、腦、腎有保護作用。對雙側腎動脈狹窄者、妊娠 及高鉀血癥者禁用。服此類藥可能會引起干咳、血管神經性水腫或高鉀血癥等不 良反應，干咳最常見，發生率130 %o2.2血管緊張素ii受體拮抗劑（are）現已認識到atii在高血壓腎臟損害特別是糖尿病腎病惡化中起重要作用，at ii介導的腎小球小動脈的收縮，導致腎小球毛細血管性高血壓，并通過其他機制 損害腎臟，包括升高腎小球壓力而增加系膜巨分子流入，刺激細胞因子及系膜基 質的擴張，atii還增加蛋白尿。因此，應用

6、ati受體亞型拮抗劑具有明顯的腎臟 保護效應，特別是對糖尿病性腎病的惡化有逆轉作用。這類藥物在肌酹 ≤5mg/dl時使用，它的療效與acei相似，適用于對acei不能耐受的患者。2.3鈣離子拮抗劑（ccb）ccb作為抗高血壓藥，療效肯定，起效溫和，作用持久。在降低血壓的同吋能 減弱和延緩腎小球硬化的進程，使腎血管擴張，延緩急、慢性腎損害，對腎實質 性高血壓有益。其缺點是都可能出現心悸、心動過速等不良反應。新型長效鈣離 子拮抗劑，除具有強大的降壓作用外，還具有多方面的腎臟保護作用，可有效抑 制高血壓患者腎功能損害的進展。2.4利尿藥主要通過促進腎臟排尿功能從而增加尿量減少鈉、水潴留

7、，降低血容量而降壓。 但在腎損害時可引起血容量降低，使腎小球濾過率下降，血尿素氮、肌酹升高, 反而促使腎功能惡化，故應用利尿藥應慎重。長期使用此類藥物可出現水和電解 質紊亂，以低血鉀最為常見，應注意補鉀，應及吋監測電解質及尿酸的變化。2.5β受體阻滯劑該類藥物通過阻斷腎臟β受體，減少腎素分泌，從而抑制腎素血管緊張素 醛固酮系統，使血管張力下降，血壓下降，適用于腎素依賴性高血壓，對心率 較快的年輕人效果較好。對于有慢性心衰或有過心梗的患者，由于可以阻止心室 重構，對改善預后有積極意義。患有哮喘、心動過緩或傳導阻滯、低血壓的患者 禁用，因其會影響糖代謝，抑制膜島

8、素的釋放，減弱交感神經對低血糖的反應, 影響脂代謝，故用藥期間須監測心率、血壓、血糖、血脂。2.6交感神經抑制劑交感神經抑制劑，作用于中樞神經系統，激活延腦中樞a2受體，抑制中樞神 經系統發放交感神經沖動，致使心率減慢，心排出量減少，外周血管阻力降低, 并能抑制腎素的釋放。交感神經抑制劑最常用的有如利血平和可樂定，突出特點 是降低血壓，但不減少腎小球濾過率及腎血流。該藥長期服用可致體位性低血壓、 肝功能損害、口干、嗜睡等副作用。2.7α受體阻滯劑通過阻斷血管平滑肌αl受體和直接舒張血管平滑肌作用，使血管擴張, 外周阻力降低，血壓下降，如哌畔嗪。常見不良反

9、應有胃腸道癥狀，如惡心、腹 痛等，還可引起體位低血壓。2.8聯合用藥聯合用藥有助于同時干預多種高血壓發病的機制，改善降壓效果，增加降壓達 標率，可以防止單藥治療降低血壓吋可能觸發的代償性不良反應，聯合用藥有利 于加強靶器官的保護，還可抵消或減少藥物之間各自的不良反應。合理的配伍有: acei和或arb和氫氯噬嗪可發揮協同作用，但腎功能中、重度不全者不宜用 氫氯卩塞嗪，宜用咲塞米；ccb常與acei和或arb聯合應用，可發揮協同效果， ccb與囉嗪類利尿藥，具有降壓機制相似的藥物(如acei與β受體阻 滯劑)一般不聯用。3 終末期腎病患者降壓治療的靶目標對于無靶器官損害的高血壓患者，應將血壓合理控制在140 mmhg / 90 mmhg 以下；對于合并糖尿病的高血壓患者，其血壓應控制在130 mmhg / 80 mmhg以 下；對于24小時*蛋白尿定量>l g者，血壓應控制在125 mmhg / 75 mmhg 以下。4總之，終末期腎病患者用藥選擇應以主要排泄途徑不經腎臟，降壓的同吋有 腎臟保護作用的藥物，需堅持長期、有效及多種藥物配伍使用及時透析的綜合方 法，以獲得對患者的最大效益，減少藥物的不良反應，改善患者