1、顴骨復(fù)合體骨折解剖復(fù)位與選擇性固定顴面部的形態(tài)與顴骨復(fù)合體的形態(tài)息息相關(guān)，顴骨復(fù)合體位置的改變可對咬合及下頜運動產(chǎn)生影響。臨床上所謂顴骨復(fù)合體骨折 (zygomatic complex fracture，ZCF) 是指以顴骨及以其為中心的鄰近骨區(qū)域所發(fā)生的骨折，也稱為顴 - 眶復(fù)合體骨折(orbitozygomatic complex fracture，OZCF)、顴 - 上頜復(fù)合體骨折(zygomaticomaxillary complex，ZMCF)。ZCF 的治療涉及到形態(tài)與功能，所以其治療尤為重要，治療方式的選擇取決于患者的臨床表征、癥狀以及功能狀況。ZCF 后如僅有輕度移位、畸形不明

2、顯、無張口受限及復(fù)視等功能障礙者，可行保守觀察；有明顯移位、粉碎性或陳舊性骨折，而且伴有面部畸形及張口受限、復(fù)視、眶下神經(jīng)麻木等功能障礙者，應(yīng)選擇手術(shù)治療；雖無功能障礙而有顯著畸形者也可考慮手術(shù)治療。ZCF 的手術(shù)治療中，解剖復(fù)位與選擇性固定是其核心內(nèi)容。一、ZCF 的解剖復(fù)位（一）ZCF 復(fù)位的手術(shù)徑路及方法1選擇手術(shù)徑路的原則：能較好地顯露骨折斷端、便于施行有效的復(fù)位和同定，切口盡可能隱蔽，盡量減少繼發(fā)性損傷的可能性。因此，應(yīng)根據(jù)患者面部畸形、功能障礙的程度及骨折的不同類型，選擇不同的手術(shù)人路及復(fù)位技術(shù)。2臨床常用的復(fù)位方法：頭皮冠狀切口徑路、顳部 Gillies 切口徑路、上頜前庭溝切口

3、徑路、下頜升支前緣切口徑路、眉弓切口徑路及經(jīng)皮徑路復(fù)位等。頭皮冠狀切口能廣泛暴露眶緣、眶壁、顴骨體、顴弓、額骨、鼻骨以及上頜骨前壁，能對 ZCF 進(jìn)行顴額縫、顴顳縫、各骨折塊斷端的直接復(fù)位與固定；尤其是對于這些部位的粉碎性骨折及錯位愈合畸形，術(shù)者能夠在直視下進(jìn)行準(zhǔn)確的解剖復(fù)位和可靠固定，在臨床上應(yīng)用較多。對冠狀切口難以達(dá)到的顴牙槽嵴處骨折，輔以口內(nèi)前庭溝切口，向上暴露顴牙槽嵴、上頜骨前壁的眶下孔平面及梨狀孔緣。顳部 Gillies 切口徑路復(fù)位、下頜升支前緣切口徑路復(fù)位、經(jīng)皮徑路復(fù)位等創(chuàng)傷較小，適用于簡單的 ZCF 復(fù)位。臨床上，對于復(fù)雜的 ZCF 多采用聯(lián)合幾種手術(shù)人路對顴骨復(fù)合體進(jìn)行多點顯

4、露，以確保骨折的解剖復(fù)位。（二）ZCF 復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)ZCF 手術(shù)中最重要的步驟就是術(shù)中判斷骨折是否得到正確的復(fù)位。顴骨的突度與面中份的寬度存在關(guān)聯(lián)性，如果顴骨體向側(cè)方旋轉(zhuǎn)，則顴骨高點向后方移動，因此 ZCF 的復(fù)位必須保證顴骨突點正確地向前方突出。如果發(fā)現(xiàn)顴骨扁平，則說明顴骨并沒有被正確地抬升復(fù)位。手術(shù)野暴露不充分時，必須觸診判斷眶緣是否復(fù)位。眶緣連續(xù)而光滑并不足以說明 ZCF 復(fù)位正確，臨床常錯誤認(rèn)為眶下緣和眶側(cè)緣的解剖位置恢復(fù)后顴骨復(fù)合體即恢復(fù)了正常的解剖位置，術(shù)中僅恢復(fù)眶下緣和眶側(cè)緣的解剖位置壁并不能保證整個顴骨復(fù)合體的解剖復(fù)位，顴骨體仍有可能發(fā)生近中向的旋轉(zhuǎn)。與顴骨體相連接的額蝶突、上頜

5、突、顳突和眶突四個解剖標(biāo)志中，至少有 3 處恢復(fù)其正常的解剖位置后才能保證 ZCF 得到了正確的復(fù)位，儀有 2 個突起恢復(fù)其解剖位置是不夠的。顴上頜支柱是判斷 ZCF 是否復(fù)位的有價值的參照標(biāo)志之一，通過口內(nèi)前庭溝切口顯露顴上頜支柱的過程中，可以很好地暴露眶下緣。盡管顴額縫區(qū)是顴骨最堅強(qiáng)的支柱，但是顴額縫也是整個顴骨復(fù)合體中最不可靠的復(fù)位參考標(biāo)志。ZCF 三維復(fù)位的關(guān)鍵在于處理好五個區(qū)域，即顴顳支柱區(qū)、眶外側(cè)壁內(nèi)側(cè)面蝶骨大翼區(qū)、眶底區(qū)、顴上頜支柱區(qū)、顴額縫區(qū)，其中，蝶骨大翼內(nèi)側(cè)面的處理尤為重要，是準(zhǔn)確復(fù)位的可靠參照標(biāo)志，越來越受到臨床的重視。當(dāng)眶下緣及顴額區(qū)復(fù)位后，顴蝶區(qū)仍可能錯位，此時顴骨可

6、能前突或突出不足；只有當(dāng)顴蝶縫對齊后，正確的顴骨體的位置才能被建立。當(dāng)上頜竇前外側(cè)壁骨折時，顴上頜支柱對位困難，顴額縫及眶下緣對位不足以恢復(fù)顴骨的正常位置，而顴蝶區(qū)對位為顴骨體的三維復(fù)位提供了可靠的依據(jù)。此外，由于解剖位置較深和受眶內(nèi)容物的保護(hù)，顴蝶區(qū)不易發(fā)生粉碎性骨折，骨折線一般較清晰，易于對位。與此同時，ZCF 解剖復(fù)位的另一重要因素是顴弓形態(tài)的恢復(fù)，恢復(fù)顴弓前后向距離及外側(cè)突度是糾正顴突點位置、重建面部高度和面容突度的關(guān)鍵。臨床病例術(shù)后仍存在面中部一定程度的塌陷及面部橫徑過寬，多與不重視顴弓形態(tài)的恢復(fù)、面中部受到破壞的骨架未精確重建有關(guān)。（三）ZCF 復(fù)位的順序有學(xué)者認(rèn)為以顴蝶縫復(fù)位作為

7、顴骨復(fù)位的參照，應(yīng)按照顴額縫、蝶顴縫、眶下緣、顴上頜縫的順序復(fù)位；也有學(xué)者強(qiáng)調(diào)顴弓在面中部復(fù)雜性骨折治療中的重要性，認(rèn)為顴弓準(zhǔn)確復(fù)位不僅恢復(fù)了面中部眶架的完整性，也為確立面中部正常寬度和突度提供了重要的解剖依據(jù)，因此顴弓應(yīng)首先被固定。當(dāng) ZCF 合并有顴弓根部骨折，如果忽視顴弓根部骨折，即使整個 ZCF 都行堅強(qiáng)內(nèi)固定，顴骨體在強(qiáng)大的肌張力作用下仍然不可避免地后移，難以保持顴骨體的正常解剖位置，因此首先應(yīng)使顴弓根部復(fù)位。顴弓根部首先復(fù)位，一是在前后方向恢復(fù)了顴弓根與顳骨基部的解剖關(guān)系；二是在水平方向恢復(fù)了顴弓的弧度，使顴骨的復(fù)位有了較明確的參照；實際上以上兩種觀點并不沖突。在顴骨復(fù)合體復(fù)位手術(shù)

8、中，首先應(yīng)當(dāng)選擇解剖位置相對穩(wěn)定的部位開始，遵循“由固定端向活動端”的順序。顴額縫、蝶顴縫、顴弓根部與顱骨相連，是解剖位置比較穩(wěn)定的部位，首先應(yīng)當(dāng)對這些部位的骨折復(fù)位，以獲得可靠度較高的復(fù)位。（四）計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)在 ZCF 復(fù)位中的應(yīng)用顴骨與周圍骨骼解剖關(guān)系給顴骨骨折的復(fù)位造成了困難。復(fù)雜的 ZCF 的手術(shù)治療不僅要做顴骨、顴弓的復(fù)位，而且要重建顴骨體的外形與輪廓，尤其是外形高點和突度。復(fù)雜的 ZCF 在復(fù)位過程中沒有可靠的復(fù)位參照；相鄰器官如眼、鼻等往往制約了復(fù)位，手術(shù)中還有可能因為患側(cè)軟組織的腫脹而影響與對側(cè)顴骨體外形輪廓的對比。因此，手術(shù)治療的難度較大，效果不理想。近年來，以計算

9、機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)為代表的計算機(jī)輔助外科技術(shù)在 ZCF 手術(shù)治療中應(yīng)用日益廣泛。計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)以術(shù)前影像數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，應(yīng)用圖形處理軟件，鏡像翻轉(zhuǎn)復(fù)制健側(cè)顴骨、顴弓和眶骨的位置，術(shù)中根據(jù)術(shù)前計劃，在實時導(dǎo)航下引導(dǎo) ZCF 的復(fù)位 (圖 1-3)。計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)可顯著提高 ZCF 復(fù)位的精確性及準(zhǔn)確性。雖然計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)術(shù)前計劃模擬的手術(shù)效果與臨床實際操作可能有一定差距；但是計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)所進(jìn)行的手術(shù)設(shè)計，在虛擬手術(shù)與實際臨床操作間起到了橋梁作用。相信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，計算機(jī)導(dǎo)航系統(tǒng)輔助手術(shù)在復(fù)雜的 ZCF 治療領(lǐng)域中的應(yīng)用前景將更加廣闊。二、ZCF 的選擇性固定ZCF 手術(shù)另一個

10、關(guān)鍵步驟就是在正確復(fù)位后決定是否需要固定以及如何固定。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為咬肌的牽拉是 ZCF 復(fù)位后再移位的重要原因，因為咬肌向下方的牽拉有可能使顴骨體在骨折愈合前發(fā)生旋轉(zhuǎn)移位，所以 ZCF 的單純復(fù)位并不能使顴骨復(fù)合體獲得足夠的穩(wěn)定性。但尚無直接證據(jù)可以證明嚼肌的牽拉力是 ZCF 復(fù)位后發(fā)生再移位的主要原因。有學(xué)者指出 ZCF 復(fù)位后穩(wěn)定性的關(guān)鍵在于骨折斷端的狀況，如果不是粉碎性骨折，即便沒有固定裝置亦可保持一定的穩(wěn)定；粉碎性骨折將增加其復(fù)位后的不穩(wěn)定性，則需要采用有效的固定方式。（一）ZCF 固定的選擇顴骨骨折復(fù)位后，如需保持一定的復(fù)位力量使顴骨體保持在正確的解剖位置以維持其穩(wěn)定性，則需要進(jìn)行固

11、定；復(fù)位后骨折斷端能保持正確的復(fù)位關(guān)系并維持穩(wěn)定，而且在顴骨或顴弓上施加較小力量時，骨折塊不發(fā)生移位，則可以不固定。一般移位程度小的骨折在復(fù)位后不進(jìn)行固定亦可獲得較好的穩(wěn)定性；在手術(shù)中如質(zhì)疑復(fù)位的穩(wěn)定性，則最好固定。絕大多數(shù)的顴骨骨折復(fù)位后需要固定，原因有兩點：上頜骨顴突和顴弓前份為咬肌附麗處，對顴骨體有向下、后的牽拉作用而使骨折發(fā)生再移位；顴突突出于面中份，術(shù)后易受外力發(fā)生再移位。（二）ZCF 固定部位的選擇ZCF 手術(shù)固定中的另一關(guān)鍵問題就是選擇何種方式的固定以防術(shù)后移位。關(guān)于選擇 ZCF 固定部位的觀點不盡相同。但可以肯定的是 ZCF 的固定部位選擇與骨折的類型有關(guān)。選擇固定部位的主要依

12、據(jù)是骨折的嚴(yán)重程度和移位情況。由于 ZCF 的類型各異，因此各種 ZCF 的固定具有其特點。典型的顴弓“M”形骨折復(fù)位后一般無需固定；對于僅僅下端內(nèi)陷或外翹移位的骨折，復(fù)位后只做顴牙槽嵴固定即可；骨折內(nèi)陷并有下垂，還需要固定顴額縫；當(dāng)骨折移位發(fā)生旋轉(zhuǎn)時，一般要顴牙槽嵴、顴額縫和眶下緣三點固定；伴發(fā)顴弓骨折移位者，還必須增加第四點顴弓固定。顴骨骨折復(fù)位后穩(wěn)定性還與其各個連接端的粉碎程度有關(guān)，各連接端粉碎性骨折需要增加固定點以增強(qiáng)其穩(wěn)定性。總之，應(yīng)強(qiáng)調(diào)顴額縫、顴顳縫以及眶下緣或口內(nèi)顴牙槽嵴處三點固定的治療方法，這樣才能夠防止顴骨固定以后的軸向旋轉(zhuǎn)所導(dǎo)致的固定失敗或骨斷端再錯位。必須強(qiáng)調(diào)，治療 ZC

13、F 時在保證復(fù)位穩(wěn)定的前提下，應(yīng)盡量減少不必要的固定。因為“過度固定”對提高臨床效果無助，相反會加大手術(shù)創(chuàng)傷，增加術(shù)后軟組織畸形的發(fā)生率。（三）ZCF 固定中接骨板的選擇ZCF 固定后的穩(wěn)定性在一定程度上取決于接骨板和固定點的選擇。ZCF 堅強(qiáng)內(nèi)固定的原則如下。1水平支柱：用微型板固定，目的是抗拉。2垂直支柱：可以采用小型板固定，目的要抗拉和抗扭。3顴牙槽嵴：由于顴牙槽嵴是上頜骨主承力軌跡，受力較大，因此固定這個部位可恢復(fù)顴上頜骨承力結(jié)構(gòu)，并支撐顴骨，防止下沉、內(nèi)陷、外翹。4顴額縫：這是顴上頜骨次承力軌跡，又是骨折旋轉(zhuǎn)移位的軸點，可用小型鈦板周定，但此處放置小型板可能造成皮下可觸知的隆突，所以

14、一般此處應(yīng)用微型鈦板，但前提是保證固定的穩(wěn)定性。5眶下緣：這是顴上頜骨的水平力柱，受力小，解剖復(fù)位后比較穩(wěn)定，可以不同定，但當(dāng)旋轉(zhuǎn)時，則必須固定，可以用微型鈦板。6眼眶周圍：盡量使用較薄的接骨板，防止局部產(chǎn)生突出感。7顴弓：這是面?zhèn)人搅χ话阌梦⑿外伆骞潭纯桑?dāng)發(fā)生多段骨折或預(yù)計眶下緣不固定時，可用小型板固定，以克服肌肉拉力和骨形態(tài)本身的變應(yīng)力；顴弓后部的矢狀骨折可以用拉力螺釘固定，但是螺釘要遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，固定在顳下窩后上方。關(guān)于 ZCF 固定中小型板的應(yīng)用，臨床存在一定的爭議。小型板的不利之處較多，如處理不穩(wěn)定性或粉碎性顴骨骨折時，顴上頜支柱區(qū)小型板固定可能導(dǎo)致前突；小型接骨板用于顴弓可能導(dǎo)致顴弓向外側(cè)移位；眶下緣的接骨板還會引起慢性炎癥、瞼水腫、外翻等。因此，對小型板應(yīng)慎重選擇性應(yīng)用。在選擇接骨板的類型時，應(yīng)當(dāng)考慮到重要解剖結(jié)構(gòu)如牙根、眶下神經(jīng)等的位置。如通過顴上頜支柱的骨折位置較低，可以選擇“L”、“T”或“Y”形接骨板，以使低處的兩個螺釘位于牙槽突根尖水平以上水平排列，既避免損傷牙根，又起到了穩(wěn)定同位的作用。此外，伴有骨缺損的骨折應(yīng)當(dāng)選擇長的接骨板跨越過骨缺損區(qū)，以利于骨折的愈合。目前，臨床上 ZCF 除了采用鈦板固定外，還可選擇可吸收板。鈦板固定操作相對簡單，且強(qiáng)度可靠；但是也有一些不足之處，包括應(yīng)力